喉罩使用以及经鼻插管

喉罩的使用Laryngeal Mask Airway,传统气道的局限性,如何将解剖气道和人工气道相连接？ 面罩 太短 难以控制气道 气管插管 太深 易损伤和刺激,LMA的历史,1981年出现 Dr. Archie Brain1983年首用于临床1988年英国量产1991年美国FDA批准临床使用丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用,结 构,型号的选择,适应证,非预见性的困难插管气管插管失败 Brain：困难插管患者置管可能更容易头颈部活动受限,LMA的优点,携带方便 相对便宜使用简单 可被非专业人士使用刺激及损伤小（与口咽通气道相似）误插管发生率低避免特殊工作者的声带损伤可用于紧急气道的处理,LMA的局限性,需张口至少3cm不能完全避免返流误吸（最严重）Paw(气道压) 20cmH2O可致胃扩张气道部分梗阻发生率较高较少发生会厌水肿和气道完全梗阻长时间使用致暂时性构音障碍,LMA的禁忌证,张口度 1.5cm咽部病变，如血管瘤、组织损伤喉部或以下气道梗阻肺顺应性下降或气道阻力增高误吸的高危患者操作者缺乏足够的经验,正确的位置,套囊前端紧贴食管上段扩约 肌前壁套囊两侧位于梨状窝内套囊后上部紧贴舌根，并抵 向前方会厌位于勺状凹陷内 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果,使用前检查,漏气检查轻度过度充气检查弯曲度检查 弯曲180O是否能恢复原状,诱导与置管方法,所需麻醉深度与口咽通气道相似 丙泊酚 2.5mg / kg多数不需使用肌松剂体位：深吸气位方法：盲插法和喉镜明视法,食指盲插法,将喉罩顶向硬颚方向注意腕部的弯曲,将喉罩向下滑入同时伸展食指,食指向另一只手方向用力形成对抗压力,向咽下部推送直至遇到阻力,固定导管外端同时移出食指,套囊注气（ 60 cmH2O）可见导管自动向外退出约1.5cm,胶带固定导管,拇指盲插法,将喉罩顶住硬颚,当拇指顶到硬颚后向上用力，使头部伸展,向面部舒展手指使拇指向下滑入,用图示方法完成置管,位置正确闭合声门和食管上段扩约肌,位置过高 可漏气及返流向下推送纠正,套囊进入喉腔可致气道梗阻,喉罩在下咽部向后反折,拔管的时机,拔管前口腔内充分吸引通气良好，有保护反射出现 多数建议无需将套囊完全放气有作者报道患者的耐受性良好 可睁眼拔管或自主拔管,预防误吸的方法,使用前常规检查套囊润滑剂避免触及套囊的前缘在足够的麻醉深度下置管在患者清醒前不要将套囊放气,误吸的处理,不要拔出喉罩头部放低，经喉罩内尽量吸引环状软骨压迫可能会使喉罩的放置 更加困难。不推荐使用,特殊类型的喉罩,经典喉罩临床常规使用,弹性喉罩,胃管喉罩可放置胃管,特制喉罩,LMA FastrachTM,插管喉罩,喉罩使用的适应症,存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人是喉罩使用的禁忌症,下列特殊情况可使用LMA,1合并有心血管疾病的病人：LMA可用于有冠心病病人需要在全麻下行短小的体表和四肢手术。LMA的插入对心血管的影响比在直接喉镜下行气管内插管要小。,2神经外科手术病人：在颅内动脉瘤夹闭手术病人和颅内压升高的病人，手术操作结束后，在较深麻醉下拔出ETT，插入LMA，这样可减少全麻病人在拔管时出现的高血压和咳嗽，避免颅内压升高。,3头颈外科和眼科手术：LMA通气道可弯曲，可减少对手术野的影响。对眼内压升高的病人行眼内手术，麻醉诱导后在直接喉镜下行气管内插管操作和术后拔出ETT将明显增加IOP，而LMA的插入和拔出对IOP的影响较小。,4呼吸内科和胸外科：在表面麻醉加镇静或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用静脉麻醉或吸入麻醉维持，进行下列操作：（1）通过喉罩行纤维喉镜和纤维支气管镜检查；（4）在ICU，可通过喉罩放入纤维支气管镜，在纤维支气管镜指导下行经皮气管造口术。,经鼻腔插管,经鼻插管的通道,经鼻插管适应症,比如颜面骨折、口底肿物等张开受限，乃至不能张口的患者； 口腔、ENT手术与插管公用一个通道或颌面手术妨碍其矫正的；病人要长期留管的。颈椎骨折、颈部瘢痕等困难气管插管；,经鼻腔插管操作流程,经鼻腔插管操作流程,注意事项,1.喷入口腔的麻药要嘱咐病人含一会儿，要不然他会马上咽下去。2.鼻腔填塞的棉片一定要记住数量，填多少取出多少，以免落在鼻腔中，本人多使用棉签。3.导管过后鼻孔前病人头稍后仰，一旦过了后鼻孔撤了管芯后，头应该稍前屈，有利于导管对准声门。还有楼上说的套囊充气法也有利于导管的正确位置。4.环甲膜穿刺前要告知病人先憋一口气，迅速注药迅速撤针，通常病人会忍不住要咳嗽。5.表麻一定要充分，这样对病人的刺激才小。用纤维喉镜时尤其重要，否则根本无法操作。,根据实践经验，经左鼻孔插管者，头部宜偏右斜；经右鼻孔插管者偏左斜。若多次进入食道，可把导管气囊打气，使导管前端抬起以更接近声门，也可提高成功率。,盲探插管受阻时的纠正方法, 误人梨状窝：如盲探插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑人一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管2 到3 cm,向反方向旋转45 至90度角，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。,误入会厌谷：如同时出现室息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌被盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨上方隆起肿包，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管, 导管误人食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误人食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插人气管，切忌用暴力探插。, 导管误人咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误人咽后间隙。应将导管逐