急性心肌梗死抢救

急性心肌梗死抢救流程,内科 郑建良,怀疑缺血性胸痛,第一步：紧急评估（ABBCS）（所有急诊者均应评估）A:有无气管阻塞B:有无呼吸、呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚,做相应处理,清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰，气管切开或插管心肺复苏（CPR）,第二步:（无上述情况或经上述处理解除危及生命的情况后）停止活动，绝对卧床大量流吸氧，SPO2 95%以上硝酸甘油0.5mg设下含服，可予5-20ug/min静滴建立大静脉通路、心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2监护迅速完成十二导联心电图怀疑右室心梗，加做右胸导联（V3RV6R）怀疑后壁心梗，加做后壁导联（V79）询问病史，体格检查检查心肌标志物、血凝、电解质,CTnI 3-4h升高，1124h达高峰，710天恢复正常CTnT 3-4h升高，2448h达高峰，1014天恢复正常CK-MB 4h内升高，1624h达高峰，34天恢复正常MYO 1-2h升高症状出现6小时内测定阴性的，6小时后应复查症状出现7小时后应同时检测CTn和MYO,如均为阴性，可排除心肌梗死,第三步：评估心电图（有三种情况）,第一种情况,ST段抬高，(弓背向上型)，相邻两个胸前导联抬高大于0.2mV肢体导联抬高大于0.1mV新出现的LBBB（左束支阻滞）或出现异常Q波,T波倒置。确定ST段抬高心肌梗死（STEMI）,胸痛发作大于12小时应再灌注治疗溶栓治疗（入院后30分钟内完成）介入治疗（急诊PCI）(入院至球囊扩张时间小于90分钟)黄金时间窗是胸痛60分钟内,下列情况首选溶栓治疗,发病3小时内，且不能及时行介入治疗不具备24小时急诊PCI治疗条件，无法迅速转运的就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60分钟再梗死患者不能立即PCI（发病后60分钟内）,溶栓适应症,I类1、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，且至少相邻2个胸前导联ST段抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的STEMI患者2、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，且有新发生或被认为是新发生的完全性LBBB的STEMI患者 IIa类1、无溶栓禁忌症，症状出现小于12小时，并且十二导联心电图支持前壁STEMI患者2、无溶栓禁忌症，症状出现小于1224小时，但持续有缺血症状，并且至少相邻2个胸前导联ST段抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的STEMI患者 III类(非适应症)1、STEMI患者症状发生大于24小时，目前症状已经缓解，不应采取溶栓治疗2、STEMI患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗,溶栓禁忌症,绝对禁忌症1、既往任何时间的出血性卒中2、6个月内发生过缺血性卒中（不包括3小时内缺血性卒中）3、脑血管结构异常（动静脉畸形等）4、中枢神经系统损伤或肿瘤5、最近发生的严重创伤/外科手术/头部创伤（三个月内）6、最近1个月的胃肠道出血7、已知的出血障碍8、可疑主动脉夹层9、痴呆,相对禁忌症1、6个月内一过性脑缺血发作2、口服抗凝药物3、妊娠或产后一周内4、血管穿刺部位无法止血5、创伤（3周内）或者持续大于20秒心肺复苏6、慢性、严重没有得到良好控制的高血压或者顽固性高血压（收缩压大于180mmhg，舒张压大于120mmHg）7、严重的肝脏疾病8、感染性心内膜炎9、活动性消化性溃疡10、链激酶、阿替普酶：曾有用药史（大于5天前），或对这些药物既往有过敏史,辅助治疗,阿司匹林300mg嚼服，此后75-160mg/d长期服用氯吡格雷300mg口服，此后75mg/d长期服用低分子肝素，皮下注射2次/日，连续5-7天或普通肝素（肾功能不全患者，APTT50-70秒）受体阻滞剂ACEI他汀类,第二种情况,临床新出现或恶化的心肌缺血症状（心绞痛，急性左心衰）胸痛时心电图ST段偏移伴或不伴T波倒置,无或仅有轻度心肌酶升高（不超2倍正常值）确诊不稳定型心绞痛（UA）,临床危险度分层低危，中危 非介入治疗中危，高危 介入治疗