不稳定心绞痛的治疗进展

不稳定心绞痛研究及治疗进展,南京医科大学附一院心脏科朱铁兵,急性冠状动脉综合征的新分型,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)变异性心绞痛？2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-cTn 不稳定性心绞痛(UA),不稳定心绞痛(Unstable Angina,UA)是介于稳定心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合症。病理学上为斑块由稳定向不稳定转化。一 病理 1 斑块破裂，血栓形成为重要的机理。 2 血管痉挛。 3因脂质浸润或内皮下出血使管腔进一步狭窄。 造影所见 纤维帽 脂质核心 平滑肌细胞 炎症细胞 胶原稳定斑块： 同心 厚 小或无 多 少 70%不稳定斑块： 偏心 薄 大 少 多 40%,斑块破裂 被动性：物理学的作用，使斑块纤维帽最薄破裂。有三个决定因素：1脂质核成分，大小及位置。2 侧压或纤维帽对侧压的耐受程度。3 血流对斑块的冲击程度。 主动性：与斑块局部的炎症有关。主要是巨噬细胞浸润分泌蛋白水解酶，基质金属蛋白酶，裂解纤维帽，使之易破裂。,血栓形成危险因素 局部因素： 斑块破裂程度（糜烂，溃疡） 全身因素：胆固醇 狭窄程度（几何学变化） 儿茶酚胺（吸烟，紧张，可卡因） 残存酶降物（再发） 血小板活性，及凝血增强 血管收缩 感染（衣原体，巨细胞病毒等）血栓形成的方式 组织因子依赖性血栓形成 根据最新研究，利用重组组织因子通路抑制子基因转移可抑制血管组织因子活性，使斑块内急性血栓发生率明显减少。 高凝血依赖性血栓形成 此时血栓的形成与全身因素被激活有关性血栓形成 儿茶酚胺（吸烟，紧张，可卡因），高胆固醇，感染等均可触发高凝状态。约三分之一不稳定心绞痛患者，尤其猝死患者，并无斑块破裂，但有明显血管狭窄且其斑块表面有溃烂，。,Role of thrombin in haemostasis,Coagulation systemCleave fibrinogen to form fibrin monomerActivate factor XIII(leading to cross-linked fibrin formation)Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop),Role of thrombin in haemostasis,PlateletDirect activation leading to expression of surface GPb/a receptorInduce platelet aggregationStimulate release of thromboxane A2 and ADP,Role of thrombin in haemostasis,Vascular wallInduce leukocyte chemotaxixSmooth muscle cell mitogenesisRelease of growth factors, cytokines and vasoactive agents, especially PDGF、b-FGF and c-fos,二 临床分型：（Brauwald),原发性不稳定心绞痛 临床表现：初发心绞痛；恶化心绞痛；静息心绞痛）临床背景：心肌梗塞后心绞痛；冠脉成形术后心绞痛；变异性心绞痛.继发性不稳定心绞痛不稳定心绞痛的临床表现可分为三型，每一型又可分为三个亚型 有加重心肌缺血的 无加重心肌缺血的 急性心肌梗死后两周 心外因素（继发性 心外因素（原发性 内发生（心梗后不稳定 不稳定心绞痛） 不稳定心绞痛） 心绞痛)A初发严重心绞痛 A1 A2 A3或恶化型，无静息痛 B过去一月内发生静息 B1 B2 B3痛，但48小时无 C48小时的静息痛 C1 C2 C3（急性静息痛）,继发性不稳定心绞痛的诱发因素,1 增加心肌耗氧量的冠脉外因子 (1)心率加快 如贫血,发热,SVT,甲亢 （2）心肌收缩力加强 （3）后负荷加重 如主狭，HCM,难以控制的高血压。 （4）前负荷加重 如ARF或CRF的少尿。 （5）氧释放障碍 如 红细胞增多症2 增加心肌耗氧量的冠脉内因子 （1）可卡因或安非他命中毒 （2）血栓性疾病 如血小板增多症，镰形红细胞贫血。 （3）冠脉炎症 如PNA,PM,多发性大动脉炎 （4）冠脉损伤 如放射性损伤,诊断 不稳定心绞痛的诊断主要依据临床病史，体检，心电图记录及心肌酶谱测定,不稳定心绞痛诊断应包括两个方面：初步确定诊断 危险度分层 临床病史 着重询问心绞痛部位，性质，持续时间，次数及与劳力的关系。应注意与引起胸痛的其他疾病进行鉴别。 心电图 ST段上抬(4%) 小于30分钟冠脉 痉挛或暂时血栓阻塞 大于30分钟 急性心肌梗塞 ST段下移（30-70%）发作时间短暂 心内膜下缺血 大于30分钟 心内膜下心梗 T波高耸或矛盾性正常化 透壁性缺血 TnI TnT 反映微小心肌损伤，与近期及远期心脏危险事件有关。 TnT 将不稳定心绞痛分为高危与低危。TnT升高多为血栓性心肌损伤，因此，抗血栓和抗血小板聚集治疗可能有效。,危险分层:高危和低危两类,高危 低危临床表现 胸痛超过20分钟 初发疼 痛 复发性疼痛 劳力疼痛 夜间疼痛 血流动力不稳定包括发作时： 两肺有罗音或血压下降 出现严重的室性心律紊乱临床背景 糖尿病或两种以上危险因子 CAD可能性小 心肌梗死史，CABG史 心电图 ST1mm,深倒置T 正常或轻微改变临床进展 治疗后持续不稳定 未再发作疼痛血液标记物 CK TnT或TnI炎性指标 正常运动负荷 低运动量时运动试验阳性 运动试验阴性或高 运动量时才阳性左室EF 50%,ST段不抬高的急性冠脉综合征抗栓疗法的目的,防止或者减少闭塞性血栓的形成，防止发生心肌梗死或猝死。抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止血管狭窄进一步发展，和由此导致的心肌缺血加重。使斑块破裂处病变钝化、稳定，并在机体自身内源性纤溶系统的作用下，溶解已形成的血栓。,血栓防治,抗血小板聚集治疗 第一代阿司匹林(Aspirin) 作用特点：抑制血小板TXA2合成，为一种相对弱的血小板拮抗剂虽然价廉，但物超所值。阿司匹林作用迅速，代谢清除较快，但听用后需5-6天才能是患者50%的血小板恢复正常二级预防研究中，减少心肌梗塞或死亡危险50%；减少血管性死亡心肌梗死及脑卒中联合减少27%。 一级预防研究中证实，仅对高危病人，如糖尿病等有一定效果。大剂量与小剂量之间抗栓效果无差异，目前小剂量推荐用75-325mg.阿司匹林抵抗的解释：1 不足抑制所有的血小板激活；2个体差异；3 特殊个体存在抵抗,第二代抵克力得(Ticlopid)。氯吡格雷（Clopidogrel），商品名波力维。抵克力得有血液学和皮肤学的副作用。目前基本少用。1 抑制血小板表面的ADP受体。作用强而持久，通常停药7-10天血小板功能恢复。2 当阿司匹林发生过敏时，可用波力维替代。3 不稳定心绞痛患者，联合用阿司匹林与波力维已成为标准治疗。4 PCI-CURE及CREDO研究中，证实急性冠脉综合症患者支架术后长期（12月）联合用阿司匹林与波力维，可使MI与心血管终点事件相对危险减少31%，而不增加出血的发生率。,第三代血小板糖蛋白GP2b/3a受体拮抗剂。该受体为血小板聚集的最后共同通道。阻断GP2b/3a受体可消除任何激活剂引起的血小板聚集。 1 大量研究已证实其安全性与有效性。 2 推荐适合高危病人的介入治疗：如急性心肌梗死接介入过程中 有巨大血栓，无复流或血流缓慢及使用多个支架。溶栓联合 GP2b/3a受体拮抗剂增加再通率。 3 对不做介入治疗的病人或不溶栓的病人，不主张应用，因为 该剂价格昂贵，与阿司匹林和肝素相比较，其效价比尚不清楚。 4 大规模临床试验表明，静脉制剂有效，而口服制剂无效。,治疗 目的有三 预防心肌梗塞的发生（控制症状，稳定斑块）； 预防复发性缺血； 冠心病二级预防。,预防心肌梗塞的发生 收入监护病房：全面的病史询问，体格检查（注意寻找激发因素），吸氧，心电及血压监护（必要时描计心电图），开放静脉，查TnT及TnI。 立即内科药物强化治疗： 抗血栓治疗 抗血小板聚集治疗 第一代阿司匹林(Aspirin) 虽然价廉，但物超所值。减少心肌梗塞或死亡危险50%。如无禁忌症，首剂300mg,以后75mgQD长期。 第二代抵克力得(Ticlopid) 抑制血小板表面的ADP受体。仅用于阿司匹林禁忌的患者。已有临床实验表明阿司匹林与抵克力得联合应用治疗阿司匹林不稳定心绞痛并无益处副作用反而增加。目前主要用于支架术后。抵克力得有血液学和皮肤学的副作用。有时相当严重。将来可能被氯吡格雷（Clopidogrel） 第三代血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。该受体为血小板聚集的最后共同通道。适合高危病人的介入治疗。该剂价格昂贵，与阿司匹林和肝素相比较，其效价比尚不清楚。大规模临床试验表明，静脉制剂有效，而口服制剂无效。,抗凝治疗 普通肝素 通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用，因此，它是间接抗凝剂。作用迅速，但个体差异较大，因此多用APTT来检测肝素的作用，通常将APTT延长至60-90s作为治疗窗口。 低分子肝素 是由小分子的复合物组成，可皮下注射给药，其药效易控制，不需检测APTT，故可院外给药。由于以上原因，低分子肝素已成为不稳定心绞痛治疗的首选药物。推荐按公斤体重给药。10-15u/Kg/h。 水蛭素（Hirudin） 不需激活抗凝血酶而直接发挥 抗凝血作用。目前，尚无临床试验表明Hirudin优于普通肝素，且价格昂贵，不作为首选药物。,抗心肌缺血治疗,-受体阻滞剂 根据13个随机临床试验地会萃分析表明，本类药物可使心肌梗塞危险减少13%。如无禁忌症，先静脉给药。美托洛尔3-5mg稀释后每1mg用5分钟静脉注入（适宜高危患者），必要时重复，总量不超过15mg。随后口服给药。 钙拮抗剂 对有高血压，变异性心绞痛或不能耐受-受体阻滞剂患者加用。伴有高血压者用长效钙拮抗剂。对持续性或复发的心绞痛，可用硫氮卓酮（合心爽）与-受体阻滞剂联用，可提高疗效。应注意观察EKG的变化。硝酸酯类 最常用的是硝酸甘油，用于紧急处置及维持治疗。5-10ug/min开始，可逐渐增加剂量直至症状缓解或出现副作用。ISIS-4,GISSI-3,ISIS-1等试验表明，早期应用硝酸酯类不能降低死亡率或防止心肌梗塞。,UA的溶栓治疗TIMI A和UNASEM实验,溶栓只在有明显血栓的病变显示造影改善，另一些患者冠脉阻塞病变反而加重即便造影有改善的病人，并未对临床终点指标产生任何有利作用，而临床终点是最重要的指标PTCA手术预防性溶栓治疗反增加急性闭塞等不良并发症的发生,UA的溶栓治疗TIMI B,包括不稳定心绞痛和非Q波心梗病人常规治疗组与t-PA溶栓组比较，6周病死率、AMI发生率在溶栓组明显增高溶栓组出血明显增加,冠状动脉病变的确认：造影,积极的内科治疗后病情趋于稳定，但并不表示血管病变亦完全静止稳定。 出院后每年有10-15%病人将发生心肌梗塞，这主要与冠状动脉内斑块病变有关。 临床表现及无创伤检查，很难估价预后。 造影可确诊有无冠心病及判断血管病变程度和范围。 适应症 1药物治疗有效的病人，继续药物治疗，择期造影。2 高危病人或治疗后仍有复发性胸痛的病人，应尽早行造影术。根据造影结果决定是做介入治疗或 冠状动脉搭桥术（CABG）.,不稳定性心绞痛的预后,六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率在3个月为10%，24个月达到17%。 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%。肌钙蛋白比CK-MB在不稳定性心绞痛患者中，意义更大。积极的血管重建改善预后一年内死亡或者非致命性心肌梗死发生率降为2-5%。,European Heart J, 2000, 21: 1406-1432,不稳定心绞痛 强化内科治疗（卧床，吸氧 药物治疗 胸痛控制 高危或持续反复缺血 选择性 急诊 冠脉造影正常或轻微冠心病 1支病变 2支病变 3支病变 左主