局部麻醉药药理学

局 部 麻 醉 药,概念,局部麻醉药：简称局麻药 locol anesthetic是一类能可逆地阻滞神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性、可逆行感觉丧失的药物。,理想局麻药具备的条件,理化性质稳定局部刺激性小作用快强、时效长穿透力强不易被吸收不易过敏无快速耐受性,易长期保存,满足不同手术时效,可用于表面麻醉,虽被吸收，但毒性小,概述,分类和构效关系,芳香基 中间链 胺基,概述分类和构效关系,分子结构：芳香基团、中间链、胺基芳香基团（苯胺、苯甲胺）亲脂疏水性中间链（酯键或酰胺键）决定局麻药代谢途径、作用强度胺基（叔胺、仲胺） 亲水疏脂性，影响药物分子解离度,*一般情况下，酰胺类比酯类起效快，弥散广，阻滞明显，时效长,概述分类：,根据中间链不同分类： 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 丙胺卡因、依替卡因根据作用时效分类： 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、 依替卡因、罗哌卡因,概述药 理 作 用,局麻作用 阻滞程度： 药物剂量、浓度 神经纤维类别与大小刺激强度 一般规律： 痛觉温觉触觉深部感觉运动功能 满意阻滞条件：足够的浓度 足够的时间 足够的长度局麻药至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃2-3个Ranvier结。,概述药 理 作 用,神经阻滞特点：无髓神经阻滞早于有髓神经；与直径粗细有关；钝性感觉锐性感觉运动神经可逆性。,概述作用机制,主要影响动作电位，对静息电位无影响阻止钠离子的内流具有使用依赖性（use dependence)发挥作用的两种形式：碱基脂溶性 穿透膜能力强阳离子与膜受体结合阻Na+内流,概述钠通道的结构模拟图,概述药 理 作 用,吸收作用 1、中枢神经系统：低浓度有镇静、抗惊厥作用高浓度中毒时先兴奋后抑制由于中枢抑制性神经元对局麻药敏感，出现“脱抑制现象”。若处于全麻状态或合用中枢抑制药，抑制表现易被隐藏。,概述药 理 作 用,2、心血管系统小剂量：抗心律失常作用大剂量：心肌抑制 心肌收缩力、舒张容积、CO（布比为最） AD可部分拮抗 血管：小A扩张与CNS对局麻药反应相比，心血管具有更大耐受性。如：lidocanine惊厥浓度12g/ml；血压下降浓度30g/ml。,局部麻醉的方法,表面麻醉 ：将药物直接涂抹于粘膜表面 浸润麻醉 ：将药物注入手术附近组织 传导麻醉 ：将药物注射于神经干周围 蛛网膜下腔麻醉 ： 将药物注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根 硬膜外麻醉： 药液注入硬膜外腔，药物可沿神经鞘扩散，穿过椎 间孔麻醉神经根,概述影响因素,1、剂量：容积阻滞范围 浓度大起效快、阻滞完善、时效延长2、收缩血管药：（AD ：1/20万） 减慢作用部位吸收； 降低血内药物浓度； 延长作用时效； 减少全身不良反应。 * 血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因）,概述影响因素,3、PH值RN+HCl RNH+Cl- RNH+ RN+H+Ka=H+RN/RNH+=H+碱基/阳离子 pKa=pH-lg（碱基/阳离子） 10pKa-pH=阳离子/碱基 碱性条件下，非解离型碱基多，易透过神经膜； 酸性条件下，解离型阳离子多，不易透过神经膜。4、局麻药混合使用：如利布 、利地。,概述不良反应,1、毒性反应概念：局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度过高，引起CNS毒性和心血管功能不全。可能机制：局麻药入血，选择性作用于边缘系统，海马和杏仁核及大脑皮质的下行抑制性通路，使皮质及皮质下易化神经元释放不遇阻抗，故肌牵张反射亢进致惊厥。,概述不良反应,原因a、单位时间内用药量过大，注射速度过快；b、意外注入血管；c、注射部位血管丰富或有炎症反应；d、病人体弱，病情严重；e、其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱导药影响等。,概述不良反应,2、高敏反应：病人接受小剂量（1/3、2/3）局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差异。同一病人不同病理状态也有差异。 诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过高等。3、特异质反应：小量局麻药引起严重毒性反应。极少见，可能与遗传因素有关。 表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱,概述不良反应,4、变态反应（过敏反应） ：酯类多见。 治疗：停药；心肺复苏；维持循环： 5、局部组织损伤 A 组织毒性：肌毒性 普鲁卡因最小，布比卡因毒性最大。 B 神经毒性： 在神经或神经束内直接注射局麻药 （少见） c 细胞毒性： 较高浓度暂时影响到跨膜离子输送系统原因：注射损伤、压迫、AD引起的缺血、感染、防腐剂、pH等；同时局麻药浓度也不容忽视。诱因：原有神经系统疾病，椎管内麻醉出现持续异感，脊髓外伤、炎症等。,酯类局麻药-短效类,【普鲁卡因】（procaine） 水溶液不稳定，pKa大（8.9） 小剂量镇静、提高痛阈 应用：局部浸润麻醉 全身麻醉与急性疼痛的镇痛 复合麻醉：吸入、静脉、镇痛药 神经阻滞、硬膜外、腰麻 毒性小,酯类局麻药-长效类,丁卡因（tetracaine） 1、脂溶性高，长效药物 2、麻醉作用强（普鲁卡因10倍）3、毒性大（普鲁卡因1012倍） 4、用于：表面、浸润、神经阻滞、硬膜外、腰麻 毒性大，麻醉指数小严格掌握剂量，若无禁忌均应加付肾以延缓吸收。,酰胺类局麻药 中效类,【利多卡因】（lidocaine） 溶液稳定 起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血 管作用 低浓度：镇静，提高痛阈 用于：表面、浸润、神经阻滞和硬膜外 全身麻醉 抗心律失常,酰胺类局麻药 长效类,【布比卡因】(bupivacaine) 水溶液稳定 麻醉作用：利多卡因强3-4倍 时效：与丁卡因相似或更长 心脏毒性最大 用于：硬膜外、腰麻 低浓度：局部浸润麻醉和神经阻滞,酰胺类局麻药 长效类,【辛可卡因】（地布卡因cinchocaine,Dibucaine）盐溶液稳定 效能与毒性均为普鲁卡因12-15倍 主