生产事故调查报告

1 / 21生产事故调查报告生产安全事故调查报告内容2016 年 7 月 11 日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成 1 人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模 150 到 200 人。二、事故发生经过2016 年 7 月 11 日下午 4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。三、事故的应急救援和善后处理1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：2 / 21在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。初步估计这次的事故的直接经济损失为 3000 元.。五、事故发生的原因1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。六、事故的性质经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。七、事故责任划分1、事故直接责任人李大三及其配合工友李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安3 / 21全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。2、事故主要责任人公司现场负责人公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。八、整改措施该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9?11” 燃气泄漏爆炸事故报告发布日期：2016-12-30 信息来源：无浏览次数： 84 打印：打 印2016 年 9 月 11 日 18 时 55 分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成 2 名员工死亡、食堂设施严重损毁。事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危4 / 21化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9?11” 燃气泄漏爆炸事故调查组，立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况事故相关单位情况1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司5 / 21公司成立于 XX 年 11 月，公司类型：有限责任公司，地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与 IMG WORLDWIDE，INC 签订全面管理协议，由 IMG 公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG 公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司公司成立于 2016 年 10 月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工 347 人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂由该公司负责管理。6 / 213.大连东然管道安装中心企业成立于 1997 年 9 月，经济性质：股份合作制，地址：大连市沙河口区龙岗园 6 号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。事故涉及的燃气设施情况1.大连东然红旗谷液化石油气气化站该站占地 1200m2,站内建有：一座液化气气化间、一座配电室、2 个液化石油气地下储罐。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。2.燃气管道设施情况气化站通过地下 PE 管线直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面 200 至 300 mm 高度，管道折弯 90穿墙，穿墙后再折弯 90沿墙向上，离地面米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为 G 膜式燃气表，规格与参数为：最7 / 21大流量为 4 m3/h，最小流量为 m3/h，最大工作压力为 30 kPa，转速/r，燃气表上方设阀门。二、事故发生经过及应急处置情况事故发生地点、时间事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认 2016 年 9 月 11 日 18 时30 分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18 时 34 分 23 秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18 时 55 分 29 秒，食堂发生爆炸事故。事故发生经过2016 年 9 月 11 日 18 时 30 分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录 18 时 34 分 23 秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18 时 41 分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华已关闭气化站储罐总阀门；随8 / 21后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18 时 45 分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18 时 46 分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18 时 47 分撤出，停留在食堂东门口西侧；18 时 52 分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18 时 54 分左右，马殿军、李全华 2 人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在 18 时 55 分 29 秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。事故现场情况1.职工食堂基本情况该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为 m、13 m、 m，面积共计约 166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。2.爆炸事故发生后的食堂建筑物损毁现场情况根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。事故应急处置情况9 / 21事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动 2 辆水罐消防车，派出 14 名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。120 急救中心出动了一台急救车、5 名医务人员参加紧急抢救。公安部门出动 11 名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日 21 时 50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华两人当场遇难，无其他受伤人员。在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失10 / 21事故类别：其它爆炸。人员伤亡: 事故造成 2 人死亡。事故等级：一般事故。直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2 的墙体全部倒塌，166m2 的食堂及新建职工宿舍一层490m2 吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为 12000 天，直接经济财产损失为 285 万元。四、 事故原因及性质经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：事故直接原因1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液，液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的 FISHER 99L 型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过 G 膜11 / 21式燃气表设计的最大工作压力 30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。事故间接原因1.大连东然管道安装中心企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。企业未认真履行指导燃气用户安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家12 / 21相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。事故性质经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9?11” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议免予追究责任人员1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追13 / 21究责任;2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。对责任人的行政处罚建议1.大连东然管道安装中心姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币 1 万元罚款；付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对付金泉处人民币 1 万元罚款;唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对唐日录处人民币 4 万元罚款;14 / 21唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入 30%的罚款，合计人民币万元整。2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对李国盛处人民币 2 万元罚款;刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对刘永处人民币 4 万元罚款;康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职15 / 21工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对康必奇处人民币 3 万元罚款。3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入 30%的罚款，合计人民币 18 万元整。兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入 30%的罚款，合计人民币万元。对事故相关单位的行政处罚建议1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9?11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例和安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)规定，建议给予人民币 19 万元罚款的行政处罚。16 / 212.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9?11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例和安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)规定，建议给予人民币 16 万元罚款的行政处罚。七、事故防范措施建议本起燃气泄漏爆炸事故造成 2 人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐17 / 21患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。加大政府监督管理力度，保障燃气设施安全运行各级人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度，宣传普及燃气法律、法规和安事故调查报告参考格式XX 单位“X 月 X 日”XX 事故调查报告X 年 X 月 X 日 X 时 X 分，位于 XX 市 XX 路 XX 号的XX 单位发生一起起重伤害事故，造成 X 人死亡，直接经济损失 XX 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例相关规定，经 XX 市政府同意，成立了由 XX 市安全监管局、监察局、公安局、总工会及 XX 部门组成的事故调18 / 21查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。一、事故基本情况此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况；2.单位及相关人员资质情况；3.事故点事发前的不安全状况；4.单位