急性颅脑损伤

急性颅脑损伤,【定义】,颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。,【临床表现】,头皮损伤1.头皮血肿【临床表现】皮下血肿：局部肿块。帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克。骨膜下血肿：血肿止于骨缝。【急诊检查】 1体检和神经系统检查。 2血常规。 3头颅X片。 4必要时，行头颅CT。【诊断要点】 1头部外伤史。2临床表现。【鉴别诊断】头皮下肿物。【急诊治疗】1早期冷敷。22448小时后热敷。3加压包扎。4有休克表现者，应补充血容量。5巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿应早期神经外科会诊。,.头皮裂伤【临床表现】1活动性出血。2可有贫血或体克。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规。3头颅X片。4必要时，行头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2临床表现。【急诊治疗】1早期行清创缝合，一般在24小时内可行1期缝合。2注射破伤风抗毒素。3根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液4有颅骨骨折或复杂头皮裂伤时，应请神经外科会诊。,3.头皮撕脱伤【临床表现】大块头皮完全或部分撕脱，活动性出血，可有贫血或休克。【急诊检查】l体检和神经系统检查。2血常规。3头颅X片。4必要时，行颈椎X片。5必要时，行头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史，多见于头发被机器卷入所致。2临床表现。【急诊治疗】1注射破伤风抗毒素。2抗生素、输血、补液。3早期神经外科会诊。,二、颅 骨 损 伤1.颅盖骨折【临床表现】1头部受暴力史。2受伤部位头皮血肿或裂伤。3凹陷性骨折可有局部颅骨下陷。4可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规。3头颅x片。4头颅CT。【诊断要点】1头部暴力史。2头颅X片或CT可见骨折部位、形态和范围。【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征和神经系统功能。3若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。,2.颅底骨折 【临床表现】头部受暴力史。眶周瘀血（“熊猫眼”征），球结膜下血肿。乳突部皮下血肿（Battle征）。鼓室出血，鼻出血。脑脊液鼻漏、耳漏。颅神经损伤。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规。3耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查。4头颅X片。5颈椎X片。6头颅CT。【诊断要点】1头部暴力史。2典型的临床表现。3头颅X片或CT有时可见骨折线、气颅。【鉴别诊断】鼻外伤、眼外伤。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2半坐卧位。3监测生命体征和抻经系统功能，如有神经功能恶化及时复查头颅CT。4抗生素预防颅内感染。5如有大量鼻出血致窒息，应行气管插管，清除气道内血液。6如有大量鼻出血致休克，应快速扩容，可压迫患侧颈内动脉或鼻腔填塞。7固定颈椎，直到骨科会诊除外颈部损伤。,三、脑 损 伤1.脑震荡【临床表现】1头部外伤史。2短暂意识障碍。3近事遗忘(逆行性遗忘)。4可有脑干、延髓抑制，心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等及头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规、肾功能和电解质。3头颅X片。4头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2短暂意识障碍，一般不超过30分钟。3逆行性遗忘，对受伤当时或受伤以过不能记忆。4神经系统检查无阳性体征【鉴别诊断】与轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒相鉴别。【急诊治疗】早期神经外科会诊。卧床休息。监测生命体征和神经系统功能，如有神经功能恶化，及时复查头颅CT。对症治疗。,2.脑挫裂伤【临床表现】1头部外伤史。2意识障碍，一般较严重。3局灶性神经功能障碍。4生命体征改变，体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高。5颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦燥等。6可有脑膜刺激征。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3血氧饱和度，必要时查血气。4心电图。5头颅和颈椎x片。6头颅cT。【诊断要点】1头部外伤史。2意识障碍。3局灶性神经功能障碍。4头颅cT示脑实质内点片状密度增高。【鉴别诊断】 与弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4吸氧，避免低氧血症。5维持血压正常或略偏高。6降低颅内压，头高1530度、甘露醇、速尿、轻度过通气(PCO2维持在2535mmHg)。7预防性使用抗癫痫药。8维持水、电解质平衡。9对症降温、镇静。,3.弥漫性轴索损伤【临床表现】 1头部外伤史。 2伤后持续昏迷。 3瞳孔时大时小或散大固定，对光反射消失。 4可有脑干功能障碍的症状和体征。 5呼吸节律紊乱，循环紊乱。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血常规、肝肾功能、电解质、凝m功能。3血氧饱和度，血气。4心电图。5头颅和颈椎X片。6头颅CT。7必要时，可行头颅MRI。【诊断要点】1头部外伤史。2典型的临床表现。3头颅CT或MRI示胼胝体、脑干或脑室旁白质点片状出血或异常信号。4严重的l临床表现和相对轻微的影像学所见不相应。【鉴别诊断】与脑挫裂伤、颅内血肿相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度、血气分析和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开。4纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可呼吸机辅助呼吸。5予以脱水，甘露醇、速尿。6维持水、电解质平衡。7对症降温、镇静。8脑保护剂和神经营养药物的应用。,四、硬膜外血肿【临床表现】1头部外伤史。2意识障碍 有三种情况：无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；昏迷一清醒一昏迷，中间清醒期；伤后持续昏迷。3颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushings反应等。4颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。【急诊检查】 1体检和神经系统检查。 2血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。 3血氧饱和度，必要时查血气。 4心电图。 5头颅和颈椎X片。 6头颅CT。【诊断要点】头部外伤史。意识障碍，尤其是有中间清醒期。颅内压增高。头颅CT示颅骨内板下透镜状高密度影。【鉴别诊断】与硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】早期神经外科会诊。监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若神经功能恶化，及时复查头颅CT。保持气道通畅。吸氧，避免低氧血症。维持血压正常或偏高。降低颅内压，予以甘露醇、速尿、轻度过度通气。预防性使用抗癫痫药。止血。维持水、电解质平衡。对症降温、镇静。,五、硬膜下血肿【临床表现】1头部外伤史。2急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期。3颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushings反应等。4颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。5局灶性神经功能障碍。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3血氧饱和度，必要时查血气。4心电图。5头颅和颈椎X片。6头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2进行性意识障碍。3颅内压增高。4头颅CT示硬膜下新月状高密度影。【鉴别诊断】 与硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4吸氧，避免低氧血症。5维持血压正常或略偏高。6降低颅内压，头高1530度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pco2维持在2535mmHg)。7预防性使用抗癫痫药。8止血。9维持水、电解质平衡。10对症降温、镇静。,六、脑内血舯【临床表现】1头部外伤史。2多有意识障碍进行性加重。3颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushings反应等。4颞叶钩回疝早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定。去大脑强直。5局灶性神经功能障碍。【急诊检查】1体检和神经系统检查。2血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3血氧饱和度必要时查血气。4心电图。5头颅和颈椎X片。6头颅CT。【诊断要点】1头部外伤史。2进行性意识障碍。3颅内压增高。4头颅CT示脑内不规则高密度影，多伴脑挫裂伤和硬膜下血肿。【鉴别诊断】 与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】1早期神经外科会诊。2监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。3保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4吸氧，避免低氧血症。5维持血压正常或略偏高。6降低颅内压，头高1530度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pco2维持在2535mmHg)。7预防性使用抗癫痫药。8止血。9维持水、电解质平衡。10对症降温、镇静。,七、颅脑损伤的处理原则 一、脑外伤严重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分可用于神经系统检查定量以统一评价脑外伤患者的意识状态。通常认为GCS1315分的患者为轻度脑外伤，912分的患者为中度脑外伤，8分以下的患者为重度脑外伤。注意在进行GCS评分时应用最好的运动反应来进行评分。应记录双侧的反应。,由于脑外伤的高危险性，首诊医师应具备一些基本知识，以便在神经外科医生到来前进行恰当的处理。维持适当的供氧和血压的稳定以保证脑灌注，避免继发性脑损伤对患者的预后非常重要。应立即进行头颅CT扫描以明确是否有占位效应，是否需行手术治疗。 二、轻度脑外伤的急诊处理(GCS 1415) 如患者有颈部疼痛或触痛，应行颈椎平片，如疼痛严重，建议使用非镇静类镇痛剂，也可以使用可待因。如有开放性损伤，应使用破伤风类毒素。对CT检查正常的轻度脑外伤患者，可在有陪同的情况下出院观察。如出现症状进展，应立即将患者送回医院。如没有可靠的陪同，或不能立即进行CT检查，患者应住院观察若干个小时，并多次进行神经系统检查。在出院前或神经功能恶化时，应复查头颅CT。三、中度脑外伤患者的急诊处理(GCS912)患者来诊后，应先简单询问病史，并确保呼吸徨稳定，然后再进行神经系统检查。对所有中度脑外伤患者都应进行头颅CT检查。即使头颅CT正常，患者也应住院观察。如患者神经功能改善，并且复查头颅CT未见需要手术治疗的占位病变，可在几天后出院。但是，如患者恶化并昏迷，应采用重度脑外伤的处理原则进行治疗。四、重度脑外伤患者的急诊处理（GCS38）重度脑外伤患者在呼吸循环系统稳定后，也不能服从简单指令。对这些患者，绝对不能采用“等待和观察”的态度，应迅速诊断并治疗。,1基本抢救和复苏 (1)气道和呼吸：对这些患者的最重要的抢救措施是早期气管内插管。给予患者100的纯氧进行通气，直到血气显示PaO2正常。 (2)循环：如患者有低血压，应尽快恢复正常血容量。低血压常由严重的血液丢失所致，也可由并发的脊髓损伤(四肢瘫或偏瘫)、心脏挫伤或心包填塞、以及气胸所致。在寻找低血压原因的同时，应开始补充容量。对昏迷的低血压患者，由于无法检查是否有腹肌紧张，应常规进行诊断性腹腔穿刺或超声检查。应注意低血压患者的神经系统检查常不可信。对任何刺激都无反应的低血压患者，在血压正常后，神经系统检查可接近正常。 2进一步询问 重度脑外伤患者常有多发伤，伴有其它系统的损伤。需要与其他专科医生密切协作进行积极抢救和治疗。,3神经系统检查 一旦患者呼吸循环稳定，应迅速进行神经系统检查，主要包括GCS评分和瞳孔对光反射。 4内科治疗静脉输液：在进行复苏时，应给予静脉输液以维持正常的血容量，应注意不要使液体过度负荷。对脑外伤检测患者的血钠浓度，低钠血症可导致脑水肿，应防止并积极治疗。过度通气：在重度脑外伤患者中，应小心采用过度通气，PCO2应维持在2535mmHg。甘露醇：甘露醇被广泛地用于降低颅内压，常用20%的溶液，按1g/kg静脉滴入。对低血压者不应给予大剂量，以免低血容量。对最初瞳孔等大、对光反射正常的患者，若出现瞳孔散大，伴或不伴偏瘫，应给予大剂量（1g/kg），并立即行CT检查或急诊手术。对没有局灶性神经功能障碍或没有神经功能恶化证据的患者，可不使用甘露醇。速尿：速尿常与甘露醇共同使用以降低颅内压，这样可加强效果。常使用0.30.5mg/kg静脉注射。抗癫痫药：大约5%的闭合性脑外伤患者和15%的重度脑外伤患者可出现外伤后癫痫发作。应预防性使用抗癫痫药，目前常用的有苯巴比妥和苯妥英钠。,总结,对昏迷患者，应进行