儿童糖尿病

,儿童糖尿病,糖尿病定义,是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。,糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM） 包括免疫介导性和特发性 1A型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，引发机体的自身免疫功能紊乱，发生胰岛炎，导致胰岛细胞进行性损伤和破坏，最终胰岛细胞功能衰竭而发生临床糖尿病。 2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,临床表现,典型症状：三多一少 多饮、多食、多尿、体重减轻,临床表现,1型糖尿病起病较急。约有1/3患儿于起病前有发热及上呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染病史，易被忽略，延误治疗。某些以酮症酸中毒为首诊三多一少，体重减轻，消瘦明显，疲乏无力，精神萎靡。幼儿在自己能控制小便后又出现遗尿，常为糖尿病的早期症状。 抗体阳性儿童期糖尿病中占90%,1型糖尿病的自然病程,1.急性代谢紊乱期：当胰岛细胞破坏超过80%90%以上时，出现糖尿病“三多一少”症状甚至发生糖尿病酮症酸中毒等。2.缓解期（又称蜜月期）：经过胰岛素和适当的饮食等治疗，胰岛功能得到一定恢复，临床症状消失，血糖下降，尿糖消失。胰岛素用量明显减少，每天仅为24u，甚至更少。一般患儿这个阶段会持续312个月左右，最终所有病人缓解期均会结束。有些病人的缓解期不明显。,3.强化期：此阶段病人的血糖、尿糖不稳定。即使在适当的饮食控制情况下，仍需要增加胰岛素的用量。或因某些诱发因素使血糖突然增高，病情加重，则胰岛素用量必需增加，标志糖尿病进人强化期。4.永久糖尿病期：糖尿病儿童最终都要进入永久糖尿病期，在此阶段由于胰岛一细胞的功能完全衰竭，体内无自身胰岛素的分泌，需要完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。特别是处于青春期的糖尿病儿童，由于性激素增多，与胰岛素作用相拮抗，使胰岛素用量进一步增加，病情极不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。,临床表现,支持2型糖尿病的特征： 起病年龄10岁 多中心性肥胖 黑棘皮病 抗体阴性 正常或升高的C-肽水平 家族史,实验室检查,(1)血糖 （生化、血气分析）空腹血糖7mmol/L,餐后2h血糖11.1mmol/L(2)尿糖 每餐前及睡前留尿测尿糖为“次尿”（每日4个次尿），两个次尿之间所收集的尿为“段尿”（每日4个段尿）。未经治疗者，尿糖常为阳性，24h尿糖5g。 (3)糖化血红蛋白 反映2个月内血糖的综合平均尝试，是判断患儿长期血糖控制善的可靠指标。8.5%10%为轻度升高。未经治疗者及治疗而控制不理想者多14%。应2-3个月测1次，一年至少46次。,4）果糖胺：测量血清蛋白糖基化情况，反应过去34周的血糖，可比HbAlC评价更短时期内的血糖控制情况，适用于需要短期评价血糖控制情况的病人。(5)细胞功能测定在糖耐量试验测血糖的同时，测各时相的胰岛素及C肽水平。患儿在糖负荷时血糖峰佱显著增设，且2h不能回复到基线水平，而胰岛素及C肽反应低下。(6)血脂未经治疗者血脂显著增高。,7）OGTT实验 禁食10小时以上口服葡萄糖1.75g/kg，最大75g，每克葡萄糖加水3-4ml，5-10分钟服完50%葡萄糖 20ml 1支，10g于0、30、60、120、180分钟取血，测血糖、C肽、胰岛素已确定糖尿病诊断的可用馒头餐,正常胰岛素分泌模式,正常人服糖后30-60分钟，胰岛素分泌达高峰可为空腹的5倍以上，在120-180分钟基本恢复空腹水平。正常人服糖后30分钟血糖开始升高，60分钟达高峰，120分钟左右血糖恢复至空腹水平。,1型糖尿病病人胰岛素、C肽释放曲线明显低于正常人2型糖尿病病人早期空腹胰岛素正常或高于正常，但往往高峰出现的时间延迟，如在服糖后2小时或3小时出现，呈分泌延迟高峰后移。其中尤其是肥胖的糖尿病病人，血浆胰岛素释放曲线明显高于正常，但低于同体重的非糖尿病病人的释放曲线。,8）抗体 胰岛细胞抗体ICA 胰岛素自身抗体 IAA谷氨酸脱羧酶抗体GAD酪氨酸磷酸酶抗体IA-2 IA-2,9）其他 血压、血脂眼底、尿微量白蛋白甲状腺功能,糖尿病诊断标准（ADA2009）,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/LOGTT，2h 血浆葡萄糖11.1mmol/L,诊断标准,空腹血糖受损（IFG）： 空腹血糖6.16.9mmol/L,OGTT 2h血糖7.8mmol/L 糖耐量受损 （IGT）： 空腹血糖6.1mmol/L,OGTT 2h血糖7.811.1mmol/L,1型2型发病原因 免疫与遗传遗传与生活方式发病年龄任何年龄 多见于较大儿童发病方式多起病急，症状明显缓慢，症状相对缓 慢或缺如 体重情况多偏瘦，BMI21 多偏胖,BMI超过24胰岛素病理 有胰腺炎及细胞破坏减少 无免疫改变 有自身免疫性胰腺炎， 无自身免疫性 病初ICA60-85%+, 病初ICA、ICSA ICSA40 -60%+, 均5%+ GAD80-90%+ GAD约12%+,1型 2型基础胰岛素水平 下降 早期升高，后期可下降胰岛素释放实验 葡萄糖刺激后 葡萄糖刺激后 分泌曲线低平 分泌曲线稍低， 基本正常或高于 正常，分泌高峰延迟酮症倾向 常见 少见，可因感染、应 激等诱发胰岛素治疗 需要 PKA及晚期需要一般治疗 注射胰岛素口服降糖药,儿童糖尿病,儿童时期所有类型的糖尿病。一般除了妊娠期糖尿病，其他类型的糖尿病均可见到，具有年龄特异性，以1型糖尿病为主。,儿童糖尿病的特点,在生长发育期，尤其是青春期，身体快速生长，对热量需要多，应根据体格、饮食、活动量给予足够的热量摄入6岁以下儿童，由于拮抗调节系统不成熟及对低血糖的认知和反应不足，血糖控制太严格，常发生无意识低血糖,儿童糖尿病的特点,青春期，性激素等拮抗激素的分泌增加，病情波动，胰岛素剂量需加大进食量、次数的不确定性，运动的随意性，为血糖的监测和胰岛素的使用带来困难,治 疗,儿童糖尿病的治疗目标减少高血糖和低血糖引起的临床症状减少或延缓慢性并发症的发生预防家长/孩子绝望和孤单达到和维持正常的生长发育,血糖控制目标,1型糖尿病强调胰岛素治疗、饮食控制、血糖监测、运动和教育等综合治疗措施。2型糖尿病强调以改变生活方式、控制饮食、增加运动为主，效果欠佳时加用降糖药物或胰岛素。,治疗,胰岛素治疗口服药物治疗教育营养、运动血糖监测行为问题及干预,胰岛素治疗,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。,正常胰岛素分泌模式,正常人服糖后30-60分钟，胰岛素分泌达高峰可为空腹的5倍以上，在120-180分钟基本恢复空腹水平。正常人服糖后30分钟血糖开始升高，60分钟达高峰，120分钟左右血糖恢复至空腹水平。,接近生理模式的胰岛素替代治疗及良好的血糖控制是胰岛素治疗的目标。,常用胰岛素种类,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素）短效 常规人胰岛素中效 NPH 中性鱼精蛋白悬浊液长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）预混胰岛素类似物,胰岛素剂型和作用时间,剂型 起效时间 达峰时间 持续时间速效胰岛素类似物0.150. 35 h 13h 35h短效胰岛素（RI) 0. 5 h 24h 58h中效胰岛素（NPH）24h 412 h 1624 h长效胰岛素类似物 24h 24 h预混胰岛素30/50R 0.5 h 28h 1224 h,儿童1型糖尿病病人对胰岛素治疗的反应类型,主要是与其残存胰岛细胞功能有关。一般可分为如下三种情况，以便有针对性的采取不同的治疗方案。（1)空腹情况下体内胰岛素的分泌可基本满足机体代谢的需要，维持正常的血糖浓度。这类病人夜间血糖水平较平稳，但进餐后血糖升高，胰岛负担增加，胰岛素分泌不足，需要每餐前给予一定量的胰岛素，使餐后血糖得到控制。(2)餐后血糖异常升高，特别是早餐后的血糖很高难于控制。这是由于内源性胰岛素的分泌量不足以对抗早晨皮质醇的分泌高峰。因此早餐前外源性胰岛素的剂量要明显多于午餐及晚餐前的用量。（3)内源性胰岛素的分泌完全丧失，即便是在空腹及夜间也不能维持正常的血糖浓度，完全靠外源性胰岛素的补充来控制血糖。这类患儿对所有影响病情的因素都十分敏感，病情波动大，难于控制。治疗中需要更为细致的观察，及时调整胰岛素的用量。,胰岛素剂量,新诊断的1型糖尿病儿童，胰岛素剂量一般从0.51.0U /(kgd)开始年幼儿童从小剂量开始，0.250. 5 u/kgd。酮症酸中毒、类固醇激素治疗中或青春期儿童剂量需加大青春期儿童由于生长激素和性激素的影响，胰岛素用量甚至可达到1.5U/(kgd),新诊患儿的初诊治疗,早、中、晚餐前30min皮下注射速效（门冬），临睡前1小时长效（地特）三餐前共60%，基础量30-40%。根据患儿病情，剂量分配可先按如下三种方案选择即：三餐前剂量相等；早餐前用量偏大，午餐及晚餐前用量相等；早餐前晚餐前午餐前；必要时睡前可增加一次，其剂量最小。,早餐前高血糖：增加晚餐前或睡前中效胰岛素或应用长效胰岛素类似物；早餐后高血糖：增加早餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物；晚餐前高血糖：增加早餐前中效胰岛素或午餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物；晚餐后高血糖：增加晚餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物。,一般2周-1月胰岛功能逐渐恢复，病情控制后每数天减少1-2u，一直减到每日最少必需量，进入缓解期。,缓解期后治疗方案,每日2次：预混胰岛素制剂在早、晚餐前使用，早餐前2/3量，晚餐前1/3量，为短、中效胰岛素混合治疗 每日3次/多次：早餐前预混制剂，午餐前或晚餐前使用短效或速效胰岛素，睡前使用中效胰岛素基础-餐时方案：每日总胰岛素需要量的40%60%由基础胰岛素提供，余量为餐前速效或短效（3餐前）。,胰岛素给药系统,注射器胰岛素笔胰岛素泵,常用注射部位：上臂侧面；大腿前外侧、腹部和臀部外上1/4.上述部位应有计划的轮换使用，每天可在身体同一部位注射，但每次的注射点应相距2 cm，以防止脂肪增生变性，影响胰岛素作用的发挥。,胰岛素泵,模仿胰腺基础胰岛素的产生，为患者提供一个全天候的持续胰岛素输注。进餐时给予餐前大剂量，模拟了进食后胰岛素分泌的正常生理高峰。,口服药物治疗,二甲双胍 0.125-0.25g/次 tid目前唯一推荐用于儿童青少年2型糖尿病治疗的口服药物。机制：作用于肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素受体，减少肝糖异生，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的利用。不良反应：短暂的腹痛、腹泻和恶心，一般数周后可自然缓解。乳酸酸中毒极为罕见。,口服药物治疗,二甲双胍禁忌症 肾功能损害 肝脏疾病 心肺功能异常者 胃肠道疾病时需暂停使用,糖尿病教育,对医疗保健人员正确识别糖尿病、发病形式糖尿病及急性并发症（酮症酸中毒、低血糖）的处理对病人及家属糖尿病需终身治疗治不达标的危害胰岛素的使用与血糖的自我监测急性并发症的识别,营养治疗,原则：保证足够的营养满足儿童正常生长发育和日常活动的需要，又能维持体重在正常范围。儿童和青少年糖尿病者营养需要和正常同龄人相似。1000年龄（70100）4184 KJ,系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关； 3岁以下95100，46岁8595，710岁8085，10岁以上7080,营养治疗,各种营养物质比例： 蛋白质1015% 碳水化合物5560% 脂肪25-30%全天热量分为3餐3点心；一般三餐分配比例分别为1/5，2/5，2/5。每餐预留1520 g左右的食品，作为餐后点心。,不适宜糖尿病患儿食用的食品：第1类为高脂肪食品，如：肥肉、油炸食品。第2类为高糖食品，如：糖果、含糖的饮料、含糖高的水果。第3类是纯淀粉食品，如：粉丝、粉条、凉粉等。这些食品最好不吃或少吃。而蔬菜中的黄瓜、西红柿、芹菜等所含热量很少，基本上可以不限制数量。正确对待“无糖食品”，“无糖食品”虽不含糖，但既是食品就有一定的热量，食用后也应减去相应主食。,运动治疗,一般原则：运动前常规检测血糖，血糖5.5mmol/L，需补充碳水化合物；血糖13.9mmol/L，出现酮体，需推迟运动一般在进餐后13小时运动如果运动前进餐时为短效胰岛素，需减少胰岛素剂量，至少50%如果仅为中效胰岛素，需减量30%如果是高强度运动（超过80%VO2max），需在运动后追加胰岛素,血糖监测,指尖血糖测试连续动态血糖监测（CGMS）,连续动态血糖监测,CGMS能全面、客观的反映患者各时段的动态血糖水平；可发现无自觉症状的反复低血糖发作，黎明现象和餐后高血糖的峰值；可根据患者的血糖波动类型和走势制定相应的治疗方案、运动时间、饮食指导、使DM综合管理更加具体化。,行为问题,发生行为问题的原因及影响因素患儿生活方式的巨大改变，尤其是1型糖尿病必须终生使用胰岛素，严格的饮食管理及应对可能频繁出现的低血糖孩子患上糖尿病，家长的应激反应，及长久的治疗给家长带来的心理负担和经济负担，对孩子升学、就业、婚姻等方面的思想负担，导致儿童家长心理障碍,干预与疏导措施,加强认知教育 学习糖尿病知识和技能构建和谐的亲子关系及医患关系积极参加集体、社会活动运动及放松疗法药物治疗,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,患儿可因急性感染、过食、延误诊断或中断胰岛素治疗等诱发酮症酸中毒。 （1型多见）临床表现多饮多尿而又厌食、恶心、呕吐、腹痛、周身痛皮肤弹性差、眼窝凹陷、口唇樱红、呼吸深长、呼出气有醋酮味等严重脱水、代谢性酸中毒的表现 嗜睡、昏迷实验室检查血糖11mmol/L血气pH7.3或HCO3-15mmol/L血酮体（+），尿酮体（+），尿糖（+）,DKA的治疗,1. 小剂量胰岛素持续输注初始剂量0.1U/kg.h，以0.9%生理盐水稀释，利用输液泵控制输液速度为每分钟1 ml。年幼及高血糖高渗综合征可给予0.05U/kg.d血糖下降速度在35mmol/L在pH恢复到7.3， HCO3-15mmol/L，且AG正常前，通过输入比例糖水来维持血糖，不建议下调胰岛素输注速度来维持血糖,每小时监测血糖1次，根据血糖下降情况，逐步调整减慢输液速度。以血糖维持在8411.2 mmol/L（150200 mg/dl）为宜。 停用指征：当血糖下降至11 2 mmol/L（200 mg/dl）以下时，如酮症消失，可停止持续静脉滴注胰岛素。在停止滴注前半小时，需皮下注射RI 0.25 u/kg,以防止血糖过快回升。开始进餐后，转为常规治疗。,DKA的治疗,2. 补液（1）补累积丢失：一般按中度脱水估算，即按80100 ml/kg计算。首批输注生理盐水20 ml/kg，于30 min至1h内输人；膀耽有尿，从第二批液体，即可输入不含糖的半张含钾液，其中钾的浓度为40 mmol/L。累计丢失的1/2量应在开始治疗后8一l0 h内给予，余量在其后1416h内匀速输人。,(2)生理需要：一般按1500 ml/（m2d）计算，在24 h之内均匀输人。液体种类为去糖维持液，即含钠30 mmol/L，钾20 mmol/L。（3）继续丢失：随丢随补。,DKA的治疗,3. 补钾 发生酮症酸中毒时，由于机体组织大量破坏，体内钾离子随大量尿液而丢失，造成总体缺钾。由于酸中毒时钾离子由细胞内移至细胞外，可造成血钾正常的假象。开始治疗后，随着酸中毒的纠正，特别是应用胰岛素后，血钾迅速转人细胞内，致使血钾迅速下降，因此需及时补钾。第1个24 h内可按3 6 mmol/kg给予，浓度为40 mmol/L。病儿进餐后，改为每日口服氯化钾13g,持续57 d。,4.含糖液的应用：补充外源性胰岛素后，在足量葡萄糖的环境中有利于胰岛素发挥作用，由于胰岛素降血糖作用快速，而酮体的代谢较缓慢，如不注意糖的补充，可出现低血糖和酮血症并存。当血糖下降至112 mmol/L（200 mg/dl）以下时，应给予含糖液，其浓度为2.5%5%，葡萄糖和胰岛素的比例一般按3-4g葡萄糖：1u胰岛素，也应注意治疗的个体化。以维持血糖在8.411.1 mmol/L为宜。,5.碱性液的应用：糖尿病酮症酸中毒使用碱性液的原则与一般脱水酸中毒不同，需严格掌握指征。经输液和胰岛素治疗后，体内过多的酮体可转化为内源性的HCO3，纠正轻度酸中毒。经上述补液及小剂量胰岛素治疗后，复查血气pH值仍小于6.9时才考虑使用碱性液。所需按5%碳酸氢钠体重（kg）（15实际测定的碳酸氢根）0.6计算，先给半量，以注射用水稀释成等张(1.4%)的液体才能使用。酸中毒越严重，血pH值越低，纠正酸