急性心力衰竭的急救与护理

急性心力衰竭的急救与护理,阿克苏地区第一人民医院 范小明,急性心力衰竭,指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关,常见病因,(1) 急性广泛心肌梗死 ,急性心肌炎(2) 急性机械阻塞(3) 急性心室舒张受限(4) 快速心律失常,健康史,常见诱因,感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,呼吸困难： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,身体状况,端坐呼吸,身体状况,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大,肝颈静脉怒张,肝肿大,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,全心衰竭,心功能分级,美国纽约心脏病协会（NYHA）1928： 、级级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰 。,病因及发病机制,急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。 严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓,病因及发病机制,输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克,临床表现,急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音，晚期双肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快,临床表现,可呈交替脉，心率加快，原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。发病初期，血压一过性升高，如持续发展。血压继续下降直至心源性休克。如病情过重或抢救失利，可因严重缺氧而昏迷，心排出量急剧下降而休克，导致死亡,治疗患者起病急骤、病情严重，故必须迅速、积极抢救，同时尽快寻找原因，以利病因治疗。,治疗原则,1 降低左房压和左室充盈压 2 增加左心室排血量3 减少循环血量4 减少肺泡内液体渗入5 保证气体交换目的在于改善心功能，减轻肺淤血,治疗原则,体位吸氧镇静利尿强心药血管扩张剂其他,体位,协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。,吸氧 积极纠正缺氧是治疗的首要环节,吸氧,鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧（56L/分）。鼻导管插入深度以810cm为宜，并要求患者闭口呼吸，否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧，一般812小时后应换另一侧。 面罩吸氧。普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。,加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）时，应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP)。 除泡剂的应用 ，高流量吸氧时可用乙醇（20%-30%）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，使用时间不宜过长，宜间断应用。,吸氧,镇静,首选吗啡510mg皮下注射5mg静脉注射，除镇静作用外，亦扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢，改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可选用杜冷丁50100mg肌肉注射。,利尿,宜选用速效强效利尿剂，以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。首选速尿4080mg或利尿酸钠50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用，降低心脏前负荷。,强心药,近期末用洋地黄者可予西地兰0.40.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，同时听诊心脏或心电监护，密切观察心率、心律和尿量等。,血管扩张剂,通过扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。,其它,止血带结扎四肢近端，轮流放松每一肢体，每次5分钟，旨在减少回心血量，减轻心脏负担，但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。 静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿，一次放血300500ml.有低血压或休克者忌用。激素的应用。地塞米松1020mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的治疗。,急性心力衰竭的护理,病情观察,严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态变化、皮肤颜色、温度及血压。观察肺部啰音的变化，检测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察病人的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助病人咳嗽排痰。控制静脉输液速度，一般为2030滴/分钟,一般护理,保证病人充分休息 休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。重度心力衰竭病人应严格卧床休息，给予半卧位或坐位，病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,饮食 心力衰竭应高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物保持大便通畅,一般护理,心理护理,病人常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感,用药护理,用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调节输液速度、检测血压的变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化,健康教育,饮食指导 讲解合理饮食对心力衰竭康复起到协助作用，食物以清淡，高热量，高蛋白，多维生素，易消化为宜。避免产气的食物，注意少量多餐，忌进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭；冠状动脉心脏病，高血压心脏病和肥胖者宜用低脂和低胆固醇饮食;严禁烟酒和刺激性食物，控制盐的摄入。预防便秘，多吃水果，保持大便的通畅。便秘时，不可过度用力，以免增加心脏负荷，甚至诱发严重的心律失常。,休息活动指导 对心衰患者提倡适当规律运动，最好以步行为主。心功能级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在