肌松监测与拮抗

肌松监测与拮抗 巩春智 2017/12/18 2 2017/12/18 3 肌松药在麻醉手术中的应用 1942年，南美洲的箭毒首次被格里菲思和约翰逊作为肌松药用于临床麻醉，从而革新了陈旧的麻醉方法，开启了外科手术的新时代。 2017/12/18 4 肌松药在麻醉手术中的应用 肌松药因其能够降低不理想手术条件的发生率的优点，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量，受到了麻醉医生的认可和欢迎。 2017/12/18 5 肌松药在麻醉手术中的应用 尽管近年来有研究和实践表明，在不使用肌松剂的条件下也可进行插管，但并不是在所有的病人中都能得到满意的效果。 肌松药在麻醉过程中，尤其是困难气道插管和快节奏麻醉手术中，仍旧是一种必不可少的药物。 2017/12/18 6 肌松药在麻醉手术中的应用 肌松药的起效速度、恢复速度、毒副作用和肌松残余等四个与手术安全有关的因素，必然成为临床麻醉医生对肌松剂的四大关注点。 2017/12/18 7 肌松药在麻醉手术中的应用 肌松残余这个问题，由于临床监测条件的限制，相对而言最容易被人们所忽视，同时也最具有隐性的风险。 术中如何准确监测、术毕有效拮抗是临床麻醉手术安全的重要内容 2017/12/18 8 肌松药的作用机制 神经肌肉接头的结构 轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜； 接头后膜即终板膜是肌纤维在该部位的增厚部分； 介于其间的突触间隙。 2017/12/18 9 ACh受体与神经肌肉接头 2017/12/18 10 肌松药的作用机制 竞争性阻滞 非去极化肌松药： 去极化肌松药 ： 终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活； 其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。 2017/12/18 11 肌松药的作用机制 非竞争性阻滞 离子通道阻滞： 直接阻塞离子通道 脱敏感阻滞： 在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。 肌松药对突触前膜受体的作用： 抑制突触前受体的正反馈作用 2017/12/18 12 肌松药的作用机制 II相阻滞： （原因） 受体脱敏感； 离子通道阻滞； 激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构； 离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能； 可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。 2017/12/18 13 非去极化阻滞 特征 阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及 “ 四个成串 ” 刺激时出现衰减 (fade)； 强直刺激后出现增强现象； 抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞； 其他非去极化肌松药可增强作用。 2017/12/18 14 去极化阻滞 特征： 肌震颤后才出现肌松； 强直刺激或 “ 四个成串 ” 刺激不出现衰减； 不出现强直后增强现象； 抗胆碱酯酶药增强阻滞； 非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。 2017/12/18 15 II相阻滞 呼吸抑制延长 (超过 30分钟 ) 肌肉强刺激时肌张力维持较差，强直刺激后有易化现象 (facilitation) 易化现象稍弱及肌膜通透性下降，膜电位接近静止状态 II型阻滞用抗胆碱酯酶药拮抗，目前尚有异议 2017/12/18 16 肌松监测 传统监测： 测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌 间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压 x线下观察横膈活动等 共有的缺点： 临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。 多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复 不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用 2017/12/18 17 肌松监测的临床应用 目的和意义： 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 决定气管插管和拔管时机 ; 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间 ;维持适当肌松 , 满足手术要求 避免琥珀胆碱用量过多引起的 相阻滞 ; 节约肌松药用量 ; 决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量 ; 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 2017/12/18 18 肌松监测仪的原理 单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式 , 而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值 , 神经支配的所有肌纤维都收缩 ,肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值 20%至 25%的刺激强度 , 称为超强刺激 , 以保证能引起最大的收缩反应。 给予肌松剂后 , 肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系 , 保持超强刺激程度不变 , 所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 2017/12/18 19 肌收缩效应的评定方法 肌收缩的机械效应图法（ mechanomyography，MMG），测定肌收缩的机械效应，诱发机械肌动图记录的是与兴奋收缩偶联和肌肉收缩相关联的所有改变 肌收缩的电效应肌电描记法（ electromyograhy，EMG），记录肌收缩的电效应； 加速度法（ acceleromyography， AMG），记录肌收缩运动的加速度。 神经肌肉传导模块（ neuromuscular transmission module, M-NMT）中的压电传感器的应用 肌音描记法（ phonomyography， PMG） 2017/12/18 20 刺激模式 1.单刺激（ single twitch stimulation， STS） 2.强直刺激（ tetanic stimulation， TS） 3.四个成串刺激（ train of four TOF） 4.强直刺激后记数（ post tetanic count PTC） 5.双短强直刺激（ double-burst stimulation DBS） 2017/12/18 21 刺激模式 -STS 常用的刺激频率为 0.1Hz和 1.0Hz， 1.0Hz仅用于确定超强刺激，而 0.1Hz常用于术中连续监测以比较不同肌松药的作用。 肌颤搐抑制 90以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑 90左右。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到 25以上才可应用。 单刺激监测：使用肌松药之前首先测定肌颤搐的对照值。且在术中要长时间保持刺激条件不变，否则，所测结果就难以与对照值比较。 缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如 II相阻滞） 2017/12/18 22 Single twitch stimulation frequencies of 0.1 to 1.0 Hz 2017/12/18 23 刺激模式 -TS 刺激频率增高到 20Hz以上持续刺激，肌颤搐 融合成为强直收缩 (tetanic stimulation)。 非 去极化阻滞：强直性衰减 +强直后易化 去极化阻滞：不出现衰减 II相阻滞：衰减 2017/12/18 24 Tetanic stimulation 2017/12/18 25 刺激模式 -TOF 四个成串刺激 (train of four stimulation， TOF)是一串由四个频率为 2Hz、波宽为 0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为 10-12s 特点： 不需测定对照值 非去极化阻滞 : T4， T3、 T2和 Tl依次消失 去极化阻滞 ：幅度均降低， T4/T1 0.9或接近 1.0， 双相阻滞 ： T4/Tl逐渐下降， T4/T1 0.7 T4/T1 0.5时肯定为 II相阻滞 2017/12/18 26 刺激模式 -TOF T4-Tl依次消失 :肌颤搐抑制 75%、 80、 90、和 100 肌松药消退 :T1到 T4先后恢复，当四个肌颤搐均出现时，肌颤搐的 25恢复， T4 T1 0.60:能保持抬头 3秒钟， T4 Tl 0.75:肌张力已充分恢复，抬头能维持 5秒钟 引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔 10秒即可重复测 2017/12/18 27 Train of four (TOF) 2017/12/18 28 刺激模式 -PTC 强直刺激后单刺激的肌颤搐计数： PTC,利用强直刺激衰减后的易化，用 50Hz强直刺激持续刺激 5秒钟后间隔 3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目 PTC:(6-16)=TOF肌颤搐开始恢复 小鱼际肌对 TOF已 100抑制 ,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽 要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持 PTC为零的水平 2017/12/18 29 Post-Tetanic Count Stimulation 2017/12/18 30 刺激模式 -DBS 双短强直刺激简称 DBS(double burst stimulation)。 DBS是由两串间距 750ms的短程 50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有 3或 4个波宽为 0.2ms的矩形波 正常 : DBS两个肌收缩反应相同， 非去极化阻滞 : 衰减 DBS较 TOF分辨效果好： DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明显， TOF在 T4/Tl 0.4能借触觉分辨 DBS手触可提高分辨率至 T4 T10.6 2017/12/18 31 Double-Burst Stimulation 2017/12/18 32 肌松监测的影响因素 人 - 机连接界面的影响 对照值校准时机的影响 中心体温与受检部位温度的影响 各刺激反应方式间的相互影响 不同肌群的影响 2017/12/18 33 人 - 机连接界面的影响 粘贴电极处的皮肤未处理干净 , 阻抗增加对照值校准困难 ; 电极表面导电膏过多 , 电极间形成短路 , 对照值校准失真或无法校准 ; 刺激电极未放在神经干走向的皮肤上 , 或两个刺激电极间距超过 2 厘米 , 即使刺激电流超过70mA 仍未获得对照值 , 使校准失败 ; 肌电图型肌松监测仪 , 参考电极与测拾电极间距离 2 厘米 , 监测过程容易出现伪差 ; 时间连续监测 , 导电膏性能降低 , 刺激电流与肌电信息衰减增加 , 监测数据失真或术毕不能恢复至对照值 2017/12/18 34 中心体温与受检部位温度影响 T1下降幅度与中心体温、被检部位温度降低呈线性相关 ; Suzuki T 的研究亦表明被检部位皮肤温度维持在 32 以上 , 可排除低温对 T1高度的影响。 2017/12/18 35 各刺激反应方式间的相互影响 为准确判断神经 - 肌肉阻滞程度及充分逆转肌松药的残余作用 , 常需联合应用多种刺激发式 , 但可能产生相互影响。 神经肌肉阻滞过程中辅以强直刺激 , 由于其易化作用可发生 T1 增高的假象 , 从而使肌松药用量增加 ; 肌松恢复期此假象可能误导麻醉师过高估计肌松恢复程度 ,导致过早拔管而产生严重的后果。用强直刺激和单刺激判断肌松药阻滞后恢复过程 , 50Hz 与 100Hz 的强直刺激能够增加单次刺激肌颤搐反应高度 , 其影响可持续 11 分钟甚至长达 30 分钟 , 造成完全恢复假象。 故临床工作中 , 应结合肌松监测结果和临床表现对患者肌松程度做出正确地判断。 2017/12/18 36 对照值校准时机的影响 中枢神经系统状态及静脉、吸入麻醉药均可影响神经 - 肌肉传递功能。即使全麻诱导时不使用肌松药 , 诱导后 TOF 的 T1 下降 20% 40%。 若对照值校准时机选在全麻诱导前、清醒状态下 , 所需刺激电流小 ,术中维持既定肌松程度所需肌松药因此而减少 , 术毕无肌松残余作用 , 但因全麻药或意识状态的影响 , 常使肌颤搐反应不能恢复至对照值。 若在全麻诱导及意识消失后、静注肌松药前进行校准 , 要将已经下降的肌颤搐反应提高至 100%所需刺激电流增大 , 降低术毕肌颤搐不能恢复至对照值的发生率。 2017/12/18 37 不同肌群的影响 研究表明 ,不同的骨骼肌对于肌松剂有不同的反应时程和敏感性 ,与手臂部肌肉相比 ,在横隔或喉内收肌的神经肌肉阻滞的起效与恢复均较快。所以 ,如果仅以拇内收肌为标准来判断气管插管的时机 ,则有可能出现不够满意的结果 ,且术中可能出现横隔的抽动及呛咳反应 ,术后残余麻痹也得不到充分的认识。因此 ,有必要对不同部位的肌组织进行监测 2017/12/18 38 目前肌松作用监测的发展趋势 肌松监测仪向小型化发展 , 结构趋于简单精巧、便于随身携带 ,价格减低 , 力求临床应用的普及 , 麻醉医生甚至可以人手一台 ; 肌松监测方法尽可能全面 , 监测的数据经由电脑处理 ,并与输液装置连接 , 可作闭环反馈控制自动给肌松药 2017/12/18 39 尽管目前肌松监测仪和监测方法的精确度和敏感性在不断提高 , 但是由刺激所带来的疼痛与不适感的问题仍未完全解决 , 因此今后肌松监测的改进重点应该是改进神经刺激方法与刺激参数 , 以减轻或避免疼痛与不适的感觉。 2017/12/18 40 肌松药的拮抗 肌松药在日常麻醉不可或缺。学术界普遍认为，麻醉最危险阶段为麻醉恢复期开始到患者刚进入麻醉恢复室后最早的 15分钟，其中最危险因素为残余肌松。 2017/12/18 41 肌松药的拮抗 残余肌松： 发生率高 有研究观察接受一次插管剂量肌松药患者的自主呼吸恢复情况，术后 4个成串刺激（ TOF） 0.7和 0.9的患者分别约为 30%和 60%， 2小时后仍为 10%和30%。文献报告欧洲残余肌松发生率可达30% 50%，国内粗略统计约为 30%。 2017/12/18 42 肌松药的拮抗 残余肌松： 后果严重 呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症；咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险；咳嗽无力引起术后肺部并发症；缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症。 2017/12/18 43 肌松药的拮抗 关于肌松拮抗剂观点： 欧洲许多国家常规拮抗残余肌松，亚太地区多数专家也赞同常规并充分拮抗。 国内观点亦有分歧，以至于国内肌松拮抗剂应用仍不完善。 2017/12/18 44 肌松药的拮抗 关于肌松拮抗剂观点： 肌肉松弛药专家共识（ 2009）建议：应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作用的拮抗。 2017/12/18 45 肌松药的拮抗 肌松药的拮抗药 (1)去极化类肌松药目前无拮抗药 (2)非去极化类肌松药可用抗胆碱酯酶药拮抗 新斯的明（ neostigmine） 吡斯的明（ pyridostigmine） 依酚氯胺（ edrophonium，又名tensilon 腾喜龙） 2017/12/18 46 肌松药的拮抗 (3)抗胆碱酯酶药 作用机制 抗胆碱酯酶药抑制 AchE，使乙酰胆碱分解减少而发挥拮抗作用 新斯的明、吡斯的明：其分子中带正电荷的氮原子与胆碱酯酶带阴电荷的催化部分发生静电结合，其分子中的氨基甲酰基再与酯酶的酯解部位发生结合，而抑制酶的活性（静脉注射后新斯的明 7-10min恢复） 依酚氯胺：其阳电荷的氮原子与胆碱酯酶分子中带阴电荷的酯解部位相结合，而抑制乙酰胆碱的降解 2017/12/18 47 肌松药的拮抗 新斯的明缺点： Ach 的作用增强 心率减慢 心动过缓 严重者可心跳暂停唾液分泌增多肠蠕动增强 因而用拮抗药时应辅用抗胆碱药（阿托品） 需在肌松自主恢复至一定程度时用药 吸入强效麻醉剂时作用减弱 2017/12/18 48 肌松药的拮抗 一种新型肌松拮抗剂： Sugammadex 一种人工合成的八元环的改良 -环糊精，命名中 Su代表糖 (sugar)， gamma-dex为 Y-环糊精 (Y-cyclodextrin)。 2017/12/18 49 肌松药的拮抗 目前认为， Sugammadex肌松拮抗的机理在于：Sugammadex在血浆中螯合游离型罗库溴铵