拜唐苹与胰岛素联合应用新

1,拜唐苹与胰岛素的联合治疗,2,目 录,目前胰岛素的治疗方案归类胰岛素与拜唐苹联合应用优势分析,3,1.,2型糖尿病的自然病程（一）,胰岛素敏感性,B细胞胰岛素分泌,血糖水平,高血糖阶段,糖耐量异常 (IGT),1.初始阶段,Diabetes Metab Res Rev 2001;44:929 -945.,4,1.,2型糖尿病的自然病程（二）,胰岛素敏感,B细胞胰岛素分泌,血糖水平,高血糖阶段,糖耐量异常 (IGT),2型糖尿病中晚期,5,100,80,60,40,P 0.0001,诊断糖尿病年数,100,剩余-细胞功能 (%),80,60,40,20,0,诊断糖尿病时细胞功能降低超过50而随后细胞功能以平均每年4%的速度进行性下降,Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,UKPDS：2型糖尿病患者细胞功能进行性减退,糖尿病晚期患者依赖胰岛素控制血糖,6,糖尿病治疗的平衡之道,有效,安全,1 2 3 4,Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.,一针方案,两针方案,三针方案,四针方案,OAD单用或联合治疗,基础胰岛素一天一次（N/来得时/长秀霖/地特）,2针预混胰岛素早晚饭前注射（重和林/诺和林/优泌林/诺和锐/优泌乐）,饮食和运动,HbAIC未控制，或有并发症,时间,3针胰岛素类似物预混 三餐前注射（诺和锐30）,1基础+3针速效,FBG达标，PBG未达标,两针控制不佳,预混控制不佳，或短期强化治疗,2型糖尿病治疗流程图,单药,多药联合,一针方案（N/来得时/长秀霖/地特）,两针方案（重和林诺和林诺和锐30优泌林优泌乐）,门诊 病房,四针方案胰岛素泵,V,三针方案（诺和锐30）,拜唐苹,拜唐苹,胰岛素处方的途径,病房部分医院入院后带胰岛素泵强化6到10天左右，出院前3天左右下泵，随后再根据病人的B细胞功能，胰岛素泵中全天胰岛素用量，以及基础/餐时比例来确定出院方案，可能改为OAD，也可能给到1、2、3、4针方案。部分医院病人入院后就直接定胰岛素注射方案，住院过程中不断调整剂量和口服药，稳定后直接维持本方案出院。门诊门诊病人的依从性差，往往主观上是不愿意打针的。专家门诊处方胰岛素较容易。门诊处方1、2针方案较常见在门诊有很多原先注射胰岛素的病人在病情改善后，遵医嘱停用，改为OAD。会诊会诊的病人往往血糖较高，外科手术病人要求血糖快速正常，好尽快手术，因此胰岛素处方也比较多。会诊病人中有部分是由于感染等原因，急性血糖升高的，这部分病人回复后就不需要降糖治疗。,9,10,目前胰岛素的治疗方案归类胰岛素与拜唐苹联合应用优势分析胰岛素单药治疗低血糖发生率高胰岛素单药治疗体重增加需联合用药病人特点分析胰岛素与拜唐苹联合应用分析,主要内容,11,DCCT和UKPDS胰岛素单药治疗达标率逐渐降低,DCCT EDIC(1型糖尿病),UKPDS (2型糖尿病) 胰岛素治疗组,4,6,8,10,9.0,8.1,7.3,7.9,0,6.5,+ 4,+ 6,0,6,7,8,0,2,4,6,8,10,HbA1C (%),正常,基线值,HbA1C (%),DCCT/EDIC Research Group. New Engl J Med 2000; 342:381-389Steffes M, et al. Diabetes 2001; 50 (suppl 2):A63UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33 Lancet 1998; 352:837-853,DCCT,EDIC,年,年,DCCT: 开始 (n=1441),第 6.5年 (n=1375)EDIC: n=1208,12,DCCT和UKPDS低血糖是阻碍达标的障碍之一,DCCT (1型糖尿病),UKPDS (2型糖尿病),发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 1 or More Major Episodes,研究期间HbA1C 水平(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,次/100 病人年,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,强化组常规组,强化组常规组,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853,13,随治疗时间延长，胰岛素治疗2型糖尿病的低血糖发生率显著增加,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰岛素治疗时间,n=147,n=39,n=29,14,胰岛素诱发的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61.,胰高血糖素,门脉胰岛素,细胞对低血糖的反应决定于细胞的反应,胰岛功能差的患者低血糖发生率高,15,DCCT和UKPDS胰岛素强化治疗导致体重增加,Purnell J, et al. JAMA 1998; 280:140-146UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853,随机化后时间（年）,体重变化的四分位,体重变化 (kg),0,3,6,9,12,15,0,2.5,5.0,7.5,30,25,20,15,10,5,0,-5,1,2,3,4,平均体重变化 (kg),10.0,UKPDS (2型糖尿病),强化组常规组,强化组常规组,DCCT (1型糖尿病),16,胰岛素治疗导致体重增加,DALY A. J Am Diet Assoc. 2007;107:1386-1393.,17,Harris,S et al. CDA 2003; Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada: The Impact of Duration of Disease on Morbidity Load.,随病程延长，合并心血管疾病比例增加,T2DM病程（年）,18,4T研究：胰岛素与磺脲类及双胍合用,708例来自英国和爱尔兰58个中心的2型糖尿病患者中评价在双重口服降糖治疗的基础上加用3种不同胰岛素类似物的治疗效果开放性随机研究，分组如下： 预混胰岛素(NovoMix30)每天注射2次 速效胰岛素(NovoRapid)每天注射3次 基础胰岛素(Levemir)每天睡前注射一次，必要时早晨加注一次,（该研究结果于2007年EASD公布）,19,20,治疗1年后，各组血糖控制达标率低,21,治疗1年后，体重均显著增加,22,4T试验到目前为止取得的血糖控制达标率较低可能原因：继续应用促泌剂治疗的患者加用胰岛素后增加低血糖风险，阻碍了血糖达标,Graham T. McMahon博士Robert G. Dluhy博士2007NEJM,评 论,23,Zick, Acarbose Fibel 2001,拜唐苹单独应用具有“消峰去谷”特点,24,治疗前血糖情况,中效胰岛素自身优劣分析,25,更有效针对三餐后血糖，有助于血糖全面达标预防夜间低血糖，降低清晨高血糖，增加治疗安全性,拜唐苹与睡前中效胰岛素优势,26,超长效胰岛素自身优劣分析,27,拜唐苹与超长效胰岛素联合优势明显,28,单用预混胰岛素缺点,29,预混胰岛素与拜唐苹 联合应用弥补预混胰岛素的不足,30,正规胰岛素，一日3次,31,正规胰岛素（1日3次）与拜唐苹联用,减少胰岛素用量降低下餐前低血糖风险,32,拜唐苹与类似物lispro联合进一步改善血糖,30例接受胰岛素治疗仍不满意的T2DM患者，接受拜唐苹治疗,90分钟试验餐后血糖变化（mmol/L）,p=0.0001,Hermanns N,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:310-314,33,拜唐苹与lispro联用减少餐后C肽分泌,p=0.004,Hermanns N,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:310-314,C肽AUC 0-240分钟（nmol*min/-1）,34,拜唐苹与lispro联用减少餐后胰岛素分泌,p=0.001,Hermanns N,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:310-314,胰岛素AUC 0-240分钟（ U*min/-1）,35,实用临床医学 2004;5:7-9,低血糖发生次数,P0.001,n=82,86,25,0,25,50,75,100,预混人胰岛素,预混人胰岛素+拜唐苹(Glucobay),拜唐苹与预混胰岛素合用减少低血糖发生,36,伴低血糖现象的1型糖尿病患者，使用拜唐苹治疗后，血糖曲线变平缓,Diabetes Care. 1983 Sep-Oct;6(5):483-7,37,拜唐苹有效减少每天胰岛素用量,Coniff, RF et al. Diabetes Care, 1995; 18(7): 928-932.,38,拜唐苹与胰岛素联合使用的优势,减少低血糖发生率，减轻血糖波动，促使血糖平稳达标；减少胰岛素剂量，减轻胰岛素治疗带来的体重增加；在合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件风险；不依赖胰岛B细胞功能，不增加胰岛B细胞负担,39,Mertes G. Diabetes Res and Clin Pract. 2001;52:192204.,阿卡波糖治疗时间 (年),0,1,2,3,4,5,HbA1c (%),5,6,7,8,9,10,11,5.6,8.4,11.1,14.0,16.8,血糖水平 (mmol/L),HbA1c,拜唐苹长期应用持续有效,5年监测研究(n = 1954),2hPG,FPG,病例介绍,病史简介,顾，63岁，糖尿病史12年，有高血压病史15年，40年前右肾结核切除史体查：身高 170cm，体重 80kg， BMI 27.7kg/m2，腰围102cm治疗经过：曾服用二甲双胍500mg tid治疗，血糖控制在9-10mmol/L,5年前因查肾功能肌酐升高改为混合胰岛素治疗（早22U,晚22U）+吡格列酮15mg qd,血糖在7-8mmol/L。科素亚100mg qd控制血压，监测血压在130-140mmHg/90-100mmHg。目前出现问题：主诉下一餐前时有饥饿感、出冷汗等症状。查肾功能进一步下降。,实验室检查,糖代谢指标： FPG 5.4mmol/L，PPG 6.6 HBA1C 6.3% 胰岛功能： 空腹胰岛素52pmol/L,餐后2小时胰