快速气管插管

急诊快速建立气道的方法,一、理论常识二、操作前评估三、明视下经口气管插管四、处理困难气道的方法,氧是生命之源,一、理论常识,一、理论常识 常规体位不一定是正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,一、理论常识判定声门,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,一、气道常识气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,二、操作前 估 计,临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动寰椎关节的伸展：5、喉镜检查,1、改良的Mallampati分级,1 级：能可见咽峡弓、软腭和悬雍垂2 级：能可见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌根挡住3 级：只能看到软腭4 级：软腭也看不到,2、甲颏距离 (Thyromental distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上小于6cm，插管可能会遇到障碍,3、下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的,4、寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,5、Cormack &Lehane的喉镜分级,1 级能完全显露声门2 级仅能部分显露声门，而不能看到声门的前连合部3 级看不见声门，仅能看到小角状软骨（杓状软骨的最后部分）4 级声门和小角状软骨都不能被看到,三、紧急气道设备的准备,喉镜和多种镜片 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） 口咽或鼻咽通气道 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）可靠的吸引装置 训练有素的助手 喉罩,三、明视下经口气管插管 最经典最常用的插管方法,三、明视下经口气管插管 最经典最常用的插管方法,左手持喉镜，沿口角右侧入口腔，将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见悬雍垂(第一标志)继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘(第二标志)第三标志是构状软骨突间隙，若看不到第三标志或声门裂隙，可向下适当按压喉结，往往此时可看到第三标志及声门,四、处理困难气道的方法,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie ,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管食道气管联合导管环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）经鼻气管插管经皮导丝引导气管切开,正常 前位喉,“前位喉”常见于小下颌、大舌和短颈的病人,1、GEB 或 管芯,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）管芯（Stylet）辅助的气管插管法,2、McCoy 喉镜,McCoy 喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。,3、喉罩的应用不是一个最可靠的气道，更适合于自主通气的病人,4、经纤维支气管镜引导气管插管,对张口度、颈部活动度要求甚低对危重患者的血流动力学无影响或影响较小直视下操作，一次性成功率高，对患者的损伤较小，有利于危重患者人工气道的建立但是成本高，仪器精密，操作相对复杂，并且急诊危重患者常用呕吐胃内容物或呕血容易造成仪器损伤，故不作为常规开放气道的手段，通常遇到困难插管的患者时应用,5、逆 行 插 管,适应症：牙关禁闭症，下颌关节或颈椎的僵硬,6、食道气管联合导管（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）,插入食道 插入气道,7、环甲膜穿刺针,8、经鼻气管插管 仅适用于有自主呼吸的患者,选择通畅鼻孔(一般右侧)，行表面麻醉使鼻粘膜血管收缩，减少鼻出血的机会枕部抬高10cm，保持良好的弯曲度润滑导管，沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部依靠导管内气流声强弱，判断导管远端与声门之间的位置当吸气时声门开放最大，是理想的插管时机，此时将导管迅速通过声门，此时往往发生呛咳，通过出现持续的呼吸证实导管已正确置人气管内,8、经鼻气管插管 仅适用于有自主呼吸的患者,若插管不顺利，在气管插管内放入吸痰管，刺激咳嗽反射若盲插失败，需要喉镜帮助，方法同经口明视插管术，显露声门，在明视下插过声门如有困难，可借助长钳，夹持导管前端送入声门,经鼻气管插管,优点：导管固定牢固、屈折机会少、清醒患者痛苦小和口咽分泌物少；插管后留置时间较长，可减少气管切开对患者的损伤，便于口腔护理等；对体位要求不高，可以侧卧、半坐或平卧位进行，对于脊柱外伤或心衰等不宜变动体位的患者尤为有利。缺点：鼻粘膜出血、咽喉壁损伤出血、副鼻窦炎等,9、经皮导丝引导气管切开术,9、经皮导丝引导气管切开,小 结,1.准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症2. 基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”3、急诊医师