吞咽障碍

吞咽障碍,昆明市中医院康复科陈小霞,一、正常吞咽运动的解剖,一、正常吞咽运动的解剖,二、正常人的吞咽过程,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,1.口腔前期,患者通过视觉和嗅觉感知食物的性状、质地、气味，启动进食欲望，做好进食准备，用合适的餐具将食物送至口中,2.口腔准备期（oral preparatory stage）,定义 是指摄入食物到完成咀嚼的阶段发生于口腔主要是纳入食物、对食物加工处理,基本生理过程,食物被放置在舌上,咀嚼运动舌的作用,形成食团,咀嚼形成食团后运送至咽部的阶段，主要是食团的形成和运送到咽部的过程,3.口腔期,3.口腔期,舌尖置于上颌骨后的牙槽嵴处 舌上方运动，与硬腭的接触面扩大至后方 食团被挤压向后送，同时，软腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移 食团被挤压入咽部 同时软腭上升，形成鼻咽腔闭锁一般少于1秒至1.5秒,指吞咽动作开始于食团进入咽部, 结束于环咽肌松驰，食团进入食道,4.咽期pharyngeal phase）,4.咽期,生理活动环咽肌开放，使食团进入食管环咽肌与下方颈段食管环行肌共同构成上段食管括约肌（UES）生理状态下，环咽肌保持连续张力性收缩，关闭食管入口，防止食物由食管返流入咽部嗳气(打嗝)或呕吐可呈正常生理性放松状态,5.食管期,食团通过食管上括约肌后，食管肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃,5.食管期（esophageal phase）,定义：是指食物通过食管进入胃的过程,5.食管期,基本生理过程由食管肌肉的顺序收缩实现食管肌肉的顺序收缩又称蠕动，是向前推进的波形运动。在食团的下端为一舒张波，上端为一收缩波，加上重力作用，食团被推送前进运送到胃内迷走神经交感神经支配,小结：吞咽各期涉及的解剖结构及其功能,吞咽障碍的原因与临床表现,口期吞咽障碍,流涎、唇闭合无力 、鼓腮不能、构音障碍,舌无力影响咀嚼 、吞咽后有口内食物残留,分次吞咽 、仰头吞咽 、口期吞咽延迟,吞咽启动不能 、软腭麻痹 、低头吞咽 、咽反射异常,咽期吞咽障碍,唾液在口咽部聚集 、发声困难 、声音嘶哑 、自主咳嗽异常,一口量减小 、吞咽延迟 、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽,重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难,喉部食物梗阻感 、吞咽后声音改变 、鼻反流,四.吞咽障碍的症状,饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽常有口、鼻返流感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等,食物残留在舌面上或口腔缝 隙中进食时胸口有食物堵塞感体重下降（6个月内可下跌10%） 抵抗力下降 食欲减退 营养不良（废用性萎缩）,吞咽障碍的评估,临床评估的目的,提供吞咽困难的解剖和生理学依据,确定吞咽困难是否存在,确定患者有关误吸的危险因素,是否需要改变营养方式,为进一步检查和治疗提供依据,一、临床评估的方法 （Clinical Examination）,吞咽障碍临床检查法口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估吞咽失用检查,吞咽障碍临床检查法(摄食前评价),主观的详细描述吞咽困难持续时间、频度、间断与连续的吞咽困难、加重和缓解的因素、症状、继发症状相关的既往史一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科 病史、目前治疗和用药情况、x线检查,吞咽障碍临床检查法(摄食前评价),临床观察胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态（注意力、定向、接受/表达语言、视知觉-运动功能、记忆障碍）,吞咽障碍临床检查法,临床物理检查 言语功能、体重、吞咽肌和结构： 1. 面部表情肌 2. 咀嚼肌 3. 病理反射 4. 口腔黏膜 5. 牙齿 6. 腭咽肌 7. 舌 8. 感觉 9. 喉内肌 10. 喉外肌 11. 吞咽测试,（一）与吞咽有关的临床表现,病史服药史营养状态,（一）与吞咽有关的临床表现（记录表）,全身状态：（1）发热：有 无 （2）营养不良： 有 无 （3）脱水: 有 无 （4）屡患吸入性肺炎： 是 否意识水平： 深昏迷 中昏迷 浅昏迷 昏睡 嗜睡 清醒高级脑功能：（1）听理解障碍： 无 轻度 中度 重度 （2）认知障碍： 是 否 可疑 （3）情感： 正常 抑郁 易激动 易哭泣 幻觉 缄默一般情况：口腔感觉减退：是 （左 右） 否 发声： 正常 异常 流涎 ： 是 （口腔感觉减退 口唇闭合不全 下颌上抬受限） 否 口腔内卫生： 好 有食物残留,（二）与吞咽有关的口颜面功能评价,直视观察唇、颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动喉的运动及功能,直接观察,唇结构及黏膜破损否 两颊黏膜破损否 唇沟和颊沟 硬腭高度和宽度 软腭和悬雍垂的体积 腭、舌咽弓的完整性 舌的外形，舌表面是 否干燥、结痂 牙齿及口腔分泌物,唇、颊部的运动,静止状态唇的位置有无流涎露齿时口角收缩运动闭唇鼓腮交替重复发“u”和“i”观察会话时唇的动作,颌的运动,静止状态下颌的位置言语和咀嚼时颌的位置是否能抗阻力运动,舌的运动,静止状态下舌的位置伸舌运动、舌抬高运动舌向双侧的运动舌的交替运动,软腭运动,发“a”音观察软腭的抬升言语时是否有鼻腔漏气刺激腭弓是否有呕吐反射出现,喉的运动及功能,观察发音的音质、音量观察言语的协调性观察空吞咽时喉上抬的运动,吞咽功能评估,以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：下颌窝中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨,反射,咳嗽反射 (Cough Reflex)保护性反射呕吐反射(Gag Reflex)显示部分气管保护能力,与吞咽有关的口颜面功能评估（记录表）,反射：咳嗽反射：有 迟钝 无 咽反射： 左侧 （有 迟钝 无） 右侧 （有 迟钝 无） 吞咽启动：正常 延迟 不能喉功能：最大发音时间 （长发 “a”）： 秒 气息音： 无 轻微 明显 无力声： 无 轻微 明显 费力声： 无 轻微 明显 粗糙声： 无 轻微 明显 喉上抬： 正常 不充分 不能 屏气： 能 不能 闭气后发声： 能 不能,与吞咽有关的口颜面功能评估（记录表）,口面运动：闭唇： 正常 闭合不全 （ 左侧 右侧） 唇力度： 正常 减弱 （左侧 右侧） 无力 撅嘴：正常 异常 （左侧 右侧） 龇牙：正常 异常 （左侧 右侧） 鼓腮：正常 异常 （左侧 右侧） 咬肌力量： 正常 减弱 （左侧 右侧 ） 无力舌运动：伸舌：正常 歪斜 （向左 向右） 不能 舌灵活度： a 正常速度 速度减慢 b 正常范围 范围减小 舔嘴唇左侧： 充分 不充分 舔嘴唇右侧： 充分 不充分 舔上唇： 充分 不充分 舔下唇： 充分 不充分下颌： 张开：正常 异常 闭合：正常 异常 软腭： 上抬： 充分 无力 （左侧 右侧）,（三）吞咽功能评价,1、反复唾液吞咽测试 （才腾荣一 1996）坐姿手指置于患者喉结及舌骨处，快速反复吞咽，喉结及舌骨越过手指向上移动再复位30秒内患者吞咽的次数和动作,洼田饮水试验,1982年洼田俊夫提出的饮水试验是经典的临床评估方法能较准确发现口腔期 的异常目前临床应用较普及,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级,30 ml温开水,洼田饮水试验,洼田饮水实验,疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。,（四）摄食-吞咽过程的评估,摄食评估,食物准备及喂食食物的种类稀流质、浓流质、糊状 、半固体、固体喂食顺序糊状食物 浓流质、稀流质糊状食物半固体、固体喂食量：2.5ml 5ml 10ml 15ml喂食工具：匙杯吸管,固体食物,进食评估,1.水的测试半茶匙一茶匙用杯喝水 咳嗽、吞咽反射,2.食物测试 合适食物类型 进餐情形,摄食吞咽过程评估,是否对食物认识障碍：是否认识问题是否入口障碍： 张口困难 闭唇障碍 鼻腔反流进食所需时间及吞咽时间 食物或液体从口腔至胃，送入咽部障碍经咽部至食管障碍：哽噎与呛咳进食的姿势呼吸状况,摄食吞咽过程评估（记录表）,进食体位： 仰卧位 侧卧位（健侧 患侧） 坐位90 坐位60 坐位30进食方式改变：脸朝上或仰卧位进食 和着汤进食 食物易从口中洒落进食时间延长： 是 否 进食时疲劳： 是 否食欲低下： 是 否进食一口量： 大量 中量 小量食物性状：流质 半流质 糊状 半固体 固体噎食：是（频率： 偶尔 经常 食物性状：流质 半流质 糊状 半固体 固体） 否,摄食吞咽过程评估（记录表）,咳嗽：是（时间：吞咽前 吞咽中 吞咽后 夜间） 频率： 经常 偶尔 痰中是否含有食物残渣：是（多 少） 否食物残留： 是 否胸口堵塞感：是 否咽喉部反酸：是 否进食后声音变化：是 否唾液分泌： 过多 口干 正常呕吐： 有 无 呕吐物：未消化食物 腐烂物 分泌物,（五）吞咽失用检查,通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料1）采取何种姿势吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪种食物4）患者吞咽异常的可能原因5）需要进一步完善哪一项检查,摄食 - 吞咽功能等级评定,吞咽困难程度评价,7 (正常) :没有临床问题 5 (口腔问题) :虽然无误咽,但由于口腔期障碍,出现摄食问题 3 (水分误咽) :水分误咽,但加工的食物没有误咽1 (唾液误咽) :包括唾液的所有食物、水误咽,呼吸状态欠佳或无吞咽反射。,6 (轻度异常) :有某种轻度问题,包括主观问题4 (机会误咽) :有时误咽或咽部残留明显,可疑临床上误咽2 (食物误咽) :所有东西误咽或不能咽下,但呼吸平稳;,二、实验室评价,吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS）吞咽电视内镜检查（Videoendoscopy Swallowing Study，VESS）测压检查（Manometry）表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG）咽部荧光核素扫描检查（Bolus Scintigraphy）超声波检查（Ultrasonography）脉冲气流感觉评估与喉内收反射试验脉冲血氧定量法,吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS）,把钡粉 (显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，让患者进食通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，误吸等吞咽障碍诊断的金标准,所需用品造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱 ，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等,方法与目的用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况,吞咽障碍VFSS表现,滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况,吞咽障碍VFSS表现,时序及协调性 (timing & coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流 误吸、渗漏(aspiration , Penetration)渗漏: 食物或液体进入喉前庭。误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺环咽肌功能障碍 (CP dysfunction),环咽肌功能障碍 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全,咽缩肌无力,吞咽电视内镜检查（Videoe Ndoscopy Swallowing Study，VESS）,在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况了解进食时食物积聚的位置及状况,测压检查（Manometry）,能定量分析咽部和食管力量的检查手段使用带有环周压力感应器的固体测压管进行检查，咽收缩峰值压及时间食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力,各类型USE压力变化信号图,表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG）,作用一种直接评估口咽部肌肉在放松和收缩引起的生物电活动的无