抗生素使用

抗生素使用,抗菌药物使用基本原则,1.诊断细菌感染方能使用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原及药敏实验选用抗生素。3.按照药物抗菌作用特点及体内过程选择用药及给药方式。4.抗菌药物治疗方案应该综合患者病情，病原种类，抗生素特点制定。,抗生素分类,青霉素类抗生素：青霉素，氯唑西林（耐青霉素酶），阿莫西林、哌拉西林（广谱）头孢菌素类抗生素：头孢拉定（一代），头孢呋辛（二代），头孢他啶(三代)，头孢吡肟(四代)碳青霉烯类抗生素：泰能（亚胺培南/西司他丁）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷类抗生素：阿米卡星，奈替米星四环素类抗生素：四环素，土霉素氯霉素大环内酯类抗生素：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素,克拉霉素林可霉素和克林霉素：克林霉素利福霉素类抗生素：利福霉素万古霉素和去甲万古霉素：糖肽类抗生素磷霉素：甲硝唑和替硝唑喹诺酮类抗菌药：诺氟沙星，左氧氟沙星，加替沙星磺胺类药：SMZ（磺胺甲噁唑/甲氧苄啶），呋喃类抗菌药：呋喃西林抗真菌药：两性霉素B，氟康唑,青霉素类,1.普通青霉素（青霉素，青霉素钾）：主要用于不产青霉素酶的G+菌，包括上呼吸道感染，猩红热，丹毒，及心内膜炎。2.耐酶青霉素（氯唑西林）：抗菌作用较青霉素差，但对青霉素酶稳定，主要用于产酶金葡菌。3.广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林，哌拉西林）：对G+球菌抗菌作用于青霉素相仿，对G-杆菌也有效，可用于大部分感染。注意：过敏，大剂量致青霉素脑病，不做鞘内注射。碱性溶液中失活。,头孢菌素类,1.一代（头孢拉定，头孢氨苄）：抗菌作用较差，主要用于敏感菌致轻症呼吸道感染。2.二代（头孢呋辛）：对G+球菌作用较一代稍差，同时仅对少数G-杆菌有效。呼吸道软组织感染为主。3.三代（头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢噻肟）：对肠杆菌属G-杆菌抗菌活性高。全身大部分感染均有效。4.四代（头孢吡肟，头孢匹胺）：抗菌谱于三代相仿，作用略强。注意：禁用于头孢过敏者，青霉素过敏史者有明确指征慎用，肝肾功能不全减量，一代合用氨基甙类增加肾毒性，注意戒酒硫样反应。,碳青霉烯类抗生素,泰能：亚胺培南/西司他丁 ，用于多重耐药菌导致的全身重症感染。原因未明的免疫缺陷患者重症感染。注意：过敏，不用于轻症感染，不预防用药，癫痫中枢系统疾病患者慎用，肾功能不全减量。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,阿莫西林/克拉维酸钾，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦：使用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。 全身各部位重症感染均可考虑使用。注意：过敏，中度以上肾功能不全适当减量。儿童慎用。,氨基糖苷类抗生素,阿米卡星，奈替米星：对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用 ，对葡萄球菌属亦有良好作用。适用于1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 。3、大观霉素仅适用于单纯性淋病。 4.联合用于ESBL（+）(超广谱内酰胺酶)菌株感染。注意：过敏，肾毒，耳毒，神经肌肉阻滞。肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差 ，新生儿、婴幼儿、妊娠期患者 避免使用，老年人慎用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。不可用于眼内或结膜下给药,四环素类抗生素,土霉素 ，四环素 ：曾经广泛使用，如今因耐药比例高，使用受限制，目前主要用于立克次体病 、支原体感染 、衣原体属感染 、回归热 、布鲁菌病 、霍乱 、钩端螺旋体病等少见病。注意：过敏，四环素牙，哺乳期及幼儿，肝肾功能损害不宜使用。,氯霉素,氯霉素：主要用于细菌性脑膜炎和脑脓肿 ，伤寒，厌氧菌感染 等，广谱高效但骨髓抑制限制了其使用。注意：过敏，骨髓抑制（监测血象，避免长程用药），禁止与其他骨髓抑制药物合用 ，妊娠期哺乳期患者避免应用 ，婴儿避免使用（灰婴综合征），肝功能减退患者避免应用 。,大环内酯类抗生素,红霉素 （14环），克拉霉素、罗红霉素 ，阿奇霉素（15环）、螺旋霉素（16环）：作为青霉素过敏患者的替代药物，对G+菌， G+厌氧菌，军团菌，衣原体，支原体，放线菌有效，14环尚有免疫调节作用，16环对耐红霉素的葡萄球菌仍有效。阿奇霉素，罗红霉素口服吸收好，半衰期长，副作用少，抗菌谱广，临床使用范围广。克拉霉素抗幽门螺杆菌。注意：过敏，肝功能不全慎用，输液浓度，胃肠道反应。,林可霉素和克林霉素,克林霉素 ：适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染 ，可用于上诉较重感染。注意：过敏，肌肉阻滞，伪膜性肠炎，前列腺增生患者致尿潴留 ，孕、婴、妊娠慎用，肝功能不全减量，静脉慢滴，不可静推。,利福霉素类,利福霉素：除用于结合麻风外尚对部分耐药金葡菌有效。注意：过敏，孕、婴、哺乳慎用，经胆汁排泄，肝功能不全减量，,万古霉素和去甲万古霉素,万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染 ，粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 注意：过敏，耳肾毒性，孕、婴、哺乳慎用。用于严重感染使用有严格指征。,磷霉素,磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等 。抗菌谱广，高效低毒。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用 ，磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 。注意：过敏，经肾排泄，肾功能减退减量，每克磷霉素钠盐含0.32 g钠 ，补液不宜快，浓度不宜高。,甲硝唑和替硝唑,甲硝唑，替硝唑：本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。 注意：过敏，孕、婴、哺乳慎用，粒细胞减少，周围神经炎，用药期间禁酒，肝病减量。,喹诺酮类抗菌药,诺氟沙星 ，氧氟沙星 ，左氧氟沙星、加替沙星 ：抗菌谱广可用于全身各部位重度感染，口服吸收好，近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙 等，和多数抗生素联用有协同作用，但近年耐药菌株发生率比较高。注意：过敏，18以下，制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 ，孕、婴、哺乳禁用，中枢损害，肝肾不全慎用，光过敏，偶可引起心电图QT间期延长 。,磺胺类药,复方磺胺甲噁唑 SMZ：抗菌谱广，口服吸收好，目前主要用于轻症感染。因副作用多，过敏多见限制了本类药品使用（严重渗出性多形性红斑）。注意：过敏，骨髓抑制，肝肾损害，孕、婴、哺乳禁用，用药期间水化碱化尿液。,呋喃类抗菌药,呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。内科应用少。,抗真菌药,两性霉素B ：毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。（肝肾损害，血液系统毒性） 氟康唑 ：念珠菌病 ，隐球菌病 ，球孢子菌病 ，芽生菌病、组织胞浆菌病 。抗菌谱较广，疗效较好。（过敏，肝毒性，与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱 ）伊曲康唑 ：于氟康唑 抗菌谱相似，但不用于心衰者，肌酐清除率30 ml/min的患者 。,抗生素按功能分类,增殖期杀菌剂：青霉素类、头孢类、 内酰胺酶抑制剂、青霉烯类，磷霉素。静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类快速抑菌剂：四环素、大环内脂类、克林霉素。慢速抑菌剂：SMZ,长半衰期药物,头孢三嗪6-8h；罗红霉素12h；阿奇霉素41；氟罗沙星10h建议每日1次给药。,短半衰期药物,青霉素类1h；四代头孢1-2h；泰能1h建议一天多次给药。,可透过血脑屏障药物,磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，磷霉素，万古霉素，林可霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类。可用于中枢系统敏感菌感染。,口服吸收好的药物,阿莫西林，头孢拉定，氯霉素，克林霉素，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明，大环内酯类。这些药物口服吸收率超过80%，可以达到静脉一样的效果，且应用方便。,常见感染抗生素的选择,1.上呼吸道感染：溶血性链球菌多见，青霉素首选，某些迁延不愈的考虑支原体衣原体及特殊菌如军团菌感染，大环内酯类效果好，1、2代头孢可选，磺胺类四环素类多耐药。其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 ，初治宜口服阿莫西林 ，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服，第一代、第二代口服头孢菌素等。,2.急性下呼吸道感染：以病毒感染多见 ，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起 ，大环内酯类 首选。广谱青霉素，1-2代头孢类，喹诺酮类可以选择。,3.慢性支气管炎急性发作 ：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌 为主，可选广谱青霉素，1-3代头孢类，喹诺酮类及大环内酯类。,4.支气管扩张合并感染 ：支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。 可选广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂，三代头孢，氟喹诺酮。铜绿假单胞菌加用氨基糖苷类。厌氧菌克林霉素，甲硝唑 可选。,5.医院获得性肺炎 ：常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。抗生素选择可能会用到多数现有抗生数，经典的组合有：1.哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类 2.磷霉素，利福平与万古霉素或去甲万古霉素联合 3.,6.肺脓肿 ：常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等 ，保持脓液引流通畅至关重要。抗菌药物总疗程610周 ，抗生素可选：青霉素（大剂量），克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 ，第二或第三代头孢菌素氨基糖苷类 ，氟喹诺酮类 。,7.尿路感染 ：病原菌80%以上为大肠埃希菌 ，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天 。可选药物：磷霉素 ，氟喹诺酮类 ，阿莫西林/克拉维酸 ，第二代或第三代头孢菌素 ，氨基糖苷类 。铜绿假单胞菌 常需头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类 。,8.急性感染性腹泻 ：致病菌多为志贺菌属和大肠埃希菌，抗生素以氟喹诺酮类为主，尚可考虑2-3代头孢，甲硝唑，磷霉素，SMZ，氨基糖苷类。,9.感染性心内膜炎 ：治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌 。1.尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。2.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。3.应采用最大治疗剂量。4.静脉给药。5.疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。6.部分患者尚需配合外科手术治疗。草绿色链球，菌金葡菌为主，抗生素：青霉素庆大霉素等氨基糖苷类 ，苯唑西林庆大霉素等氨基糖苷类 ，万古霉素或去甲万古霉素磷霉素钠或利福霉素 ，第三代头孢菌素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类 。,10.腹腔感染 ：通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。 抗生素选择：第2-4代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 ，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂 ，甲硝唑 ，氯霉素（拟杆菌属厌氧菌），克林霉素 。,11.骨、