眼外伤2

眼外伤,昆明医科大学第二附属医院眼科庄静,概念,眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。,分类,1、根据外伤的致伤因素：机械性和非机械性2、根据外伤的轻重：轻、中、重,机械性眼外伤：1）眼球穿通伤（锐器伤、异物伤等）2）非穿通伤（钝器伤、表面异物及挫伤）非机械性眼外伤：1）眼化学伤（酸、碱烧伤等）2）热烧伤（铁水烫伤、火焰伤等）3）辐射性眼外伤（离子、放射线损伤等）4）毒气伤,1）轻度伤包括眼睑擦伤及瘀血、结膜下出血、结膜及角膜表面异物、角膜上皮擦伤、眼睑度热烧伤、刺激性毒气伤、电光性眼炎等；2）中度伤包括眼睑及泪小管撕裂伤、眼睑度热烧伤、球结膜撕裂、角膜浅层异物等；3）重度伤包括眼睑广泛撕裂缺损、眼睑度烧伤、眼球穿通伤、球内异物、眼球钝挫伤伴眼内出血、眼球度以上化学伤、辐射伤、眶骨骨折等。,3、根据眼部受伤情况，可分为三级急症,一级急症：角膜化学烧伤、热烧伤、军事毒剂伤、眼球穿通伤合并眼球内容物脱出等。患者到达急诊室后，必须分秒必争，立即进行抢救。,二级急症：1）眼球穿通伤但眼内容物未脱出、眼部爆炸伤、眼睑撕裂伤；2）眼睑挫伤合并前房出血、晶体脱位、玻璃体出血、视网膜震荡、脉络膜裂伤；3）眼部挤压伤；4）角膜异物；5）外伤性角膜溃疡合并绿脓杆菌感染；6）眶蜂窝组织炎；7）或颌面外伤后出现的急剧视力下降。详询病史，进行必要的检查，制定治疗方案，在情况不明之前，切忌草率手术。,三级急症：结膜下出血、眼内血肿、眼内异物伤、眶骨骨折、急性眼球突出、裂孔位于上方之视网膜脱离原因不明之视力急剧下降。属一般性急症，可在作出诊断后适当处理。,眼球化学性烧伤,处理方法,1）冲洗：化学性眼烧伤最关键的急救方法就是争分夺秒的冲洗伤眼，冲洗要充分，一般1015分钟。伤眼的眼睑一定要拉开，尽量转动眼球，使受伤部分充分与水接触；2）前房穿刺：严重碱烧伤的病人，宜早期行前房穿刺，以清除前房中的碱性物质，减少对内皮细胞的腐蚀作用；3）中和治疗：伤后一小时以内有效，结膜囊冲洗或结膜下注射。酸烧伤用弱碱性溶液，如2%碳酸氢钠结膜下注射，碱烧伤用弱酸性溶液，如1%醋酸溶液、2%枸橼酸溶液、3%的硼酸溶液冲洗，维生素C结膜下注射或点眼；4）球结膜剪开：一般用于严重的碱烧伤病人，在结膜水肿严重的部位将球结膜剪开，排出结膜下毒液；5）预防角膜溃疡：维生素C除了能中和一部分碱性物质外，同时对角膜内皮水肿的洗手和后弹力层皱褶的消退有明显效果，显著减少角膜溃疡的发生率，最好局部应用。,热烧伤急救方法,首先注意全身状况，合并全身烧伤的要注意预防和治疗休克，其次，抗感染，即使应用破伤风抗毒血清和抗生素。局部治疗，各种程度的烧伤均以开放疗法为佳。紧急用水冲洗，表面麻醉药滴眼，以减轻疼痛，小心清除致伤物质及坏死组织，严重的结膜水肿，应行结膜切开，以减少毒素的吸收，减轻对血管的压迫；抗生素及阿托品眼膏的应用，以预防感染及减轻虹膜睫状体炎症反应；为避免睑球粘连，除涂眼药膏外，应戴角膜接触镜。,眼眶骨折,早期手术处理原则：1、脑脊液性鼻漏：是眶骨折波及颅骨时，筛窦的筛板受累所致。处理时，必须在休克解除及全身情况许可的情况下，局部及面部水肿尚未消退之前，并在神经外科和耳鼻喉科医生的协助下立即进行，使错位的骨折早期复位，损伤的骨质获得早期修复。2、合并眼球外伤，特别是穿通伤者，在生命体征稳定之后，在早期治疗颌面及眶外伤的同时，治疗眼球穿通伤。3、保持呼吸道通畅，随时清楚口腔及咽部存在的血块及污物，必要时置入供氧插管。4、止血，当合并有鼻骨骨折及眶内壁骨折时，多数出血可自动停止。必要时可取1:1000肾上腺素浸泡的纱布条填塞鼻腔止血。5、预防感染，早期用生理盐水抗生素液清洗颜面伤口，对创面进行必要的缝合，全身使用抗生素等。 感染未全面控制之前，眶骨修复工作必须延迟，一般是在3个月以上，以免残余的感染复活，但有死腔时，仍应采取一些填补措施。,6、上颌骨骨折，I型横过上颌弓下方，II型骨折多累及泪囊窝、眶底及眶下缘，III型骨折损伤眼眶筛骨纸板、上颌骨及颧骨，需早期矫正各种错位。7、颧骨骨折多发生在颧-上颌窦骨缝线，导致位于颧骨中1/3及外1/3交接处的眶下缘下陷，颧骨本身乡下向后方移位，随之颧-额骨缝线分离，颧骨弓在其最薄处可以出现骨折，临近许多骨组织也出现骨折，颧骨复位手术一般是在伤后10天以内进行，通过颧窝将碎骨从后面进行复位。8、眶上缘及眶顶凹陷性骨折时，CT检查可以显示眶顶骨折片是否进入颅前窝及额窦，应请神经外科会诊，对累及上斜肌滑车头的骨折应高早期处理。9、眶内侧壁或外侧壁骨折，眶内碎片可进入眶内，损伤眼外肌，影响功能，亦可损伤神经，应该及时将碎骨片除去，鼻窦有感染物质或血凝块时，应早期清除。10、颜面的中1/3损伤与眼科关系密切，对这部分骨折应该抓紧时间，在休克恢复之后立即进行处理，最迟不能超过10-20天，否则很难使骨折碎片复位。,晚期手术处理原则,1、骨痂处理：颧骨及眶缘的凹陷性骨折，可以产生骨痂，导致面部畸形，应等待3个月以后，方可进行手术。2、眶底塌陷，眶底骨折时，如果没有及时治疗塌陷的眶底，可产生眼球内线及复视。晚期治疗可用硅胶片或髂骨嵴骨片移植术处理。3、眶骨骨折，如果骨折部分移位很少，不论是颧额骨缝，颧骨弓，或是环绕眶下孔，都仅1-2mm，可暂不手术。,1、眶缘骨折2、眶下壁骨折3、眶内壁骨折4、眶上壁骨折5、眶外壁骨折,眶缘骨折,1、清创及探查：去除坏死组织及异物，清除游离的骨折片，将连有骨膜的骨折片复位。2、抗感染，大量广谱抗生素预防感染。3、对症处理，应用脱水剂减轻组织水肿。,眶下、内壁骨折,1、保守治疗：伤后早期，特别是没有明显眼外肌嵌顿，软组织疝入上颌窦较少的患者，多采用保守治疗。应用大剂量糖皮质激素，减轻水肿及炎症反应，防止粘连形成。还可以应用止血剂、脱水剂及维生素类药物等。另外，进行功能训练，向眼外肌运动受限防线，即向上转动。2、手术治疗：手术治疗的目的主要是消除复视及矫正眼球内陷。具有下列体征者应考虑手术治疗：1）眼球运动明显障碍，复视范围大；2）眼球内陷明显，严重影响外观；3）牵拉试验阳性，无恢复趋势；4）下直肌嵌顿明确，大量眶内容疝入上颌窦。,眶上壁骨折,1、单纯眶上壁骨折，无需特殊处理，2、眶上壁粉碎性骨折，原则上不能轻易去除骨折片，3、硬脑膜缺损：大多数脑脊液漏经保守治疗可自行愈合，保守治疗包括：1）大剂量抗生素预防感染，2）半卧位，3）