老年冠心病

老 年 冠 心 病,郑州大学一附院刘 闯,概 述,一、定义： 老年冠心病( geriatric coronary atherosclerotic heart disease)指60岁者由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引起的心肌缺血、缺氧性疾病。,二、流行病学 1发病率 国外： 65岁 10.7% 国内: 1859岁 2.96% 60岁 8.97%,2死亡率： 城市： 心血管病 37.16% 恶性肿瘤 21.85% 呼吸系病 15.73% 农村: 心血管病 26.33% 恶性肿瘤 26.23%,3性别 女性发病一般比男性晚10年左右 老年前期 女男 = 15.3 60 69岁 女男 = 12.33 70岁 女男 = 11.8,易 患 因 素,一、高血压(hypertension) 血压每升高10mmHg，心血管病死 率上升30%。 60岁 2 高血压组 4 60岁 1 正常血压组 1,二、高脂血症(hyperlipemia) 1胆固醇(CHO ) 2甘油三酯(TG ) 3低密度脂蛋白胆固醇(LDL ) 4高密度脂蛋白胆固醇(HDL) ,三糖尿病(diabetes mellitus) 1糖代谢紊乱，血糖升高血小板功能 异常TXA2血小板聚集 血管 痉挛 2脂代谢紊乱溶酯酶活性TG、 LDL-，HDL,四、吸烟 1一氧化碳碳氧血红蛋白红细 胞携氧能力低氧血症 2尼古丁、烟硷等交感神经活性 儿茶酚胺心率、血压、心律 失常、血脂、血小板粘附性,五、社会心理因素 生物医学模式 生物心理社会医学模式 1生活中的意外打击和精神刺激史 如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击， 事业受挫等,2型性格 是一种社会学或社会经济学造成的特异活动 及情感的复合体，亦称“冠心病易患行为模式” 社会心理因素交感神经、肾上腺系统兴奋性儿茶酚胺血压、血脂、血糖、血小板粘附性,病 理,一、类型 器质性改变：冠脉硬化固定性狭窄 功能性改变：冠脉痉挛动力性狭窄二、部位前降支右冠状动脉左旋支左冠 状动脉主干,三、分级 级狭窄 级狭窄 级狭窄 级狭窄 病情与狭窄的程度及形成速度有关,临 床 特 征,一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、 无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、静息性心肌缺血）定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的症状，但有心肌缺血的客观依据。,二、心绞痛 老年人心绞痛症状往往不典型，呈多样化表现。如劳力性疼痛不多见，而代之以发作性的气短或憋闷感。有的出现牙痛、下颌酸胀、颈项痛或咽部紧缩感，有的表现为上腹痛、背部痛、夜间痛、餐后痛。,三、心肌梗死 1无痛性心肌梗死多见 老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛不明显者占1/2，80岁以上患者几乎全为无痛性心肌梗死。 2复发性心肌梗死（再梗死）多见。,3并发症多、病死率高 美国6987例：60岁 病死率 12% 80岁 病死率 50% 英国757例： 80岁 病死率 50% 我国北京地区1238例:平均病死率 12.2% 60 69岁 14 % 70岁 21.1%,四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病） 病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化 临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常,五、猝死突然发生的意外的自然死亡。老年人心性猝死以冠心病居多。 过度劳累 、剧烈运动 、情绪激动 动脉广泛硬化 冠脉高度痉挛心肌局部电生理紊乱（室颤）猝死,实验室检查,一、心电图二、超声波检查三、心肌损伤标志物四、心肌核素显像五、冠状动脉造影,一、心电图,1常规心电图2运动负荷试验3动态心电图,二、超声波检查,心脏结构、形态、室壁搏动性有无室壁瘤、室中隔破裂、乳头肌断裂、附壁血栓形成心功能,三、心肌损伤标志物,CK同功酶CK-MBLDH同功酶LDH肌钙蛋白I、T,四、心脏核素显像 1心肌显像 心肌梗死：心肌灌注缺损 心绞痛：静息状态可无异常，运动负 荷后可见局限性缺损或稀疏 2心血池显像 局部室壁运动、心功能。,五、冠状动脉造影 可明确冠脉病变的部位，程度及左心室功能，因系有创性检查，对老年人不能单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符合作冠脉搭桥或PTCA者方考虑。,诊断与鉴别诊断,1易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等 2 临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、休克、昏迷 3 实验室检查及辅助检查 4 排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、 心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动 脉栓塞等,治 疗,一、一般处理 1积极治疗并存病； 2合理饮食，生活规律化； 3急性期立即送入ICU，行心电监护， 氧疗，镇静、镇痛等处理； 4病情康复期应及时活动，以减少并 发症，尽早恢复机体功能。,二、药物治疗 1硝酸酯类(1)对劳力型、静息型心绞痛均有效 (2)应用途径广 (3)副作用有头痛，体位性低血压等,2钙拮抗剂 (1)控制自发型心绞痛效果好 (2) 扩血管作用强：硝苯地平、非洛地 平、氨氯地平等，适于血压偏高的 心绞痛患者 (3) 抑制房室传导：维拉帕米等 适于室上性心律失常合并冠心病者,3受体阻滞剂 (1)适于劳力性心绞痛、AMI (2) 有一定副作用（中枢性副作用，诱发房室传导阻滞，支气管痉挛）,4抗血栓剂：,抗血小板剂阿司匹林氯吡格雷抗凝血剂低分子肝素华法令溶栓剂尿激酶t-PA,5ACEI类：,舒张血管.降低血压抗心血管病理性重构保护内皮细胞,6.调脂药：,降TC和LDL-C为主 他汀类降TG和VLDL-C为主 贝特类降Lp(a)为主烟酸类,行为 目标吸烟戒烟体育运动每周 34 次，每次 30 分钟控制体重BMI: 18.5 24.9 kg/m2腰围：男性 40 英寸女性 35 英寸饮食少量饮酒，减少盐摄入增加水果，蔬菜，低脂饮食,Smith SC,et al. Circulation. 2001;104:1577-1579,2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：改变生活方式,抗血小板制剂/抗凝药 阿司匹林 75325 mg/d, 如不能使用阿司匹林，可应用氯吡格 雷或华法令ACEI 所有心梗后患者, 所有冠心病或外周血管疾病可考虑 使用受体阻滞剂 所有心梗后或有急性心肌缺血症状者, 或其他患者控制心绞痛，心律和血压,Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579,2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南：药物治疗,血压 糖尿病患者 130/80 mmHg 心衰或肾衰患者 130/85 mmHg 其他二级预防患者 140/90 mmHg血脂 LDL- C: 100mg/dL HDL- C: 40mg/dL TG: 200mg/dL血糖 HbA1c 7%,Smith S