抗菌药物临床应用管理制度汇编

1 抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用 管理制度管理制度 医院医院 2016 122016 12 2 目 录 一 抗菌药物临床应用和管理实施细则 二 抗菌药物分级管理制度 三 抗菌药物处方权管理规定 四 抗菌药物处方专项点评制度 五 抗菌药物临床应用监督管理制度 六 抗菌药物临床应用监测与公示制度 七 抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度 八 抗菌药物临床应用管理质量持续改进制度 九 抗菌药物新药遴选和定期评估制度 十 抗菌药物采购供应目录调整办法 十一 目录外抗菌药物临时采购使用管理制度与程序 十二 特殊使用级抗菌药物合理使用评价标准 3 一 抗菌药物临床应用和管理实施细则 根据国家 省 市卫生行政部门的相关要求 以 抗菌药物 临床应用办法 卫生部令第 84 号 抗菌药物临床应用指导原 则 国卫办医发 2015 43 号 卫生部办公厅关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38 号 和 关于 进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办发 2015 42 号 为主要依据 结合我院实际 特制定本细则 一 组织管理及部门职责 一 抗菌药物临床应用管理实行责任制 院院长长是医院抗菌 药物临床应用管理第一责任人 各临床科室主任及相关科室主 要负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人 抗菌药 物合理应用情况作为科室及相关工作人员综合目标考核及晋升 评先树优等的重要指标 二 抗菌药物临床应用实行分级管理 根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素 将抗菌药物分为三级 即 非限制使 用级 限制使用级与特殊使用级 具体划分标准如下 1 非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有 效 对病原菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 2 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较 在安全性 疗效 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局 限性 不宜作为非限制级药物使用 3 特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不 宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免病原菌过快产 生耐药的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于 4 现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 三 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌抗菌药药物管理物管理 工作工作组组 由医务科 药剂科 感染性疾病科 微生物检验室 护 理部 感染管理科等部门的负责人和具有高级专业技术职务的 有关专家组成 主要职责是 1 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律 法规 规章 制定医 院抗菌药物管理制度并监督实施 2 制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技 术性文件 并监督实施 3 组织开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测 定期 分析 评估 上报监测数据并发布相关信息 提出干预和改进措 施 4 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律 法规 规章制 度和技术规范培训 对患者及其陪护人员进行合理使用抗菌药 物的宣传教育 四 成立抗菌药物合理应用技术支持专家组 主要由有丰 富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科 儿科 重症监护室 新生儿科等具有高级专业技术职务的医师 具有高级专业技术 职务的微生物检验人员和具有高级专业技术职务的抗菌药物专 业临床药师组成 主要职责是 1 承担特殊使用级抗菌药物应用的会诊任务 2 承担抗菌药物合理应用的指导 咨询任务 3 参与组织抗菌药物合理应用培训或病例讨论 4 参与抗菌药物临床应用情况的监督检查 五 我院临床应用的抗菌药物由药剂药剂科科统一采购供应 其 5 他科室不得从事抗菌药物的采购 调剂活动 不得在临床 使 用非药剂科采购供应的抗菌药物 我院遴选和新引进抗菌药物品种 应当由临床科室提交申 请报告 经药剂科提出意见后 报抗菌药物管理工作组审议 抗 菌药物管理工作组 2 3 以上成员审议同意 并经药事管理与药 物治疗学委员会 2 3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目 录 对存在安全隐患 疗效不确定 耐药率高 性价比差或者违 规促销使用等情况的抗菌药物品种或品规 临床科室 药剂科 抗菌药物管理工作组可以提出 清退或者更换 清退意见经抗 菌药物管理工作组 1 2 以上成员同意后执行 并报药事管理与 药物治疗学委员会备案 更换意见应当经药事管理与药物治疗 学委员会讨论通过后执行 清退或者更换的抗菌药物品种或品 规原则上 12 个月内不得重新进入我院抗菌药物供应目录 六 因特殊感染患者治疗需要 需使用我院抗菌药物目录 以外的抗菌药物品种时 必须通过临时采购程序采购 由临床 科室主任写出书面申请 说明申请引进的抗菌药物名称 剂型 规格 数量 使用对象和使用理由 报医院药事管理与药物治疗 学委员会办公室 经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管 理工作组及有关专家讨论通过后 由药剂科临时一次性购入使 用 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不 得超过 5 例次 如超过 5 例次 药事管理与药物治疗学委员会 办公室应及时提请抗菌药物管理工作组及有关专家讨论 决定 是否列入我院抗菌药物供应目录 引进新品种的同时 必须淘 汰目录中疗效差 细菌耐药率高的品种 调整后的抗菌药物供 应目录总品种数不得增加 6 七 药剂药剂科要在信息科科要在信息科的技术支持下 认真开展抗菌药物 临床应用监测 并履行好以下职责 1 根据监测结果分析全院和各临床科室的抗菌药物使用情 况 评估抗菌药物使用的适宜性 分析和评估结果及相应建议 要及时与医务科商讨 医医务务科科要将商讨意见及时报告分管院领 导 2 每月向分管院领导报告全院及各临床科室的以下数据 使用量和金额排名前 10 位的抗菌药物品种及使用量和 具体金额 住院患者抗菌药物使用率 使用强度 I 类切口 手术抗菌药物预防使用率 门诊抗菌药物处方比例 3 出现使用量异常增长 使用量排名半年以上居于前列且 频繁超适应证或超剂量使用 企业违规销售以及频繁发生药物 严重不良反应等情况 要及时报告医务科 医务科要及时会同 纪委采取有效干预措施 对使用频率过高或频率变化显著异常 的抗菌药物品种要随时限制使用直至停用 对未达到相关目标 要求和存在严重问题的科室 由医务科报请院长召集科室负责 人诫勉谈话 并将有关情况予以通报 八 感染管理科与感染管理科与临临床微生物室床微生物室要认真做好细菌耐药监测 工作 定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制 针对不 同的细菌耐药水平采取相应的应对措施 根据有关要求向相关 细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等信息 l 对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物 应当及时 将预警信息通报各临床科室 2 对主要目标细菌耐药率超过 40 的抗菌药物 应当及时 提示各临床科室慎重经验用药 7 3 对主要目标细菌耐药率超过 50 的抗菌药物 应当及时 提示各临床科室参照药敏试验结果选用 4 对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物 应当及时 提示各临床科室暂停针对此目标细菌的临床应用 根据追踪细 菌耐药监测结果 再决定是否恢复临床应用 九 临临床微生物室床微生物室要对各临床科室送检的样本进行严格的 质量评价 对不合格的送检样本要求重新采集样本送检 以免 对治疗造成误导 每季度进行一次送检样本情况分析 并书面通 报各临床科室送检样本的合格率 药敏试验所用抗菌药物的主 要品种应与我院抗菌药物供应目录相符合 十 医医务务科在科在药剂药剂科及信息科科及信息科的技术支持下 每月对各临 床科室和医务人员抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况 进行排名并予以公示 并每月向分管院领导或院长报告以下数 据 1 就诊使用抗菌药物的百分率 2 住院患者人均使用抗菌 药物品种数 3 住院患者人均使用抗菌药物费用 4 住院患者 使用抗菌药物的百分率 5 抗菌药物使用强度 6 抗菌药物费 用占药费总额的百分率 7 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药 物使用量的百分率 8 接受抗菌药物治疗的住院患者病原学检 查百分率 9 清洁手术预防用抗菌药物百分率 10 清洁手术预 防用抗菌药物人均用药天数 11 接受清洁手术者 术前 0 5 2 0 小时内给药百分率 12 剖宫产脐带结扎后抗菌药物预防使用 及时率 十一 医务科要每年度组织对执业医师和药师进行抗菌药 物相关专业知识和规范化管理培训 执业医师和药师经过培训 并考核合格后 由医务科授予相应的抗菌药物处方权或调剂资 8 格 考核不合格者 取消其抗菌药物处方权或调剂资格 具有中 级及以上专业技术职务的医师 可授予限制使用级抗菌药物处 方权 具有高级专业技术职务的医师 可授予特殊使用级抗菌药 物处方权 十二 医医务务科 感染管理科 科 感染管理科 药剂药剂科 科教科 科 科教科 护护理部理部应做 好全院医务人员合理应用抗菌药物的培训与教育工作 定期举 办全院性合理应用抗菌药物培训班 必要时聘请国内外知名专 家来院讲课 十三 医医务务科科要切实落实抗菌药物处方点评制度 做好以 下工作 1 组织相关专业技术人员在药剂科 信息科协助下 开展 对抗菌药物处方 医嘱的点评工作 具体点评工作由临临床床药药学学 室室实施 每月组织对 25 的具有抗菌药物处方权的医师所开具 的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于 50 份处方 医嘱 重点 抽查感染性疾病科 外科 妇科 产科 儿科 急诊科 内科 重 症监护室等临床科室以及 I 类切口手术病例 2 根据点评结果 对合理使用抗菌药物前 10 名的医师 向 全院公示 对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师 在全院范围 内进行通报 点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依 据 3 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师 提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限 制处方权后 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 十四 临临床床药药学室学室要积极参加临床查房 会诊 病例讨论 9 等 为各临床科室合理应用抗菌药物提供技术支持 配合各临床 科室做好病人及其亲属的合理用药教育工作 十五 各临临床科室床科室要加强抗菌药物不良反应监测 发现产 生抗菌药物不良反应的病例要及时报临床药学室 临床药学室 负责全院抗菌药物不良反应监测工作 应定期对监测资料进行 统计 分析并提出对策 及时向临床科室反馈 对短时间内发生 多起不良反应的抗菌药物 应严密观察 必要时向药事管理与 药物治疗学委员会提出停止使用的建议 十六 纪委 纠风办要通过明察暗访等方式纠正药品推销 中的不正之风 遏制药品促销活动对抗菌药物合理应用的干扰 对因不合理应用抗菌药物而导致严重药源性疾病的医务人员要 进行严肃处理 十七 医务科 感染管理科要定期和不定期组织相关人员对 我院抗菌药物应用与管理情况进行检查 对不按本规范合理用 药或不履行本规范所规定的职责的科室 发现一次将根据具体 情况扣其科室质量分 3 10 分 对违反本规范滥用抗菌药物或 不履行本规范所规定的职责的医务人员 将视情节及后果给予 相应处罚 二 基本要求 一 各级医师必须严格遵守抗菌药物分级管理制度 根据 我院的 抗菌药物分级管理目录 和本人的抗菌药物处方权限 按照各级卫生行政部门的有关规定及我院制定的抗菌药物临床 应用管理相关规章制度的要求使用抗菌药物 二 医师选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原 则 及 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 10 知 卫办医政发 2009 38 号 预防性应用必须严格掌握指征 治疗性应用应根据感染部位 严重程度 致病菌种类及细菌耐 药情况 患者病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考 虑 参照 抗菌药物临床应用指导原则 中 各类细菌性感染的治 疗原则及病原治疗 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非 限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病 原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时 可选用限制使用级抗菌 药物 特殊使用级抗菌药物的选用应严格控制 三 医师可根据诊断和患者病情选用非限制使用级抗菌药 物 患者需应用限制使用级抗菌药物时 应由具有限制使用级抗 菌药物处方权的医师开具处方或医嘱 患者病情需要应用特殊 使用级抗菌药物时 应具有严格的临床用药指征或确凿依据 并经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意 由具有 特殊使用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可 使用 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 医师可以越级使用 抗菌药物 但仅限于 1 天用量 越级使用抗菌药物应当详细记 录用药指征 并应当于 24 小时内补充完成越级使用抗菌药物的 必要手续 四 抗菌药物应尽量避免局部应用 特别应避免将主要全 身应用的品种作局部用药 青霉素类 头孢菌素类等易引起过 敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物 不可局部滴耳 一般不宜用抗菌药物雾化吸入作为气道预防用 药 五 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染 社区 获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾 11 病治疗要在病情和条件许可的情况下 参照致病菌药敏试验结 果或我院细菌耐药监测结果选用该类药物 对已有严重不良反 应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 使用中密切关注安全性 问题 六 各级医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应 证 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应 药物相互作用和注 意事项等制订合理的用药方案 并重视药物的成本与疗效比 可用可不用的药物坚决不用 争取用最少的药物达到预期的目 的 各级医师不得随意扩大药品说明书规定的适应证 七 护理人员在执行医嘱时必须对抗菌药物使用的合理性 和给药方案的科学性进行审查 并选择科学的给药方法 在患 者用药期间要仔细观察疗效和及时发现药物不良反应 及时向 医师提供停药或换药的依据 同时要向患者及家属宣传过度使 用抗菌药物的危害 如发现不合理用药情况要及时向科主任及 相关医师反馈并作记录 三 抗菌药物的治疗性应用 一 抗菌药物只对细菌性感染及对抗菌药物敏感的病原微 生物感染有效 缺乏细菌及对抗菌药物敏感的病原微生物感染 的证据以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 二 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌 药物敏感试验的结果而定 因此 各临床科室接受抗菌药物治 疗的住院患者必须在抗菌药物治疗前送检微生物检验样本 及 时进行病原学检查及药敏试验 以尽早明确病原菌和药敏结果 对接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率低于 30 的 科室要在全院进行通报 并严格与科室绩效考核挂钩 12 三 为提高病原学检查的阳性率和准确性 医护人员在采 集样本时必须按照相关要求规范操作 保证送检样本合格 血 培养样本的采集 运送和保存等应严格按照 山东省临床检验实 验室血培养操作指南 试行 鲁卫医字 2011 72 号 的要求规 范操作 对怀疑存在细菌或真菌感染的患者 出现以下一种或 同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征 发热 38 或低体温 36 发热以间歇驰张型多见 革兰阴性杆 菌如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热 寒战 白细胞增 多 10 0 l09 L 特别是有 核左移 时 粒细胞减少 20 分或 C02分压 70 岁 免疫缺陷者 营养不良者 2 清洁一污染手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防性应用抗 菌药物 3 污染手术 因手术野已污染 需根据污染或可能的污染 15 菌种类选择有针对性的抗菌药物预防用药 对术前已存在感染 的手术 如腹腔脏器穿孔所致腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽手 术等 属抗菌药物治疗性应用 不属于预防性用药范畴 3 抗菌药物品种的选择及给药方法 1 抗菌药物品种的选择视预防目的而定 为预防术后切口 感染 应首先针对金黄色葡萄球菌选药 预防手术部位感染或 全身性感染 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选药 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的 抗菌药物 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 安全 应用方便及 价格相对较低的品种 原则上应按照 卫生部办公厅关于抗菌药 物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38 号 中 的 常见手术预防用抗菌药物表 选用 严格控制氟喹诺酮类药 物作为围手术期预防用药 2 给药方法 接受清洁手术者 在术前 0 5 2 小时内给药 或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以 杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过 3 小时 或失血量大 1500ml 应在手术中给予第 2 剂 抗菌药 物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时 总的预防用药时间不超过 24 小时 个别情况可延长至 48 小时 手术时间较短 2 小时 的清洁手术 术前用药一次即可 闭合 性骨折 疝 乳房 甲状腺 精索静脉 大隐静脉曲张等一般中 小清洁手术 如不存在感染高危因素 不应预防性应用抗菌药 物 如需使用 可术前 0 5 2 小时内或麻醉开始时使用一个剂量 剖宫产手术预防性应用抗菌药物应在结扎脐带后给药 接受清 洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时 必要时延 16 长至 48 小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已 形成感染者 抗菌药物应用时间应按治疗性应用而定 3 围手术期预防性应用抗菌药物应由相关手术科室将抗菌 药物带入手术室 由手术室的护理人员实施给药 五 门诊抗菌药物应用 一 门诊患者需使用抗菌药物治疗时 原则上应选用非限 制使用级抗菌药物 如因病情需要使用限制使用级抗菌药物时 应由具有限制使用级抗菌药物处方权的医师开具处方 特殊使 用级抗菌药物不得在门诊使用 二 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗 尽可能避免联 合用药 确需联合用药时 宜选用两种非限制使用抗菌药物联 合 严禁三种及三种以上抗菌药物联合应用 抗结核病等特殊治 疗除外 三 门诊使用抗菌药物应以口服或肌肉注射为主 严格控 制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物 需通过静脉输液 或静脉推注进行治疗的 原则上应收住院或留门诊观察室 六 用语说明 一 本规范所称抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 不包括治疗结核病 麻风病 寄生虫病和各种病毒所致感染性 疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 二 品种 一种通用名即为一种品种 三 品规 同一通用名 同一剂型 同一规格及同一厂家的 为一种品规 四 限定日剂量 defined daily dose DDD 是指用于主要 17 治疗目的的成人的药物平均日剂量 五 抗菌药物使用强度 是指每 100 人天中消耗抗菌药 物的 DDD 数 计算方法为 抗菌药物消耗量 累计 DDD 数 除 以同期患者人天数再乘以 100 六 同期收治患者人天数 是指在同一抽样时间段内出 院患者人数与同期患者住院平均天数的乘积 七 抗菌药物的 DDD 数 该抗菌药物的消耗量 克 DDD 值 八 抗菌药物的累计 DDD 数 所有抗菌药物 DDD 数的和 本细则自公布之日起实施 医务科负责本细则的解释 二 抗菌药物分级管理制度 一 分级原则 l 非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有 效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 2 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较 18 在安全性 疗效 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限 性 不宜作为非限制级药物使用 3 特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不 宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免病原菌过快产 生耐药的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于 现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 二 实施方法 1 各级医师必须严格遵守抗菌药物分级管理制度 根据我 院的 抗菌药物分级管理目录 和本人的抗菌药物处方权限 按 照各级卫生行政部门的有关规定及我院制定的抗菌药物临床应 用管理相关规章制度的要求使用抗菌药物 2 各级医师选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导 原则 及 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知 卫办医政发 2009 38 号 预防性应用必须严格掌握指征 治疗性应用应根据感染部位 严重程度 致病菌种类及细菌耐 药情况 患者病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考 虑 参照 抗菌药物临床应用指导原则 中 各类细菌性感染的治 疗原则及病原治疗 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非 限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下者合并感染或病 原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时 可选用限制使用级抗菌 药物 特殊使用级抗菌药物的选用应严格控制 3 各级医师必须严格按照以下要求选用抗菌药物 1 医师可根据诊断和患者病情选用非限制使用级抗菌药 2 患者需应用限制使用级抗菌药物时 应由具有限制使用级抗 19 菌药物处方权的医师开具处方或医嘱 科主任对使用的合理性 负责 3 患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物时 应具有严格的临 床用药指征或确凿依据 并经我院特殊使用级抗菌药物应用会 诊专家会诊同意 由具有特殊使用级抗菌药物相应处方权的医 师开具处方或医嘱后方可使用 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况 医师可以越级使用抗菌药物 但仅限于 1 天用量 越级使 用抗菌药物应当详细记录用药指征 并应当于 24 小时内补充完 成越级使用抗菌药物的必要程序 4 科室主任对本科室任何抗菌药物使用的合理性负责 并在各 种检查中承担合理性解释责任 特殊使用级抗菌药物应用会诊 专家对本人使用的特殊使用级抗菌药物的合理性负责 并在各 种检查中承担合理性解释责任 4 护理人员在执行医嘱时必须对抗菌药物使用的合理性和 给药方案的科学性进行审查 并选择科学的给药方法 在患者 用药期间要仔细观察疗效和及时发现药物不良反应 及时向医 师提供停药或换药的依据 同时要向患者及家属宣传过度使用 抗菌药物的危害 如发现不合理用药情况要及时向科主任及相 关医师反馈并作记录 三 监督检查 医务科负责我院抗菌药物分级管理制度落实情况的监督检 查工作 应每月对各科室进行监督检查并不定期抽查 检查结 果纳入科室质量考核体系并与个人绩效工资 职称晋升等挂钩 附件 抗菌药物临床应用分级管理目录 2016 年版 20 抗菌药物临床应用分级管理目录 抗菌药物临床应用分级管理目录 2016 年版 年版 分 类非限制使用级限制使用级特殊使用级 广谱青霉素广谱青霉素 1阿莫西林胶囊 0 25g 24 对青霉素酶不稳定的青霉素类对青霉素酶不稳定的青霉素类 1注射用青霉素 80 万 U 对青霉素酶稳定的青霉素类对青霉素酶稳定的青霉素类 1注射用苯唑西林 0 5g 阿莫西林 克拉维酸钾颗粒 0 156g 12 氨苄西林 舒巴坦 0 75g 1 5g 注射用阿莫西林 克拉维酸钾 1 2g 哌拉西林 他唑巴坦 1 125g 青霉素类复方制剂 青霉素类复方制剂 内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制 剂 剂 3 美洛西林 舒巴坦 1 25g 2 5g 21 注射用头孢唑啉 0 5g 1 0注射用头孢硫脒 0 5g 1 0g 第一代头孢菌素类第一代头孢菌素类 3 头孢氨苄泡腾片 0 125g 24 注射用头孢呋辛 0 75g头孢丙烯干混悬剂 0 125 4 第二代头孢菌素类第二代头孢菌素类 4 头孢克洛咀嚼片 0 125 16注射用头孢替安 0 5g 1 0 注射用头孢曲松 0 5g 1 0g注射用头孢他啶 1 0g注射用头孢吡肟 0 5g 注射用头孢唑肟 1 0g 第三 四 代头孢菌素类第三 四 代头孢菌素类 5 注射用头孢哌酮 舒巴坦 1 0g 2 0g 注射用头孢西丁 0 5g 1 0注射用氨曲南 0 5g 1 0g 其他其他 内酰胺类内酰胺类 3 注射用头孢米诺 0 5g 碳青霉烯类碳青霉烯类 1美罗培南 0 5 国 0 5 进 注射用红霉素 0 25g 阿奇霉素糖浆 60ml 1 5g阿奇霉素注射液 2ml 0 25g 琥乙红霉素颗粒 0 1g 12 大环内酯类大环内酯类 4 注射用盐酸克林霉素 0 5g 林可酰胺类林可酰胺类 1 克林霉素棕榈酸酯 37 5mg 12 庆大霉素注射液 8 万 U 氨基糖苷类氨基糖苷类 1 庆大霉素颗粒 10mg 12 左氧氟沙星胶囊 0 1g 12 喹诺酮类喹诺酮类 2 左氧氟沙星注射液 250ml 0 5g 糖肽类糖肽类 1注射用万古霉素 0 5g 甲硝唑片 0 2g 100 甲硝唑注射液 250ml 2 5g 奥硝唑氯化钠 100ml 0 5g 奥硝唑胶囊 0 25g 24 咪唑衍生物咪唑衍生物 3 奥硝唑注射液 5ml 0 5g 其它抗菌药物其它抗菌药物 1注射用磷霉素 2g 制霉菌素片 50 万 U 100 氟康唑氯化钠 100ml 0 2g 氟康唑胶囊 150mg 1氟康唑注射液 100ml 0 2g抗真菌药抗真菌药 3 伊曲康唑胶囊 100mg 14 三 抗菌药物处方权管理规定 一 医院组织全体医务人员进行抗菌药物临床应用知识和 规范化管理的培训 并进行考核 执业医师经考核合格后取得 抗菌药物处方权 药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格 医务科对考核合格的相应人员授予相应级别的抗菌药物处方权 或处方调配资格 对考核不合格者 取消其抗菌药物处方权或 处方调配资格 22 1 具有初级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核 合格后 可授予非限制使用级抗菌药物的处方权 2 具有中级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核 合格后 可授予限制使用级抗菌药物的处方权 3 具有高级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核 合格后 可授予特殊使用级抗菌药物的处方权 但临床使用特 殊使用级抗菌药物时 应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊 专家会诊同意后方可使用 并填写 特殊使用级抗菌药物申请单 附于病历中 4 经培训并考核合格的药师可具有抗菌药物调剂资格 可 以调配并审核各级抗菌药物的处方 5 紧急情况下 医师可以越级使用抗菌药物 但仅限于 1 天用量 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征 并应当于 24 小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续 门诊处方不 得开具特殊使用级抗菌药物 二 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容 包括 药品管理法 执业医师法 抗菌药物临床应用管理 法 处方管理法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床 应用指导原则 国家基本药物处方集 国家处方集 等相关 法律 法规 规章和规范性文件 抗菌药物临床使用及管理制度 常用抗菌药物的抗菌作用特点及体内过程特点 常见细菌耐药 趋势与控制方法 抗菌药物不良反应的防治等内容 三 医务科对执业医师的抗菌药物临床使用情况进行监管 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警 告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权 限制 处方权后 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的 取 消其抗菌药物处方权 23 四 医师出现下列情形之一的 医务科取消其抗菌药物处 方权 1 抗菌药物培训考核不合格 2 不按照规定开抗菌药物处方 造成严重后果的 3 不按照规定使用抗菌药物 造成严重后果的 4 因开具抗菌药物处方牟取私利的 五 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱 或发现处 方不适宜 超常处方未进行药学干预 发生 3 次以上且无正当 理由的 取消其抗菌药物调剂资格 六 医务科和药剂科应严格医师和药师的资质管理 定期 组织对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识 法律法规 和规章制度的教育培训 根据考核结果授予或取消医师抗菌药 物处方权或药师抗菌药物调剂资格 四 抗菌药物处方专项点评制度四 抗菌药物处方专项点评制度 一 抽样方法 医院组织感染 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱进行专项点评工作 每月选择全院部分具有抗菌药物处方 权医师 数量不低于 25 重点进行检查 每名医师的处方或医 嘱不少于 50 份 重点抽查呼吸内科 重症医学科 外科等临床 科室以及 I 类切口手术的医师处方 二 点评内容 一 病区医嘱抗菌药物专项点评 1 临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室 20 医师应 24 用抗菌药物的病历进行评价 并填写 手术病历抗菌药物合理性 评价表 非手术病历抗菌药物合理性评价表 汇总被评价医 师抗菌药物应用合理率 经科主任审核签字后 在次月的 10 日 前 送交医务科备案 2 医务科组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查 结 果报抗菌药物管理工作组 二 门诊处方抗菌药物专项点评 处方点评小组对 5 的具有抗菌药物处方权医师所开具的 门诊处方进行点评 每名医师不少于 50 份处方 如不足 50 份 按实际份数计算 填写 门诊处方抗菌药物合理性评价表 附 件三 统计相关医师的抗菌药物使用合格率 按月汇总点评结 果后上交医务科 三 监督管理 根据处方点评结果 对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师 在全院范围内进行通报 问责 对其所在科室的科主任提出警 告 并将点评结果纳入科室医疗质量 绩效考核以及职称晋升 评优选先体系中 对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提 出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处 以超常处方药费 10 倍罚款 从责任人奖金中扣除 限制处方权 后 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的 取消其抗 菌药物处方权并处以超常处方药费 10 倍罚款 从责任人奖金中 扣除 25 五 抗菌药物临床应用监督管理制度 一 抗菌药物管理工作组负责组织对全院抗菌药物临床应 用情况进行监督检查 二 建立抗菌药物临床应用情况排名 公示和诫勉谈话制 度 对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量 使用率和使用 强度等情况进行排名 对排名情况予以公示 对排名后位或者存 在严重问题的部门负责人 医师进行诫勉谈话 情况严重的予 以通报 三 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实 施点评 并将点评结果记入质量分 作为临床科室和医务人员 绩效考核的重要依据 26 四 医院定期检查各科室签订的 抗菌药物合理应用责任书 执行情况 把抗菌药物合理应用作为医疗质量管理的重要内容 并对抗菌药物合理应用的监控指标达标情况 作为科室主任任 期内综合目标考核 晋升 评先树优的重要依据 对管理不力 抗菌药物临床不合理应用现象较多的科室 医院视其情形给予 警告 限期整改 问题严重的 撤销科室主任的行政职务 五 医院对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由 的医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处 方权 限制处方权后 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当 理由的 取消其抗菌药物处方权 六 药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医 嘱 或者发现处方不适宜 超常处方未进行干预且无正当理由 的 取消其抗菌药物调剂资格 七 医师出现以下情形之一的 医院按照 执业医师法 第 三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执 业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究 刑事责任 1 未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍 开具抗菌药物处方的 2 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3 使用未经批准的抗菌药物的 4 索取 收受药品生产 经营企业财物或者通过开具抗菌 药物牟取不正当利益的 5 违反卫生行政部门其他有关规定的 八 药师出现以下情形之一的 医院按照 药品管理法 的 27 有关规定 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活 动 情节严重的 依法给子降级 撤职 开除处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 1 违法购入未经批准的抗菌药物的 2 未调剂审核处方 医嘱 造成患者严重损害的 3 未按照卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 规定 私自 增加抗菌药物品种和规格的 4 在药品购销 临床应用中牟取不正当利益的 5 违反卫生行政部门其他有关规定的 九 出现以下情况 应对抗菌药物用量进行动态监测和用 量超常预警 1 使用量异常增长的抗菌药物 2 连续两个月使用量排名位居于前列的抗菌药物 3 超适应证 超剂量使用的抗菌药物 4 企业违规销售的抗菌药物 5 药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物 药剂科应在信息中心的配合下 每月对科室和医师抗菌药 物使用量和金额进行排名 并对抗菌药物使用趋势进行分析 如发现科室和医师抗菌药物使用量异常增长的 应进行动态监 测 并由抗菌药物管理工作组会同纪检监察部门进行调查 根 据调查结果作出相应处理 对使用量排名连续两个月居于前列 的科室和个人 医务科和各临床科室应进行约谈 相关科室和 个人必须说明理由 并以适当方式在全院范围内公布 发现企 业违规销售的 应立即清退其抗菌药物品种 对频繁发生严重不 良反应的抗菌药物品种 也应及时进行清退 28 十 有下列情况之一的 判定为用药不适宜处方 1 适应证不适宜的 2 选用的抗菌药物品种不适宜的 3 药品剂型或给药途径不适宜的 4 无正当理由不首选国家基本药物的 5 用法 用量不适宜的 6 联合用药不适宜的 7 重复给药的 8 有配伍禁忌或者不良相互作用的 9 其它用药不适宜情况的 药师经处方审核后 认为存在用药不适宜时 应当告知处 方医师 请其确认或者重新开具处方 药师发现严重不合理用 药或者用药错误 应当拒绝调剂 并及时告知处方医师和进行 相关记录 按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员 会办公室 医院药事管理与药物治疗学委员会应根据情况采取 教育培训 批评等措施 并对相关处方医师设置考核周期 一个 考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师 应当认定为该医 师定期考核不合格 必须离岗参加培训 对患者造成严重损害的 由卫生行政部门按照相关法律 法规 规章等给予相应处罚 十一 有下列情况之一的 应当判定为超常处方 1 无适应证用药 2 无正当理由开具高价药的 3 无正当理由超说明书用药的 4 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同 药物的 29 医务科对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的 医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方 权 限制处方权后 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由 的 取消其抗菌药物处方权 十二 药师应按规定认真审核抗菌药物处方与医嘱 发现 处方不适宜 超常处方 不得发药 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱 或发现处方不 适宜 超常处方未进行药学干预 发生 3 次以上且无正当理由 的 取消其抗菌药物调剂资格 六 抗菌药物临床应用监测与公示制度 1 医院每个月对全院药品和抗生素销售金额及数量前十位 进行公示 并作记录 2 医院对临床医生抗菌药物临床应用情况进行监测 对抗 菌药物使用量 使用率和使用强度进行排名并予以公示 对排 名靠前或发现严重问题的医师进行教育 情况严重的予以通报 3 认真落实抗菌药物处方 医嘱点评工作 点评结果及有 问题处方医师全院公示 并与科室与个人绩效考核挂钩 4 对用量明显增加的抗菌药物品种 抗菌药物管理工作组 应提出警示并分析原因 特殊情况如新进入的药品使用未满三 个月的 药品价格调整引起的用量变化 特殊原因引起的病人 30 数变化等除外 5 药剂科在每季度盘点时 对超常用药 增加 减少或滞销 应定期反馈给抗菌药物管理工作组 对长期不用的抗菌药物 若非临床必备 应在药事管理与治疗学委员会会议上讨论建议 停用该品种 并报院领导审批 6 对发现药品有促销行为或有举报存在问题的抗菌药物 一经查实的 立即停用 7 以上情况通过 临沂市妇女儿童医院 院内网 药学通 讯 等形式公示 七 抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度 一 抗菌药物临床应用情况实行诫勉谈话制度 主要是对抗 菌药物临床应用工作思想不重视 工作不积极 抗菌药物不能 合理应用 控制指标不符合要求的医师 科室负责人进行谈话 诫勉教育 达到及时提醒 教育提高的目的 二 诫勉谈话内容 1 向谈话对象说明谈话目的 明确指出其所存在的问题 2 谈话对象应就谈话人指出的问题进行实事求是的说明和检查 3 谈话人要帮助谈话对象端正态度 分析问题的危害性 提出 诫勉要求和希望 31 4 谈话对象对诫勉谈话指出的问题和提出的希望要表明自 己的态度 三 对医务人员有下列情形之一的 由其主管部门负责人进行 诫勉谈话 l 抗菌药物临床用药不适宜处方 3 次以上的 2 抗菌药物临床用药超常处方 3 次以上的 3 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱 或发现处方 不适宜 超常处方未进行药学干预 3 次以上的 4 对抗菌药物使用量 使用率和使用强度不符合规定指标排名 前 10 的医务人员 5 对清洁手术不按有关规定预防使用抗菌药物排名前 10 名的 医务人员 6 对抗菌药物处方 医嘱点评有问题处方医师全院公示 3 次以上的 四 对科室负责人有下列情形之一的 由其主管院领导进 行诫勉谈话 1 对抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况不符合规定指 标排名前 5 位的科室 2 对清洁手术不按有关规定预防使用抗菌药物 监控指标不符 合要求排名前 5 名的科室 3 临床经常超适应证 超剂量使用抗菌药物的科室 4 连续 3 个月抗菌药物使用量始终居于前 5 位的科室 5 抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室 五 根据诫勉谈话的结果进行以下处理 1 建立诫勉谈话档案 记载诫勉谈话的对象 内容等情况 32 科室负责人的诫勉谈话情况 还应记入其本人的工作档案 2 作为医务人员考核 晋升 评先树优的否决依据 3 1 年内 2 次被进行诫勉谈话的医生予以待岗 1 个月 4 1 年内 2 次被进行诫勉谈话的科室负责人 医院视其情 形给予警告 行政处分 并限期整改 八 抗菌药物临床应用管理质量持续改进制 度 一 抗菌药物管理工作组负责全院抗菌药物临床应用监测 与细菌耐药监测工作 组织相关部门和人员定期分析 评估监 测数据并发布相关信息 提出干预和改进措施 二 抗菌药物管理工作组负责对我院抗菌药物供应目录中 的抗菌药物品种进行临床评价 由临床医师 药师填写抗菌药 物临床应用评估表 及时上报评估意见 内容应包括该药物的 临床疗效评价 不良反应发生情况 临床用量等 三 对临床科室认为不良反应发生率高 安全性低 疗效差 的抗菌药物品种 抗菌药物管理工作组与药事管理和药物治疗 学委员会办公室应及时进行全面的调查评估 评估结论提交药 33 事管理和药物治疗学委员讨论 药事管理和药物治疗学委员决 定是否停止使用 四 抗菌药物管理工作组应定期发布细菌耐药信息 建立 细菌耐药预警机制 对耐药率较高的抗菌药物 根据细菌耐药 程度采取预警和管理措施 五 对违规使用抗菌药物 如超适应证 超剂量使用抗菌药 物等 除按规定处理外 抗菌药物管理工作组应在全院通报警 示 六 医院应定期组织感染性疾病专业医师 抗菌药物专业 临床药师 临床微生物检验专业技术人员对全院抗菌药物临床 应用情况进行分析 汇总 评估 同时结合国内外先进的抗菌药 物临床应用管理经验 提出适合我院的抗菌药物临床应用管理 质量持续改进意见 并在全院实施 九 抗菌药物新药遴选和定期评估制度九 抗菌药物新药遴选和定期评估制度 一 遴选原则 一 抗菌药物遴选应优先选择安全 有效 经济 临床需要 的抗菌药物品种 二 抗菌药物遴选应优先选择 国家处方集 国家基本药 物目录 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的品种 二 遴选程序 一 根据临床需要 需变更已列入医院采购目录以内抗菌 药物品种 品规和生产企业者 由临床科室提交申请报告 经药 学部门提出意见后 报医院抗菌药物管理工作组审议 抗菌药 34 物管理工作组 2 3 以上成员审议同意后 提交药事管理与药物 治疗学委员会审核 经药事管理与药物治疗学委员会 2 3 以上 委员审核同意后方可列入采购供应目录 但要保持采购供应目 录内的抗菌药物总品种数不变 二 因临床特殊需要 需长期应用的抗菌药物品种 规格 超出医院抗菌药物采购供应目录者 由抗菌药物管理工作组进 行论证 报药事管理与药物治疗学委员会审核同意 并向卫生 厅提出申请 经卫生厅核准同意后 按遴选程序引进 三 因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以 外抗菌药物的 启动临时采购程序 临时采购由临床科室提出 申请 说明申请购入抗菌药物的名称 剂型 规格 数量 使用 对象和使用理由 经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药 物管理工作组讨论通过后 由药剂科临时一次性购入使用 同 一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过 5 次 如 果超过 5 次 要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内 但要 保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变 三 监测与评估 一 充分利用医院网络系统 抗菌药物临床应用监测网和 细菌耐药监测网 加强抗菌药物临床应用监测 二 结合处方点评 每季度分析我院及临床各专业科室抗 菌药物使用情况 评估抗菌药物使用适宜性 对抗菌药物使用趋 势进行分析 出现下列情况之一时 临床科室 药剂科 抗菌药 物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或 者更换意见 1 使用量异常增长且存在不合理使用的品种 2 使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使 35 用的品种 3 企业违规销售的品种 4 频繁发生药物严重不良反应的品种 5 对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物 6 存在安全隐患 疗效不确定 性价比差或其他抗菌药物 管理工作组认定需要清退的品种 三 清退或者更换抗菌药物品种 品规 生产企业 需经抗 菌药物管理组 1 2 以上成员审核同意后执行 并报药事管理与 药物治疗学委员会备案 清退或者更换的抗菌药物 6 个月内不 得进入我院基本用药供应目录 十 抗菌药物采购供应目录调整办法十 抗菌药物采购供应目录调整办法 一 一 严严格控制抗菌格控制抗菌药药物品物品规规数量数量 抗菌药物品种原则上不超过 50 种 同一通用名称注射剂型 和口服剂型各不超过 2 种 处方组成类同的复方制剂 1 2 种 三 代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规 注射剂型不超过 8 个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射 剂型不超过 3 个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂 型各不超过 4 个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规 二 抗菌二 抗菌药药物品种清退原物品种清退原则则 一 存在安全隐患 疗效不确定 性价比差和违规促销的 36 抗菌药物品种 二 主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物品种 三 纳入基本药物使用和管理但未中标的抗菌药物品种 四 临床上用量较少的抗菌药物品种 三 抗菌三 抗菌药药物品种遴物品种遴选选原原则则 一 优先选用安全 有效 经济 临床需要且广泛应用的抗 菌药物品种 二 优先选用 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 卫办医政发 2009 38 号 文件中关于外科围 手术期推荐使用的抗菌药物品种 三 优先选用 国家处方集 国家基本药物目录 和 国家 基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物 品种 四 抗菌四 抗菌药药物遴物遴选选程序程序 一 抗菌药物品种的遴选 1 选择临床应用抗菌药物较广的科室 呼吸内科 重症医 学科 外科 妇产科 小儿内科 新生儿科 的相关专家组成专家 组 根据抗菌药物清退 遴选原则及卫生部规定的品种分布要 求 结合医院临床用药实际 初步拟定入围抗菌药物品种 2 药事管理与药物治疗学委员会委员及抗菌药物管理工作 组成员对临床专家初步拟定的抗菌药物品种进行讨论 进行必 要的增减 确定抗菌药物品种 列入我院抗菌药物采购供应目 录 二 抗菌药物品规的选择 1 列入我院抗菌药物采购