心脏瓣膜病

第六节 心脏瓣膜病病人的护理,概 述,【定义】 心瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的结构或功能异常（粘连、增生、挛缩、变硬）导致瓣口狭窄或（和）关闭不全。,最常受累的瓣膜是二尖瓣，约占70%，其次是主动脉瓣。二者联合病变约占20%-30%，单纯主动脉瓣病变占2%-5%，三尖瓣和肺动脉瓣累及少见。病变累及2个或以上瓣膜时为多瓣膜病变。主要病因为风湿热，动脉硬化、退行性改变、感染性心内膜炎也可引起。风湿性心脏瓣膜病，（简称风心）是由风湿性 心脏炎症过程所致的慢性瓣膜损害。主要累及20-40岁以下人群，女性多于男性。,常见病因：风湿热，2/3为女性 风湿热2年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 基本病变：瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合，导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少，狭窄的瓣膜呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口” 状。瓣叶钙化、瓣环增厚。,狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄： 瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄： 瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄： 瓣口面积 1.0cm2舒张期血液从左房进入左室受限，轻度左房压力升高、左房扩张及肥厚，重度左房肥大，肺静脉压增高，导致肺淤血、肺水肿、晚期肺动脉高压致右心衰。,临床表现 1症状： 呼吸困难：（最常见的早期症状）类似急慢性左心力衰竭 咯血： 渗出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水肿粉红色泡沫痰 咳嗽：卧床时干咳，冬季明显 声嘶：少见 扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,临床表现 2体征： 望诊：二尖瓣面容 触诊：心尖部舒张期震颤 听诊：心尖部第一心音亢进 心尖部舒张期隆隆样杂音 心房颤动、右心衰竭的体征,并发症 心房颤动: 最常见 急性肺水肿 血栓栓塞：左房扩张+淤血，脑栓塞 感染性心内膜炎、右心力衰竭、肺部感染。,试验室及其他检查 1.X线胸片：左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型P波、房颤 3.心脏超声：确诊手段。 M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”,【治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，长期注射苄星青霉素，120万U/月，避免劳累，防止并发症（心衰）。 2.介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术；是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。 3.外科治疗：二尖瓣分离、瓣膜修补、人工瓣膜置换。,常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在【病理】风湿性炎症引起二尖瓣僵硬、增厚、变性、纤维化、钙化而变形，导致左心室收缩时不能完全关闭，部分血液返流至左心房，当左心室舒张时，左心房过多的血液注入左心室，引起左房左室肥大，晚期左心衰肺淤血肺动脉高压右心衰。,【临床表现】 1.症状轻度无症状严重反流时心排血量减少首发症状为疲乏无力，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚,【临床表现】 2.体征,心尖搏动呈抬举型，向左下移位。心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导，常伴震颤。,【临床表现】3.并发症,与二尖瓣狭窄相似感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄高体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见,试验室及其他检查 1.X线胸片：左房左室增大、肺淤血征象 2.ECG：左房肥大、房颤 、左室肥厚 3.心脏超声：彩色多普勒可诊断 4.其他：放射性核素,【治疗要点】,1.内科治疗：预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，治疗并发症。2.外科治疗：瓣膜修补和人工瓣膜置换术,主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变病理生理风湿性炎症引起主动脉瓣交界处拈连、瓣口僵硬、纤维化、钙化和挛缩畸形引起狭窄。正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2 当主动脉瓣口面积 1.0cm2 时左室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。 严重主动脉瓣狭窄使其开放受限，左心室射血受阻，从而进行性肥厚，最终导致左心衰，严重时冠状动脉和脑动脉血流心绞痛和脑缺血表现。,临床表现症状：“三联征”（出现较晚） 呼吸困难 心绞痛 晕厥和接近晕厥呼吸困难：90%的有症状的人，劳力性夜间阵发性端坐呼吸、急性肺水肿 心绞痛： 60%的有症状的人，运动诱发，休息后缓解。 晕厥：三分之一的有症状的人，直立、运动时或运动后发生。,临床表现体征： 心尖搏动相对局限、呈抬举性。 特征性杂音（喷射性收缩期吹风样杂音， 向颈部传导），第二心音减弱。 主动脉瓣区触及 收缩期震颤,临床表现3.并发症 心律失常（房颤） 心源性猝死（充血性心衰，50%-70%） 感染性心内膜炎 体循环栓塞少见,实验室及其他检查 X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张 ECG：心律失常、左室肥大伴继发性ST-T改变 心脏超声：检出主动脉瓣口面积及跨瓣压差，是重要确诊手段 心导管检查,【治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。 2.介入治疗：经皮球囊主动脉瓣成形术。 3.外科治疗：人工瓣膜置换术。,【病理】 风湿性炎症引起主动脉瓣纤维化、增厚、缩短变形导致关闭不全，心室舒张期主动脉血液反流，左心室容量负荷增加使左心室扩大、肥厚，最终导致左心衰。血液反流，主动脉舒张压过低，心脑血流灌注不足。,【临床表现】 1.症状：,早期无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。,【临床表现】 2.体征：,1）心尖搏动呈抬举性，弥散有力，向左下移位。2）心浊音界向左下扩大。3) 胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期哈气样杂音，向心尖部传导。（特征性杂音），奥-弗氏杂音4) 严重时可出现周围血管征: 颈动脉搏动增强的点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音等,【临床表现】3.并发症：,感染性心内膜炎 室性心律失常 猝死少见,实验室及其他检查 X线： 左室增大伴升主动脉继发性扩张、迂曲明显。 ECG：左室肥大伴继发性ST-T改变 心脏超声：敏感的确定主动脉反流的方向，判断病情的严重程度。 其他：放射性核素、主动脉造影,【治疗要点】 1.内科治疗：一般治疗，预防和治疗风湿活动和感染性心内膜炎，防止并发症。 2.外科治疗：人工瓣膜置换术。,护 理,（一）护理评估 1、健康史：,有无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史。 近期有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠及使病情加重的其他诱发因素。,（一）护理评估 2、症状 3、体征 4、并发症 5、实验室及其他检查,（一）护理评估4、心理-社会状况,病人出现各种并发症，影响活动、休息及睡眠，产生烦躁、焦虑心理。病人会产生悲观、厌世等情绪。,（二）护理诊断/问题,1.心排血量减少：与瓣膜狭窄及反流有关2、有感染的危险：与肺淤血及机体抵抗力下降有关3、体温过高：风湿活动或感染4、焦虑：担心预后、工作、生活和前途5、潜在并发症：心衰、心绞痛、感染性心内膜炎、心律失常、栓塞6、家属应对无效：与精神、体力、经济负担有关7、知识缺乏：缺乏预防和治疗方面的知识,（三）护理目标 1、病人心排血量、体温正常； 2、焦虑情绪减轻或消失； 3、无并发症； 4、积极配合治疗；,（四）护理措施,1.休息与活动 适量活动 2.饮食 、低盐低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食,（四）护理措施,3、病情观察： 生命体征 精神意识 风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛等） 心衰、栓塞等并发症,（四）护理措施 4、用药护理：药物的副作用,5、对症护理 心衰：吸氧 高热：物理降温,（四）护理措施 6、并发症的护理 7、特殊治疗的护理：球囊瓣膜成形术，瓣膜置换术的护理，两种是治疗本病的有效方法。 8、心理护理：预防感冒、防止风湿活动适当工作和活动、鼓励病人、树立积极的情绪。,健康教育,1、疾病知识指导 告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心 有手术适应证者尽早择期手术 坚持遵医嘱用药，定期门诊复查 2、自我护理指导 预防感染 学会自我护理和观察病情的方法3、避免诱因：重体力劳动、情绪激动、剧烈运动、分娩。4、合理饮食，按时服药，门诊