急性脑梗塞

急性脑梗塞1.13教学查房 查房医生： 廖品君实习医生： 詹晨,姓名：石怀明性别：男性年龄：50岁入院时间：2014-1-10 11:00住院号：248372,主诉,突发言语欠清、右侧肢体乏力4天,现病史,患者5天前夜间睡觉时尚无不适感，至次晨起床时，发现右侧肢体乏力伴麻木感，当时无法自行走，右手持物不稳，同时家属发现其言语欠流利，未作诊治，至今日症状有所改善，到我院门诊就诊，急行头部CT检查提示脑梗塞，遂收住院以作进一步诊治。起病以来，患者无意识不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无呛咳，精神、食欲欠佳，大小二便正常，睡眠可，近期体重无明显减轻。,既往史,诊断“高血压病”5年多，最高达180/？，3个月前曾有一次突发右侧肢体乏力，持续几分钟缓解，并当地医院检查，测血压高，并给予服药治疗（所用药物不详）。否认“糖尿病、冠心病”史。否认“肝病、结核”病史，否认过敏史,个人史原籍出生长大，无外地久居史，吸烟5年余，每天一包；嗜酒，每天一斤。否认疫情接触史，否认冶游史。婚育史育2子1女，家人体健家族史否认有家族性遗传病、传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病早发家族史,体格检查,体温:36.4 P:84次/分 R:20次/分 BP:180/120mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，表情自如，步行入院，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无肝掌，蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，律齐，心音强弱大致相等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝胆脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。,专科检查,神清,构音欠清,言语欠流利,查体合作,记忆力、计算力及理解力正常。双侧额纹对称,眼睑无下垂,眼球各方向运动基本到位,无眼震,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜，伸舌不偏,四肢肌张力正常,未见肢体不自主运动，双侧跟膝胫试验、指鼻试验（-）,Romberg征检查前合作，右侧肢体肌力5-级,左侧肢体肌力5级,四肢腱反射对称存在,双侧肢体痛觉对称存在,右侧巴彬斯基征（+）脑膜刺激征（-）。,辅助检查,2014-01-10 我院头颅CT平扫：左侧放射冠区及基底节区多发腔隙性脑梗塞，建议颅脑MRI进一步检查,诊断 （1）急性脑梗塞（小血管病变型可能性大） （2）高血压病3级 极高危组诊断依据 中年男性，有高血压病史，急性起病，因“突发言语欠清、右侧肢体乏力4天”入院。查：右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌不偏，四肢肌张力正常，未见肢体不自主运动，双侧跟膝胫试验、指鼻试验（-），Romberg征检查前合作，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，四肢腱反射对称存在，双侧肢体痛觉对称存在，右侧巴彬斯基征（+）。头颅CT平扫：左侧放射冠区及基底节区多发腔隙性脑梗塞。,鉴别诊断,（1）脑出血支持点：中年男性，有高血压病史，因“突发言语欠清、右侧肢体乏力4天”入院。查有神经系统的阳性体征。不支持点：起病后无头痛、呕吐。曾行头颅CT未见脑出血灶。结论：排除。 （2）脑栓塞支持点：中年男性，有高血压病史，因“突发言语欠清、右侧肢体乏力4天”入院。查有神经系统的阳性体征。不支持点：既往无风湿性心脏病、房颤、新近手术史等容易静脉血栓形成的疾病。结论：尚不能完全排除，需进一步检查以排除。,诊疗计划,一、完善相关各项检查：三大常规、血脂、肝肾功能、血电解质、心电图、头部MR、心脏及颈椎动脉彩超、TCD、胸片等