外科营养讲课

外科营养,Surgical Nutrition南昌大学第二附属医院胃肠外科,根据不同病种与不同病期适时选用营养支持途径与方法结合疾病的特点做好各项监护,营养支持在特殊肠道疾病中应用,肠内营养,肠外营养,肠内营养,肠外营养,20世纪下半叶外科领域的5大里程碑,Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery,外科营养支持的历史回顾,1、1716年：william harvey循环系统2、1887年：handerer葡萄糖输入静脉（失血性休克）3、1911年：kansch葡萄糖输入静脉（外科术后）4、1940年:安全有效的蛋白质底物游离氨基酸5、1950年:深静脉穿刺技术6、1959年：Francis Moore热量氮最佳比,外科营养支持的历史回顾（续）,7、1961年：脂肪乳剂的临床运用8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食,南京军区总医院普通外科研究所 黎介寿院士 中国外科营养的奠基人之一,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人 24-40美国普外科病人 44荷兰癌症病人 40荷兰普外科病人 50丹麦腹部外科病人 28,数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,人体的基本营养代谢,营养物质的分类和代谢,三大营养物质及热量供应能量的物质，碳水化合物和脂肪生命的物质基础蛋白质电解质、微量元素和维生素也必不可少碳水化合物是我国人的热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。,蛋白质及氨基酸代谢,必需氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA)条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。支链氨基酸（BCAA）的作用。,人体能量的需要,基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按Harris Benedict公式计算出BEE。,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。,机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal/kg/d。机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100 150:1。,机体能量的主要作用,维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢）食物的消化和吸收。生长。生理活动。,外科患者营养缺乏的原因,手术前的营养缺乏 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。手术、创伤使营养素丧失100ml全血=3g氮=19g蛋白质手术后蛋白质丧失,外科患者营养状态的评估,1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：1）、身高与体重2）、三头肌皮皱厚度3）、上臂中部周长4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。,外科患者营养状态的评估（续）,3、实验室检查1）24小时氮平衡测定：氮平衡=氮摄入-氮丧失量2）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。,长期禁食对机体功能的影响,进食量减少 蛋白质损失 呼吸肌功能 障碍肺衰竭 死亡,消化器官萎缩。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肾功能损害。心排出量减少，循环障碍。免疫力下降。神经精神障碍。,创伤/感染后机体代谢的改变,1、能量代谢增高2、蛋白质分解加速3、糖代谢紊乱4、体重下降,临床营养支持的几个概念,代谢支持（metabolic support）：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.30.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。肠道细菌易位（bacterial translocation）：TPN时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。代谢调理（metabolic intervention）：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。,全胃肠内营养和全胃肠外营养,TEN and TPN,肠内营养,Enteral nutrition，EN,肠内营养制剂,以整蛋白为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：,实际临床应用时分类,1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。,要素饮食（element diet）,1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。2、要素饮食对胃肠道的意义（1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2）对肠粘膜的结构和功能的意义（3）排便3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。4、输入途径：鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管。5、并发症：1.误吸 2.腹胀、腹泻,肠内营养,肠外营养,Nutrition support,collecting infusion,nutrition collection and infusion for 5 months and rhGH for 2 wks.,Enteral,To Wislow hole,To duodenum,EN duct,To spleen bed,D.IA,R. SMA,D. SMA,D. PV,R. SMV,Non-extracorporeal venovenous bypass (VVB),Anhepatic phase: 54 min,Postop. day18,TPN,当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到维持机体代谢所需的目的。,TPN的诞生,临床医疗的需要： 1)GI不能利用GI手术，瘘，肠梗阻等。 2)病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分解）增加，Anorexia,Cachexia 3)周围静脉限制容量 渗透压（内皮损伤）科学技术进步： 1)安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。(1940年） 2)深静脉穿刺技术（1950年）,典型病例,全小肠及右半结肠切除,TPN18年后（LCT）,世界首例,肠外营养制剂的组成,葡萄糖：脂肪乳剂：LCT和MCT。复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。电解质：维生素：微量元素：生长激素：,全营养混合液的基本组成,TPN的适应症,1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手术、短肠综合征、肠道畸形。2、严重烧伤和感染3、消化道需要休息或消化不良，溃结、crohn病。4、特殊病情。,TPN输入途径,TPN输入途径,周围静脉：中心静脉：,TPN临床具体应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。2、葡萄糖 5060% （的总热量） 脂肪乳剂 3035% 氨基酸 1015%3、RI/GLU=1/8104、电解质、维生素和微量元素5、3升袋应用,TPN的并发症及防治,1、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。2、感染及败血症3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。,合理的营养支持方法选择的原则,肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。周围静脉和中心静脉营养两者之间