肝胆胰疾病上

肝脏、胆道、外分泌部胰腺疾病（Diseases of the Liver, Gall Bladder and Exocrine Pancreas）,Lu ChangliDepartment of PathologyWest China Medical School,复习肝脏正常结构和功能 肝损伤的基本病变 病毒性肝炎 酒精性肝病,内 容,wedge shape dominate the right hypochondrium normal: weigh 1400-1600 gm variable from 700-7000 gm,Liver anatomy,portal and hepatic blood supply,limiting plate,limiting plate,Zone 1: blood rich Zone 3: ischemia more easily,肝脏的功能,1. 代谢：糖、脂肪、氨基酸2. 合成：大部分血浆蛋白质和免疫 球蛋白，包括白蛋白、凝血因子3. 储备：糖原、甘油三酯、脂溶性维生素等4. 分解（解毒）：内源性物质（激素、血浆蛋 白质）、外源性物质（药物、工业化 合物、细菌代谢产物）5.分泌：胆汁,复习肝脏正常结构和功能 肝损伤的基本病变 病毒性肝炎,内 容,肝损伤的基本病变,具有炎症三大基本病变,变质（alteration）：肝细胞变性、坏死和凋亡渗出(exudation)：炎细胞浸润增生(proliferation)：肝细胞再生 间质反应性增生 小胆管增生,一、肝细胞变性、坏死,1.1 变性(degeneration / intracellular accumulation ),(1)细胞水肿（cellular swelling）,ballooning change,一、肝细胞变性、坏死,1.1 变性(degeneration / intracellular accumulation ),(2)肝细胞脂肪变性（fatty change / steatosis）accumulation of tryglyceride within cytoplasm.,Fatty changeMicrovesicular/macrovesicular,Fatty change: Sudan staining in frozen section,一、肝细胞变性、死亡 1.1 细胞变性(degeneration),（3）毛玻璃样肝细胞（Ground glass hepatocyte） Distinctive hepatocytes seen in hepatitis B infection. The ground glass cytoplasm is an unusual accumulation of HBsAg within SER.,ground glass hepatocytes,HBsAg（免疫组化）,1.2 细胞死亡(cell death),（1）溶解坏死（lytic necrosis） （2）凋亡 （apoptosis）,Lytic Necrosis: comes from ballooning degeneration and always with inflammatory cells点状坏死Spotty necrosis: individually灶状坏死Focal necrosis: a small groups碎片状坏死Piecemeal necrosis (interface hepatitis) : necrosis of groups of hepatocytes within the limiting plate,(1) 溶解坏死 （lytic necrosis）,桥接坏死Bridging necrosis: necrosis linking two portal areas, two central area, or a portal area and a central area大块/亚大块坏死Massive and submassive necrosis : destruction of the entire lobules(2/3) or most(1/22/3) of the liver parenchyma. manifest the fulminate hepatitis.,(1) 溶解坏死 （lytic necrosis）,lytic necrosis,spotty/focal necrosisand ballooning degeneration,Piecemeal necrosis Note the “moth eating” of limiting plate,bridging necrosis,massive /submassive necrosis,(2) 细胞凋亡（apoptosis）,APOPTOSIS always without inflammatory cells Acidophilic change: early stage of apoptosisCouncilman (acidophilic) body: single-cell apoptosis of a hepatocyte, as a result of attack by T-killer cells or NK cells,acidophilic/eosinophilic change in lobule,Apoptosis of liver cells: Councilman or acidophilic bodies,二、 渗出(exudation) 小叶内和汇管区炎细胞浸润三. 增生(proliferation)实质 肝细胞(regeneration)间质 Kupffer 细胞(granuloma) 成纤维细胞 小胆管(ductular reaction),三. 增生,1、肝细胞再生 liver regeneration,Prometheus,三、 增生,1、肝细胞再生,三、 增生,2. 间质反应性增生(1) Kupffer细胞增生,granuloma,(2) 间叶细胞和成纤维细胞：,ductular reaction,结节状增生（Nodular regeneration）,胆汁淤积（Cholestasis）,胆汁湖（bile lakes）,复习肝脏正常结构和功能 肝损伤的基本病变 病毒性肝炎 酒精性肝病,内 容,病毒性肝炎（viral hepatitis）,由一组嗜肝炎病毒引起的以肝实质细胞损伤为主要病变的传染病。 （甲、乙、丙、丁、戊、庚）,流行病学,乙肝病毒携带者Carrier state 慢性病毒性肝炎患者 估计的丙肝感染人数 病毒性肝炎在传染病中的比例,1.2亿 3000万 3800万 1/3 ,直径2728nm，无包膜，球形，32个壳粒组成的20面体,Hepatitis A (HAV),HAV,HAV,Hepatitis A is associated with a lack of safe water and poor sanitation.,甲型肝炎病毒Hepatitis A Virus (HAV),General Features,主要通过消化道传播发热、黄疸、乏力、厌食厌油、恶心呕吐、小便深黄等自限性疾病（6月、大多数痊愈）不转为慢性肝炎极少发生暴发性肝炎,Hepatitis B (HBV),Dane1970,输血密切接触母婴传播,乙型肝炎病毒（HBV）,是我国慢性肝炎的主要致病原我国，主要传播途径母婴传播血液、血液污染物、吸毒、 密切接触传播,丙型肝炎病毒Hepatitis C virus (HCV),主要通过血液和血液制品传播症状与乙肝基本相同发生癌变的机率大于乙肝通过科学有效地治疗，转阴机率大于乙肝,丁型肝炎病毒（HDV）,乙、丁型肝炎病毒共同感染,乙、丁型肝炎病毒重叠感染,丁型肝炎病毒Hepatitis D virus (HDV),复制缺陷型RNA病毒 依赖同HBV复合感染才能复制 主要通过血液和血液制品传播,临床病理类型,病毒性肝炎,普通型,重型,黄疸型无黄疸型,轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,急性,慢性,临床病理类型,病毒性肝炎,普通型,重型,黄疸型无黄疸型,轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,急性,慢性,急性肝炎（acute hepatitis） 1. 病程：半年以内 2. 肝炎病毒 黄疸型：甲型、丁型、戊型 无黄疸型：乙型、丙型,3. 病理改变 肝细胞水肿 点状坏死、凋亡 炎细胞浸润 黄疸型：淤胆和毛细胆栓形成,Peritoneoscopic photos show the normal liver (left) and acute hepatitis (right).,Gross appearance,肝大肝区疼痛,食欲下降,乏力,黄疸,4. 临床表现,5. 预后 多数可痊愈网状纤维支架完整，完全恢复原结构功能 部分可转变为慢性肝炎 乙型 5%10% 丙型 70%85% 个别发生重型肝炎,临床病理类型,病毒性肝炎,普通型,重型,黄疸型无黄疸型,轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,急性,慢性,慢性肝炎（chronic hepatitis） 1. 病程：半年以上 2. 肝炎病毒 乙型、丙型、丁型 3. 导致慢性化因素：治疗不当、营养不良、饮酒、药物，免疫因素等,3. 病变 (1) 轻度慢性肝炎 肝细胞水肿 点(灶)状坏死、偶见轻度碎片状坏死 汇管区周围少量纤维组织增生,3. 病变 (2) 中度慢性肝炎 肝细胞水肿 灶状坏死、中度碎片状坏死、桥接坏死 肝小叶内纤维隔,Moderate chronic viral hepatitis:heavy inflammatory infiltrate in portal area. Note the piecemeal necrosis and bridging necrosis.,3. 病变 (3) 重度慢性肝炎 重度碎片状坏死、大范围桥接坏死 纤维隔分割肝小叶，肝小叶结构破坏 可有早期肝硬化或肯定的肝硬化,4. 各型慢性肝炎的临床表现 消化道症状 黄疸 肝功能异常5. 预后 轻、中度慢性肝炎经及时治疗可稳定或好转 重度慢性肝炎多发展为肝硬化,临床病理类型,病毒性肝炎,普通型,重型,黄疸型无黄疸型,轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,急性,慢性,重型/暴发性肝炎Fulminant hepatisis,definition较少见最严重的一型病毒性肝炎急性肝功能衰竭大块/亚大块坏死肝移植,急性重型肝炎/急性暴发性肝炎acute fulminant hepatitis2周内发生肝功能衰竭和肝性脑病病变： 大块坏死（=2/3） 炎细胞浸润,急性黄色/红色肝萎缩,Massive necrosis of liver, cut section. The liver is small (700g), bile stained and soft. The capsule is wrinkled.,亚急性重型肝炎/亚急性暴发性肝炎subacute fulminant hepatitis:3月内发生肝功能衰竭和肝性脑病病变： （亚）大块坏死 炎细胞浸润 肝细胞结节状再生、小胆管增生 多次打击、新旧病灶交替,慢性暴发性肝炎/慢性重型肝炎chronic fulminant hepatitis 起病： 原有慢性肝病（肝炎、肝硬化等）基础上 出现急性肝功能衰竭的表现病变： 肝脏基础病变 + （亚）大块坏死,Clinicopathologic correlation,Fulminant hepatisis,Massive/submassive necrosis:hepatic failure,肝炎病毒致病机制细胞免疫反应体液免疫反应病毒直接损伤 甲型、丙型、丁型,HBV复制,HBV入血,致,致敏B、T淋巴细胞,肝细胞,中和,识别、攻击,a double-edged sword,乙型肝炎肝细胞损伤机制,人体免疫反应与病毒损伤的关系,Carrier state,19/M,The liver diseases,Viral hepatitisAlcoholic liver diseaseInborn errors of metabolismCirrhosis TumorsLiver abscessOthers,酒精性肝病alcoholic liver disease,因乙醇的毒性作用而导致各种肝脏病变西方国家发病率高于我国危险饮酒：每天喝50度白酒2两，5年以上可形成酒依赖酒精摄入量48g（不到1两）/日的男性和 24g/日的女性,Fatty liver: Enlarged (up to 4 to 6 kg) yellowish liver with greasy cut surface.,This liver is slightly enlarged and has a pale yellow a