胃食管反流病第六版

胃食管反流病gastroesophageal reflux disease（GERD),概述,定义GERD是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。非糜烂性反流病(non-erosivc reflux disease，NERD)/ 内镜阴性的胃食管反流病: 内镜下无食管炎表现胃食管反流病 REGERD NERD,流行病学,GERD随年龄增大而增多， 4060岁为高峰发病年龄男女比例接近，但RE男性高于女性（2:13:1）GERD在西方国家患病率达715 北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为1.92%，低于西方国家，病情亦较轻,病因和发病机制,抗反流防御机制减弱反流物对食管黏膜攻击作用,食管防御机制,食管的清除能力： 唾液的中和 食管蠕动 食团的重力黏膜屏障作用： 黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 致密结绨组织 基础酸状态和血液供应抗反流屏障：下食管括约肌（LES）膈肌脚膈食管韧带食管与胃底间的锐角,LES,LES是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为l0-30mmHg，为高压带，防止胃内容物反流入食管。下列情况下LES结构/功能受损，引起反流LES的结构受到破坏，使LES压下降。如贲门失弛缓症手术后。某些因素使LES压降低：某些激素(如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗药、地西泮)等。腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。,一过性LES松弛(transit LES relaxation，TLESR),TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间是近年研究发现影响胃食管反流的重要因素TLESR既是正常人生理性食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。,反流物对食管黏膜攻击作用,酸和胃蛋白酶pH4酸胆汁 可能比胃酸有 更大 的损害胃排空延迟,病理,病理组织改变 复层鳞状上皮细胞增生黏膜固有层乳头向上皮腔面延升固有层炎性细胞主要是中性粒细胞浸润糜烂及溃疡胃食管连接处Barrett食管改变。内镜改变：食管炎：黏膜水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管：胃食管连接处的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织表现：特殊的柱状上皮、贲门型柱状上皮、或胃底型柱状上皮。内镜表现：正常均匀粉红带灰白色的食管黏膜，出现胃黏膜的橘红色，呈环形、舌形或岛状分布。,临床表现,反流症状为主：反胃、反酸、嗳气，餐后明显，平卧和躯体前屈易出现。 反流物刺激食管引起的症状：烧心-胸骨后或剑突下烧灼感；胸痛-食管痉挛所致，发生在胸骨后或剑突下，可放射到背、胸、肩、颈部、耳后，有是酷似必绞痛；吞咽困难-食管痉挛或功能紊乱引起的呈间歇性，食管狭窄引起的呈持续性加重。食管外的刺激症状：咳嗽、哮喘、吸入性肺炎-由于反流物吸入气道刺激支气黏膜引起炎症和痉挛所致；咽喉炎、声嘶-反流物刺激咽喉所致。咽部不适、异物感、堵塞感，但无真正吞咽困难,临床表现,典型症状烧心反流胸骨后灼痛,不典型症状非心源性胸痛慢性声音嘶哑哮喘慢性咳嗽咽喉炎,并发症,上消化道出血： 因食管黏膜炎症、糜烂、溃疡所致。食管狭窄：炎症反复发作致纤维组织增生，瘢痕狭窄。Barrett食管：是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌发生率较正常人高30-50倍。,实验室及其它检查,内镜检查食管24小时pH监测食管吞钡X线检查食管滴酸试验食管测压,内镜检查,是诊断反流性食管炎最准确的方法，内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。 内镜下食管炎洛杉矶分级 正常 食管黏膜无破损 A级 一个或一个以上黏膜破损，长径5mm，但无融合 C级 黏膜破损融合，但食管周径的75% D级 黏膜破损累及食管周径的75%以上。,正常食管粘膜,食管炎B级,食管炎A级,Barrett食管,食管24小时pH监测,是诊断GERD的重要方法，检查前3 天停用抑酸药和胃肠动力药观察指标 pH4的百分时间、pH4次数 pH45分钟以上反流次数 最长反流时间。,食管吞钡X线检查：对诊断反流性食管炎的敏感性不高，主要用于了解有无器质性损害提供食管蠕动情况对食管裂孔疝有较高的诊断价值。食管滴酸试验：在滴酸过程中出现胸骨后痛或烧心者为阳性，多在滴酸后初15分钟内出现。,食管测压,测定指标：LES长度、部位、静息压、松弛压食管体部压力，食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES6mmHg易致反流。,诊断,有明显的反流症状：如典型的烧心、反酸，可作出初步的临床诊断内镜下反流性食管炎表现：排除其它原因引起的食管病变后，可确立诊断食管过度酸反流的客观依据：对有典型症状而内镜检查阴性者，行食管24小时pH监测，证实食管过度酸反流，可确立诊断诊断性治疗：无检查条件可行质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七天），如有明显效果，诊断为GERD。,鉴别诊断,在临床上要与其它原因引起的食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病及食管动力障碍性疾病等鉴别。以胸痛为主要症状的应与心源性胸痛和各种非心源性胸痛鉴别，如冠心病等。有吞咽困难应与食管癌、贲门失弛缓症鉴别。有吞咽痛，同时内镜下食管炎者，应与感染性食管炎（霉菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴别。,治疗,胃食管反流病的治疗目的,控制症状,治愈食管炎,预防并发症,减少复发,一般治疗,改变生活习惯：抬高床头，避免睡前2小时内进食，衣着宽松，保持大便通畅，戒烟酒，避免进食过饱，控制体重过重，高蛋白低脂，少食多餐避免使用降低LESP的饮食和药物：如烟酒、咖啡、浓茶，巧克力、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂等。,药物治疗,多主张采用递减法：先用PPI加促动力药控制症状后，减量维持。促胃肠动力药：西沙比利、莫沙比利等。抑酸药：H2RA：适用于轻、中症患者，疗程8-12周；PPI：特别适用于重症患者，疗程4-8周，疗效不佳者可加倍。抑酸剂可与促动力药合用抗酸药：较少用。,维持治疗,GERD复发率高，必须进行维持治疗停药后很快复发且症状持续者，多需长程维持治疗有食管炎并发症如食管溃疡 、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药维持治疗药物用量无统一标准，以调整到患者无症状的最低剂量为最适剂量,抗反流手术,手术适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年青人确诊由反流引起的严重呼吸道疾病。,并发症的治疗,食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需手术治疗外，大多数可行内镜下食管扩张术，术后用PPI维持治疗可防止狭窄复发。Ba