积聚课件

中 医 内 科 学,第四章 第三节 积聚,刘 冰 南阳医学高等专科学校,概述,【定义】 积聚是因情志失调、饮食所伤、感受寒邪或它病后，导致肝脾功能失调，气机阻滞，瘀血内结，以腹内结块，或痛或胀为主症的一种病证。,积和聚有不同的病情与病机：积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。,【源流】1.积聚病名首见于内经，并对其形成原因和治疗原则进行了探讨。说明感受寒邪、情志内伤，或内外合邪可形成积聚。 2.难经五十五难明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成”。难经里还有伏梁、肥气、奔豚等病名，亦属积聚范畴。 3.金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治篇中进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”,4.诸病源候论积聚病诸候认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。 5.证治准绳积聚提出了“大抵治是病必分初、中、末三法”的主张，指出初治为积块未坚者，宜除之，散之，行之，虚者补之。中治为积块已坚，气郁已久，湿热相生，块日益大，治以清热祛湿，软坚消积，并须攻补兼顾。末治为块消及半，当停用攻药，改为补益气血，兼活血理气，导达经络。,6.景岳全书积聚篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。 7.医宗必读积聚提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”，受到后世医家的重视。,【范围】 西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、腹腔肿瘤以及增生型肠结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本病辨证论治。,一、病因病机,情志抑郁,肝气郁结，气机阻滞，气滞血瘀,饮食内伤,聚湿生痰，气血搏结，脉络瘀阻,感受寒邪,脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机,他病转归,黄疸胁痛，疟疾虫毒，日久不愈,积聚,【病机】1基本病机 主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。2病位 主要在肝脾，与胃、肠等脏腑有关。3病理性质 本病初起，气滞血瘀，邪气壅实而正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。而所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气虚弱有关。,病机转化： 本病的病机演变与正气有关，一般初病多实，久则虚实夹杂，后期则正虚邪实。 聚证以气机阻滞为主。聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。 积证以瘀血凝滞为主积证日久，瘀阻气滞，脾失健运，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴两虚。若正气愈亏，气虚血涩，则积证不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现出血、黄疸、鼓胀、水肿等严重变证。,二、诊断与鉴别,【诊断】 1.主症：积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。 2.病史：常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 3.结合B超、CT、MRI、胃肠钡剂X线检查及纤维内窥镜检查等以助于诊断。,【鉴别诊断】 积聚应与痞满相鉴别。 痞满是一种自觉症状，以患者自觉脘腹部痞塞不通，满闷不舒为主的病证。腹部不能触及包块，亦无胀急之征。故临床上以此和积聚相区别。,三、辨证论治,【辨证要点】1辨积与聚的不同 积证病属血分，多为脏病，具有积块固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，治疗较难等特点。聚证病属气分，多为腑病，具有腹中包块时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，病情较轻，一般容易治疗。2辨积聚之虚实 聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。,【治疗原则】聚证重在调气。聚证多实，病在气分，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。 积证重在活血。积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。,积证治疗宜分初、中、末三个阶段：初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正养正除积。,聚证 1肝气郁滞 证候：腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适。苔薄，脉弦。 治法：疏肝解郁，行气消聚。 方药：木香顺气散加减。,【分证论治】,2.食滞痰阻 证候：腹胀或痛，便秘，纳差，时有如条索状物聚起于腹部，重按则胀痛更甚。舌苔腻，脉弦滑。 治法：理气化浊，导滞散结。方药：六磨汤加减。,积 证 1.气滞血阻 证候：积块软而不坚，固着不移，兼有胀痛。舌苔薄白，脉弦。 治法：理气活血，散瘀消积。 方药：柴胡疏肝散合失笑散加减。,2瘀血内结 证候：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，经久不消，隐痛或刺痛，面黯消瘦，目光呆滞，胸闷，纳减乏力，耳轮或皮肤甲错，面颈胸臂有血痣赤缕，女子或见月事不下。舌质暗或紫有瘀斑瘀点，脉细涩。 治法：祛瘀软坚，益气健脾。 方药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减,3正虚瘀结 证候：久病体弱，腹中积块坚硬，疼痛渐剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，神倦乏力，饮食大减。舌质淡紫，少苔或光剥无苔，脉细数或弦细。 治法：补益气血，化瘀消积。 方药：八珍汤合化积丸加减。,四、案例分析,张某，女，60岁，因下腹部隐痛，时或刺痛三个月入院。 患者面黯消瘦，目光呆滞，胸闷，纳减乏力，舌质暗或紫有瘀斑瘀点，脉细涩。按之下腹有明显包块。辅助检查：超提示 多发性子宫肌瘤。 问题：1.中医诊断、分型； 2.治则； 3.方药。,小结,1.积聚的主要特征：以腹内结块，或痛或胀为主要特征。2.积聚的主要病机：主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。主要在肝脾，与胃、肠等脏腑有关。3.积聚的诊断要点：依据主症与病史；手段B超、