特发性间质性肺炎病理特征及分类2015

特发性间质性肺炎的分类及病理特征,北京协和医院 病理科 冯瑞娥,特发性间质性肺炎,是一组原因不明的弥漫性非肿瘤性疾病，主要累及肺间质，以肺部炎症及纤维化为主要病理变化疾病。,3,弥漫性（间质性）肺疾病,特发性间质性肺炎肺粉尘沉着病外源过敏性肺泡炎放射性损伤/药物相关的ILD感染相关性ILD结节病肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）肺Langerhans细胞组织细胞增生症（PLCH）胶原血管疾病相关的ILD肺血管炎相关的ILD淋巴增生性疾病相关的ILD遗传性疾病相关的ILD癌性淋巴管炎/肺淋巴瘤 。,一 、特发性间质性肺炎的分类,Liebow和Carrington分类（1968年）,1.普通型（寻常型）间质性肺炎 Usual interstitial pneumonia（UIP）2.闭塞性细支气管炎间质性肺炎 bronchiolitis obliterans interstitial pneumonia（BIP）3.脱屑性间质性肺炎 Desquamative interstitial pneumonia（DIP）4.淋巴细胞性间质性肺炎 lymphoid interstitial pneumonia（LIP） 5.巨细胞性间质性肺炎 Giant cell interstitial pneumonia（GIP）,巨细胞性间质性肺炎（GIP）,Katzenstein分类（1997）,1.普通型（寻常型）间质性肺炎 Usual interstitial pneumonia（UIP）2.脱屑性间质性肺炎 Desquamative interstitial pneumonia（DIP）3.呼吸性细支气管炎间质性肺病 （Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease，RBILD）4.急性间质性肺炎 (Acute interstitial pneumonia，AIP)5.非特异性间质性肺炎 （Nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）,机化性肺炎,淋巴细胞性间质性肺炎,2002年ATS/ERS特发性间质性肺炎国际多学科共识,病理类型 临床-影像-病理诊断 普通型间质性肺炎（UIP） 特发性肺纤维化（IPF）/ 隐源性纤维性肺泡炎（CFA） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 机化性肺炎 隐源性机化性肺炎（COP） 弥漫性肺泡损伤（DAD） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎 呼吸性细支气管炎间质性肺病 （RBILD） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）,ATS/ERS update of the International Multidisciplinary Classification of the IIPAm J Respir Crit Care Med Vol 188. pp 733748, 2013,主要类型 特发性肺纤维化 特发性非特异性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎间质性肺病 脱屑性间质性肺炎 隐源性机化性肺炎 急性间质性肺炎少见类型 特发性淋巴细胞性间质性肺炎 特发性胸膜肺弹力纤维增生症不能分类的特发性间质性肺炎,不能分类的IIP,1、临床、影像或病理资料不全或不一致2、治疗后类型发生变化3、病理变化不能归为已知类型4、多种影像或病理类型共存,按病程、病因及主要的细胞成分IIP分5大类,1、慢性致纤维化性： UIP、NSIP2、急性及亚急性： OP、AIP3、吸烟相关性组织细胞性： DIP、RBILD4、淋巴组织增生性病变：LIP5、弹力纤维增生性：PPFE,各型IIP的病理诊断标本要求,UIPNSIPDIPLIPRBILDCOPAIPAFOP,开胸肺活检或胸腔镜肺活检,有可能经小活检诊断，必须结合临床及CT,（UIP临床+典型HRCT可以不做肺活检）,（RBILD临床+典型HRCT+BALF可以不做肺活检）,二、各型IIP的病理特点,（一）、慢性纤维化性IIP,IPFNSIP,特发性肺纤维化（IPF）,特发性肺纤维化（IPF）,是一种不明原因的慢性进展性纤维化性间质性肺炎，见于老年人，病变局限于肺部，其HRCT及病理组织学表现为UIP。,UIP的显微镜下病理表现,斑片状纤维化分布不一致，常位于双肺周边部或胸膜下病变间有正常肺组织致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有“蜂窝肺”形成病变时相不一, 新老病变并存，病变中既可见大量的胶原纤维沉积，又可见纤维母细胞灶（fibroblast foci）,UIP的病理诊断需要外科肺活检,孟XX，男56岁,Peripheral accentuation,Normal lung,肌硬化,24,Fibroblastfocus,Normal lung,纤维母细胞灶,纤维母细胞灶为粘液样蓝染基质内有成束成纤维母细胞，这些细胞与肺泡间隔长轴平行排列。 常位于纤维化与正常肺组织交接处。,纤维母细胞灶,纤维母细胞灶,27,Pleura,纤维母细胞灶 机化,蜂窝肺,蜂窝肺,以上任何一条，可以否定IPF的诊断,IPF不能出现的病理改变（阴性改变）.无其他间质性疾病的病变， 如结节病，PLCH等.无显著慢性炎细胞浸润.无肉芽肿结节、无血管炎.无粉尘颗粒，如石棉小体.缺乏显著嗜酸细胞浸润,UIP的病理诊断几种情况：,1.UIP 型（全部符合）2.很可能UIP 型：（部分符合） a.显著纤维化，肺组织重建（或伴蜂窝肺） 但无斑片状分布或无纤维母细胞灶； b.仅表现为蜂窝肺3.可能 UIP 型: 斑片状或弥漫状纤维化,An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: IPF: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788824, 2011,UIP特征性CT表现的病理基础,34,subpleural . BasalReticular opacitieshoneycombing,fibrosis,蜂窝肺CT表现的病理基础,35,UIP的临床意义,特发性肺纤维化(IPF/CFA)胶原血管性疾病慢性过敏性肺炎药物中毒或反应石棉肺（石棉小体）,IPF =病理UIP 病理UIPIPF,NSIP,非特异性间质性肺炎,37,Katzenstein A-L A, Fiorilli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/ fibrosis: histologic features and clinical significance. Am J Surg Pathol, 1994, 18:136-147.,64 cases首次提出非特异性间质性肺炎(NSIP)这一 概念,American Thoracic Society. idiopatic nonspecific interstitial pneumonia: report of an American Thoracic Society project.Am J Respir Crit Care Med,2008,177: 13381347.,分析305例发表NSIP病例，经过CRP诊断(193例），最后明确67例为INSIPINSIP为独立的疾病实体,40,INSIP病理分型：,富细胞型 纤维化型：混合型 纤维化型,富细胞型NSIP病理组织学特征：,肺泡间隔增宽，间质轻、中度炎细胞浸润，主要为小淋巴细胞，偶见浆细胞病变呈片状或弥漫分布间质淋巴细胞聚集和生发中心形成肺泡型上皮增生近半数病例有灶性BOOP改变，但在整个病变中，它占的比例很小,NSIP纤维化型组织学主要特征,间质纤维化(致密或疏松），病变时相一致，经常保留肺脏结构，缺乏UIP的新老斑病变并存特征有轻度、中度炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞在大约20%病例可以找到成纤维细胞灶，但数量较少,纤维化性-NSIP,focal organizing pneumonia in NSIP,focal organizing pneumonia (10% -20%) 39%-cellular NSIP 71%-cellular and fibrosing NSIP 22%-fibrosing NSIP 48% overall frequency,Katzenstein A-L A, Fiorilli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/ fibrosis: histologic features and clinical significance. Am J Surg Pathol, 1994, 18:136-147.,Organizing pneumonia components in non-specific interstitial pneumonia (NSIP): a clinicopathological study of 33 NSIP casesZhen Huo,et al.Histopathology 2015，June，22,26/33 case NSIP+OP (78%) 13 case 20% (19%),51,INSIP组织学特征 CT,富细胞型: 间质轻-中度炎细胞浸润纤维化型: 肺间质纤维化， 偶见纤维母细胞灶 可伴机化（20%） 缺乏蜂窝肺样纤维化,GGO网格影牵张性支扩GGO无蜂窝肺,病理组织学NSIP的临床意义,特发性NSIP胶原血管性疾病慢性过敏性肺炎药物中毒或反应部分感染免疫缺陷性疾病IgG4相关性肺疾病,（二）、急性及亚急性IIP,AIPCOP,Acute interstitial pneumonia( AIP ),急性间质性肺炎,56,Hamman- Rich(1944)报道一组病人，原因不明的急性起病，咳嗽，进行性呼吸困难，迅速进入呼吸衰竭。X线显示双肺呈进行性间质纤维化改变。病人在2-6个月内死亡。病理组织学包括肺水肿，透明膜形成及间质纤维组织弥漫性增生，命名为肺急性弥漫性间质纤维化(acute diffuse interstitial fibrosis of the lung，Hamman- Rich syndrome),Hamman L,Rich AR. Acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs.Johns Hopkins Hosp.1944,74,177-212,57,1986年Katzenstein 报道8例与Hamman-rich综合征相似的病例。病人均有急性呼吸衰竭。在症状出现1-2周内使用机械通气，病理组织学改变相同于弥漫性肺泡损伤的机化期。最后7 例均在半年内死亡，1例康复。Katzenstein 将此组病人命名为急性间质性肺炎。,AIP病理特征： 弥漫性肺泡损伤机化期,透明膜肺泡间隔增宽有纤维母细胞及散在淋巴细胞，浆细胞浸润肺泡II型上皮 细胞增生肺小动脉内可见透明血栓。,58,59,60,弥漫性肺泡损伤可见于以下情况：急性间质性肺炎尿毒症重症感染败血症胶原血管性疾病灌注相关肺损伤药物中毒休克严重创伤 等,隐源性机化性肺炎（COP）Cryptogenic organizing pneumonia,62,Epler GR等(N Engl J Med 1985：312：152-158)认为它主要病变在小气道内纤维性肉芽肿机化，闭塞为突出表现，认为它是间质性肺炎新类型，而提出bronchiolitis obliterans organizing pneumonia（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）的名称，简称BOOP 2002年ARS/ETS分类之中，建议应用organizing pneumonia (OP) 。,气腔内息肉状机化性纤维化(BOOP),organizing pneumonia,COP组织学特征:,在远端气腔（细支气管，肺泡管和肺泡），腔内疏松纤维组织息肉样增生（organizing fibrosis） 斑片状分布 保留肺脏结构 病变时相单一,65,男，65岁（304H),机化性肺炎（BOOP ）的原因,病毒、细菌、真菌感染的机化 毒物吸入 药物中毒(胺碘酮，柳氨磺胺吡啶等) 胶原血管疾病(类风湿性关节炎，红斑狼疮，多发性肌炎等) 支气管阻塞(异物，肿瘤) 肿瘤，肉芽肿和血管炎，梗塞等 嗜酸性肺炎过敏性肺组织炎非特异性间质性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性,临床医生在看到机化性肺炎的病理报告时，必须结合临床、影像和实验室检查鉴别特发性和继发性。在排除继发性的情况下，才能诊断COP（特发性BOOP）。OPCOP,病变密度不同 实变影 /GGO,COP病理阴性,无明显间质纤维化无肉芽肿缺乏中性粒细胞或脓肿无坏死缺乏透明膜无明显嗜酸粒细胞浸润无血管炎改变,72,CT：无显著网格影及牵张性支扩无厚壁空洞,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 (Respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease,RBILD)脱屑性间质性肺炎(Desquamative interstitial pneumonia,DIP）,三、吸烟相关性IIP病变,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 (Respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease, RBILD) 尸检常发现在吸烟者的病例有呼吸性细支气管炎；肺癌伴严重吸烟者肺切除标亦会有呼吸性细支气管炎改变，因此亦称Smokers bronchiolitis当病人有呼吸性细支气管炎同时伴间质性肺疾病时 才称 RBILD。,呼吸性细支气管炎病理改变,呼吸性细支气管及周围肺泡腔内含色素的吞噬细胞聚集细支气管轻度扩张，炎细胞浸润，管壁纤维化及平滑肌增生患者可以没有症状,呼吸性细支气管炎,呼吸性细支气管炎,脱屑型间质性肺炎(Desquamative interstitial pneumonia, DIP),Liebow(1965)首先描述本病。临床类似UIP表现为缓慢渐进性呼吸困难，常伴有咳嗽。发病年龄较UIP早10年，平均年龄42岁，近90%的病人是吸烟者。X线示：两下叶肺有模糊或毛玻璃样影，双肺间质网状浸润。,78,病理组织学特征：,DIP组织学特征： 弥漫性肺泡腔内巨噬细胞聚集，肺泡壁轻-中度纤维性增厚，轻度间质慢性炎RBAILD组织学 类似于DIP（肺泡腔内有巨噬细胞聚集），病变呈斑片状，局限在细支气管周围,79,81,RBILD DIP,（四）、少见类型IIP:,Lymphoid interstitial pneumonia（LIP）Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis,淋巴组织增生性病变特发性及其罕见,淋巴细胞性间质性肺炎Lymphoid interstitial pneumonia（LIP）,淋巴组织增生性病变,淋巴细胞性间质性肺炎滤泡性支气管/细支气管炎结节性淋巴组织增生淋巴瘤样肉芽肿病良性淋巴细胞性血管炎和肉芽肿病Castleman 病淋巴瘤移植后淋巴组织增生性疾病等,88,LIP病理组织学特征：肺泡间隔增宽，其内密集淋巴细胞，浆细胞和组织细胞浸润。病变弥漫性分布可有淋巴滤泡形成,女，58岁,LIP的鉴别诊断,特发性感染（EB病毒、HIV）CVD（SS、RA、SLE）免疫异常及损伤:溶贫、重症肌无力、恶性贫血、桥本氏甲状腺炎、慢活肝、原发性胆汁性肝硬化器官移植药物损伤,特发性胸膜肺弹力纤维增生症Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis (IPFE),最早报道：Chest. 2004年，Frankel SK, et al 特点：上叶肺，胸膜及胸膜下肺间质内弹力纤维增生特发性 2例双胞胎姐妹 4例骨髓移植（1例恶性贫血、3例白血病） 2例乳腺癌化疗 1例淋巴瘤化疗,PPFE病理组织学,肺膜显著增厚，特别是肺上叶胸膜及其下的肺间质内有显著的弹力纤维和胶原纤维增生，增厚的胸膜似片状的弹力纤维板，增生的弹力纤维插入紧邻的肺泡间隔弹力纤维染色显示弹力纤维较短，主要呈旋涡状及杂乱排列病变时相一致部分患者有蜂窝肺，偶见纤维母细胞灶,Modern Pathology (2008) 21, 784787,（五）少见的病理类型,Acute fibrinous and organizing pneumonia（AFOP）Idiopathic Bronchiolocentric Interstitial Pneumonia,急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）,AFOP是一种急性及亚急性弥漫性肺损伤。 病理特征表现为肺泡腔内纤维蛋白球（intra-alveolar fibrin ball）形成及OP样疏松纤维组织。其病理改变介于急性间质性肺炎和机化性肺炎之间