慢性咳嗽的病因

慢性咳嗽的病因、诊断及治疗,宝鸡市儿童医院-张迎旭,慢性咳嗽的定义,定义：临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。,病因：一类为x线胸片检查有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌、支气管扩张和肺间质疾病；另一类为胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，常见病因有上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和感染后咳嗽。,广州呼研所研究显示：在我国嗜酸细胞性支气管炎占首位(22%)，上气道咳嗽综合征（17%），咳嗽变异性哮喘（14%），胃食管反流性咳嗽（12%），与欧美研究结果类似。,上气道咳嗽综合征（UACS）,定义：以前也称为鼻后滴流综合征（PNDS），指鼻咽部疾病（鼻炎、鼻窦炎等）引起分泌物倒流鼻后和咽喉部等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,UACS的诊断,发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史。咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观。排除其他引起慢性咳嗽的常见原因。经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同治疗方案后），咳嗽缓解。由于涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合上述标准，有些学者建议直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断。,UACS的治疗,UACS的基础疾病主要是各种鼻炎、鼻窦炎等。由于其临床症状及体征均无特异性，单纯通过病史、体检难以做出明确诊断。所以若实验性治疗有效，应考虑该诊断。对于非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽，可首选第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏和减充血剂盐酸伪麻黄碱治疗，大多数患者在治疗后数天至两周内可见效。对于变应性鼻炎，则应首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）治疗。,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现为慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，诱导痰嗜酸性粒细胞增高，糖皮质激素治疗有效，但患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）检查结果正常，无气道高反应性（AHR）的证据。,EB的诊断,1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。2.x线胸片正常。3.肺通气功能正常，AHR（气道高反应性）阴性，PEF（肺通气功能及呼气峰流速）日间变异率正常。4.痰嗜酸细胞2.5%。5.排除其他嗜酸细胞增多性疾病。6.口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上；推荐使用干粉吸入剂：布地奈德干粉剂200-400ug，每日2次，应用时间一般2-4周。初始治疗可联合泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7天。EB大多预后良好。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：刺激性干咳，咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断的主要方法。,CVA的诊断,1.亚急性和慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2.支气管激发试验阳性，或支气管舒张实验阳性，或PEF日间变异率20%。3.支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解。4.排除其他原因诱发的慢性咳嗽。,CVA的治疗,CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入低剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可有效，很少需要口服糖皮质激素治疗，治疗时间不少于6-8周。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,定义：胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种疾病。临床表现：部分GER性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也有不少患者完全没有反流症状及与进食相关的症状，咳嗽是其唯一临床表现。,GERC的诊断,1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。2.24h食管PH值监测Demeester积分12.70和（或）反流与咳嗽的症状相关概率（SAP）75%。3.排除CVA、EB、UACS等疾病。4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。注：监测食管远端和近端ph值的变化，获得24h食管ph4的次数、最长反流时间，食管ph4占监测时间的百分比等6项参数，最后得出Demeester积分,对于没有食道ph监测的慢性咳嗽，建议对有如下指征者可考虑进行诊断性治疗，抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可诊断GERC。1.有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。2.常伴有反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。3.除外CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,GERC的治疗,治疗以调整生活方式和口服促胃肠动力药、制酸药为主，服药需2-4周才见明显效果，疗程为3个月以上。,感染后咳嗽,定义：指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，除了呼吸道病毒外，其他病原体有细菌、肺炎支原体和衣原体等。其中以感冒后咳嗽最为常见，又称之为“感冒后咳嗽”。临床表现：刺激性干咳或少量白色黏痰，可以持续3-8周，甚至更长时间，x线胸片检查无异常。,感染后咳嗽常为自限性，能自行缓解，通常不需使用抗生素。但对肺炎支原体、衣原体、百日咳造成的