肾衰竭的诊治

肾衰竭的诊治,刘兴国宜昌市中医医院 肾病科,第一部分、肾脏的结构和功能第二部分、急性肾衰竭第三部分、慢性肾衰竭第四部分、慢性肾衰竭的一体化治疗,肾衰竭的诊治,第一部分肾脏的结构和功能,肾脏的解剖位置：左肾：上极平第11胸椎下缘，下极平第2腰椎下缘。右肾：上极平第12胸椎，下极平第3腰椎肾脏的形态大小：11cm6cm3cm，左肾略大于右肾。,横膈,右肾动静脉,腹横肌,腰方肌,腰大肌,右输尿管,右髂总动脉,膀胱,食管,腹主动脉,腹膜,肠系膜,直肠,皮质,肾柱,髓质,肾乳头,肾乳头,髓放线,纤维膜,肾小盏,肾血管,肾窦,肾大盏,肾盂,脂肪,肾小盏,输尿管,泌尿功能: 调节水电解质平衡调节酸碱平衡排泄代谢废物及毒物内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活化VitD等调节血压和红细胞成熟调节钙磷代谢,第二部分 急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF),急性肾衰竭,定 义,ARF：是一个综合征，是指各种原因所导致的肾排泄功能在短期（数小时数周）内迅速减退， 肌酐清除率（Ccr）50%，血尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）迅速，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。慢性肾衰急性加重：ARF在CRF的基础上， 肌酐清除率（Ccr）较原水平15%。,急性肾衰竭,病 因1、肾前性：各种因素致有效血容量下降，肾血液灌注下降，GFR下降，原尿生成减少，肾小管对Bun、水、钠重吸收增加。如严重创伤，手术失血，大面积烧伤体液大量失液，顽固性腹泻等。,急性肾衰竭,病 因2.肾实质性：肾小球疾病急性肾间质病变（药物过敏、中毒）肾小血管炎及肾小管疾病,急性肾衰竭,病 因3、肾后性：各种尿路梗阻如结石，肿瘤堵塞或腹腔邻近肿瘤压迫。,急性肾衰竭,急性肾衰竭的发病机制,急性肾衰竭,（二）临床表现特点 急性肾衰的临床表现 1、肾前性氮质血症综合征 2、急性肾实质性肾功能衰竭综合征 3、急性间质性肾炎综合征 4、急性肾小球肾炎综合征 5、急性肾血管病综合征 6、梗阻性肾病综合征,急性肾衰竭,典型急性肾衰分3期： 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,1、少尿期： 病人遭受缺血、创伤、毒物等损害后12天出现少尿（尿量少于400ml/d）或无尿期（尿量少于100ml/d）。一般少尿期持续23天到34周，平均约10日左右。少尿期长者肾损害重，超过1个月以上，提示有广泛的肾皮质坏死,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,少尿期的主要临床表现如下：1、 水、钠潴留 表现为全身浮肿，血压升高。肺水肿、脑水肿及心力衰竭常危及生命。2、尿毒症症状 因尿少致使各种毒素在体内蓄积引起全身各系统的中毒症状。 3、代谢性酸中毒。4、内分泌及代谢异常。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,2、多尿期 少尿期后尿量渐增多，6-7天后可多达3-5000ml/d，说明肾功能逐渐恢复。多尿1周后，血尿素氮、血肌酐开始下降，尿毒症状逐渐改善。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,3、恢复期 多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复，肾功能逐渐恢复。肾功能的恢复约需半年至1年时间。少数患者遗留不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全或衰竭表现，甚至需长期透析疗法以维持生命。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,非少尿性肾衰非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量超过1000ml。非少尿型者临床表现较少尿型者为轻（化验指标变化轻、并发症的发生率低、病死率低、需透析者少）；但非少尿型的病死率仍有26%。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,主要并发症 1、感染 感染是最常见、最严重的并发症，多见于严重外伤所致急性肾衰。并发感染者存活率低，为29%；而未并发感染者存活率高，为67%。 2、心血管系统并发症：心衰，高血压。 3、神经系统并发症：代谢性脑病。 4、消化系统并发症：恶心、呕吐。 5、 血液系统并发症：贫血。 6、电解质紊乱 高钾血症。,急性肾衰竭,诊断要点： 既往无肾脏病史，此次发病前有无引起急性肾小管坏死的病因 （如肾缺血或肾中毒等）。 在补液扩容后或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增多。 肌酐清除率较正常值下降50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高； 如急性肾衰发生在慢性肾功能不全基础上，肌酐清除率较原水平又 下降15%，血肌酐升达400ummol/L(4.5mg/dl)以上。 B型超声检查示双肾增大或正常大小；指甲肌酐正常。 无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低于 80g/L。,急性肾衰竭,（三）正确鉴别诊断1、肾前性2、肾后性3、肾小球肾炎4、间质性肾炎,急性肾衰竭,肾穿刺活检是重要的诊断依据： 活检指征：病史不典型，起病较慢临床表现提示可能肾小球、小血管受累 间质性肾炎有肾外表现,急性肾衰竭,防治原则（1）病因学治疗（2）ARF的治疗1）少尿期控制输液量（量出为入，宁少勿多）控制高血钾纠正酸中毒透析疗法,急性肾衰竭,防治原则,2）多尿期（高度重视） 维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法,第三部分 慢性肾衰竭 （chronic renal failure，CRF）,定 义,慢性肾衰竭，又称慢性肾衰，尿毒症（CRF）是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归为一组进行性不可逆的临床综合征出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状,慢性肾衰竭,发病率,年发病率：每百万人口约为500人（需要透析的患者）男性高于女性，分别占60%和40%我国，高发年龄在4050岁西方国家，高发年龄在6070岁,慢性肾衰竭,分 期,肾功能不全代偿期 肾储备功能减退期， GFR5080 ml/min，血肌酐133177 mol/L肾功能不全失代偿期 氮质血症期，GFR 2050 ml/min，血肌酐186442 mol/L肾功能衰竭期 尿毒症期，FR 1020 ml/min，血肌酐451707 mol/L尿毒症晚期 终末期，FR707 mol/L,慢性肾衰竭,病 因,原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病尿路梗阻性肾病 尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,慢性肾衰竭,病 因,继发于全身病变的肾脏病 ： 系统性红斑狼疮性肾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 高尿酸血症肾病,慢性肾衰竭,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿,慢性肾衰竭,病理生理,尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常1.小分子物质（12000D）：如糖基化终末产物、瘦素,慢性肾衰竭,病理生理,水、电解质及酸碱平衡失调 水肿、高磷低钙血症、高钾血症、代谢性酸中毒。 内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少，多肽类激素灭活减少。,慢性肾衰竭,临床表现,慢性肾衰竭,胃肠道症状,最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,慢性肾衰竭,血液系统症状,贫血小细胞、低色素性贫血主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少 骨髓红细胞生成减少其它原因：铁、叶酸缺乏、感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等,慢性肾衰竭,血液系统症状,出血倾向凝血功能异常血小板功能减退,慢性肾衰竭,心血管系统症状,高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化,慢性肾衰竭,肾性骨病,原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等,慢性肾衰竭,精神神经系统症状,外周神经病 对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳,慢性肾衰竭,精神神经系统症状,植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,慢性肾衰竭,精神神经系统症状,尿毒症脑病 常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,慢性肾衰竭,肺部症状,肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺部感染，结核，肺炎肺内转移性钙化,慢性肾衰竭,皮肤症状,瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜,慢性肾衰竭,水、电解质和酸碱平衡失调,水平衡失调 脱水水潴留钠平衡失调 失钠钠潴留高钾高镁血症血症 高磷低钙血症血症 代谢性酸中毒,慢性肾衰竭,内分泌及代谢紊乱,促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素,慢性肾衰竭,免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染,慢性肾衰竭,诊断和鉴别诊断,慢性肾衰竭,诊 断,生化指标： 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调超声影像：B超显示双肾萎缩，皮质变薄，皮髓质分界不清。,慢性肾衰竭,鉴别诊断,第四部分慢性肾衰竭的一体化治疗,一体化治疗的主要内容,预防和健康宣教原发病的治疗，延缓肾脏疾病进展，保护残余肾功能预防和合理处理并发症替代治疗及管理,慢性肾衰竭,预 防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾 损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量,慢性肾衰竭,健康宣教,心理辅导：正确认识疾病饮食控制：低盐低脂优质低蛋白饮食保持大便通畅合理用药：慎用肾毒性药物生活规律,慢性肾衰竭,残余肾功能的作用,降低死亡率,促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于体液控制,允许更自由的进食与饮水,内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D,有利于 2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善营养状态,提高生活质量,慢性肾衰竭,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素,原发病的治疗是关键积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡， 感染，使用肾毒性药物， 尿路梗阻， 心衰、心率失常，高血压等,慢性肾衰竭,营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g,慢性肾衰竭,营养治疗,“优质”富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜,慢性肾衰竭,常用食物中蛋白质含量表,慢性肾衰竭,营养治疗,每天做到三个一：一袋牛奶一个鸡蛋一两肉,营养治疗,必需氨基酸疗法 Ccr 25 ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者-酮酸治疗，如开同，口服每次48片，一日三次,慢性肾衰竭,营养治疗,高热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老 人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%70% 脂肪应占总热量的30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1,慢性肾衰竭,营养治疗,其他 限制磷的摄入 限制食盐摄入 限制钾的摄入，如尿量正常可稍放宽。 伴水潴留患者应严格限制液体入量； 无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄 补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁补充肉毒碱,慢性肾衰竭,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,慢性肾衰竭,治疗并发症,心血管并发症 高脂血症 低脂饮食 运动：无心衰及严重高血压风险，应适量加强运动疗法，特别是力量练习，可延缓肾衰竭进展。 药物治疗,慢性肾衰竭,治疗并发症,高血压 目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg； 伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥,慢性肾衰竭,肾性高血压的药物治疗,管理血压，常需联合治疗：利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次血管紧张素受体拮抗剂：如科素亚50 mg，口服，每日一次钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜510 mg，口服，每日一次受体阻滞剂：如倍他乐克，2550