难治性和复发性溃疡病的治疗进展

难治性和复发性溃疡病的治疗进展,中国人溃疡病年发病率 0.84溃疡愈合率：905%-10% 溃疡延迟愈合, 不愈合或复发频繁,溃疡为什么会难治和复发?,难治性溃疡的定义,标准剂量H2-RA或PPI正规治疗GU: H2-RA x 3月，PPI x 8周DU: H2-RA x 2月，PPI x 6周溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁,溃疡难治的可能因素,高胃酸状态,HP持续感染,溃疡复发难治,NSAID和胆盐、 酒精 、吸烟,溃疡愈合质量,依从性差,对制酸药耐药,非消化性溃疡：克罗恩病，胃癌,增加基础酸排量 -27.2%吸烟者 -27.2%未知 -45.6%,HP (),HP (),1983年Warren & Marshall：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡,消化性溃疡认识的第2阶段无Hp无溃疡,2005年诺贝尔医学与生理学奖,Hp毒力和致病性被揭示 确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因 胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素 根除H.pylori已达成共识,持续Hp感染,Hp耐药顺从性差方案不对，疗程剂量不足,临床分离Hp菌株：347克拉霉素耐药率： 13 甲硝唑耐药率： 25%阿莫西林耐药率：0.9%Duck WM, Emerg Infect Dis 10(6):10881094, 2004,全球抗生素耐药现状,克拉霉素 (5-25%)甲硝唑 (发展中国家50-80% )四环素 (0-5%)阿莫西林(0-1%) WGO-OMGE 临床指南2006,全国Hp耐药流行病学调查,全国17个中心共入组910例 Hp对克拉霉素耐药率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%,Hp根除率和血清抗体检测,LCA组为82.9%LCM组69.4%血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0% Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%,Hp耐药菌株对根除治疗的影响,Hp耐药菌株对根除治疗的影响,67 H. pylori 菌株克拉霉素和甲硝唑耐药率：91 and 82.1% 两者耐药：77.6% 阿莫西林和四环素耐药率：078对左氧氟沙星敏感Branca G, Int J Antimicrob Agents. 2004 Nov;24(5):433-8.,94 例两次根除失败克拉霉素和甲硝唑耐药率：95 and 100%左氧氟沙星：31阿莫西林和四环素耐药率：0Cammarota G, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1;19(7):789-95.,依 从 性,93 例Hp感染患者服药60%Hp根除率96服药60%Hp根除率69Graham DY; Gastroenterology 1992 Feb;102(2):493-6.,非Hp相关性溃疡,服用 NSAID H. pylori 试验假阴性遗传易感性胃酸分泌过多（特发性，胃泌素瘤）非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病,年龄65岁：UGIB最密切因素既往消化性溃疡或并发症史大剂量，联合服用NSAIDs同时服用激素频繁换用不同NSAIDs药NSAIDs合用小剂量阿斯匹林,服用NSAIDs的高危因素,难治性溃疡60 例对照组（非难治性溃疡）54例难治性溃疡组40% 服用NSAID(P 0.006) 血小板环氧合酶活性检测： 43.7% 隐匿性使用NSAID Lanas AI，Gastroenterology 1995 Oct;109(4):1124-33.,Hp试验假阴性,近期使用抗生素或 bismuth（至少停用4周）PPIs （至少停用1-2周）消化道出血取样本过少,胃酸分泌过多,特发性胃窦G细胞增生 胃泌素瘤,任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤JAMES L. Digestive Diseases and Sciences,2005;50:19992008,血清胃泌素升高的原因,胃泌素瘤：胃pH 4 超过 90 减少酸暴露，胃蛋白酶产生pH 2溃疡不愈合,胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量影响的临床研究,30例胃溃疡患者 A B C（PPI+两种抗生素 1W） （PPI+两种抗生素 1W） （PPI+两种抗生素 1W） PPI+柱状细胞稳定剂5W PPI 5W 柱状细胞稳定剂 5W复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜柱状细胞稳定剂 6W 停药 柱状细胞稳定剂 6W复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 复查胃镜超声胃镜 随访1Y 随访1Y 随访1Y 姒健敏，吴加国，曹倩. 胃溃疡愈合质量初探. 中华消化杂志 2003；23（6）：374-376 Si JM, Cao Q, Wu JG. Quality of gastric ulcer healing evaluated by endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol 2005;11(22):3461-3464,注：溃疡直径应用超声内镜图像测定,三组结果均无显著性差异,临床资料,观察内容（1）,胃镜直视下观察指标：溃疡部位（胃体、胃角、胃窦）溃疡瘢痕期获得率，包括： 溃疡S2期获得率 溃疡S期（S1期+ S2期）获得率H.pylori感染状况： 应用尿素酶试验，分阳性或阴性,观察内容（2）,内镜超声下观察指标溃疡大小，包括：治疗前溃疡直径（D1） 治疗6周后溃疡直径（D2）治疗6周后溃疡直径缩小率，其计算公式如下： 治疗6周后溃疡直径缩小率（D1-D2）/D1100%治疗前胃溃疡肌层破损长度（L1） 溃疡低回声总面积(A1) 治疗6周后胃溃疡肌层破损长度(L2) 溃疡低回声总面积(A2)；治疗6周后溃疡肌层破损长度缩小率 溃疡低回声总面积缩小率，其计算公式如下： 溃疡肌层破损长度缩小率（L1-L2）/L1100% 溃疡低回声总面积缩小率（A1