新外二科护理查房

食 管 癌 护 理 查 房,外二科：龙玲慧 2014.06.27,目 录,一、查房目的二、病例介绍三、护理程序运用 1）患者症状体征 2）医生诊治 3）护理评估 4）护理诊断 5）疾病相关知识 6）护理措施及评价四、护理工作中的疑点、难点,一、查房目的,通过护理查房使工作中存在的问题得到解决，提升护士临床思维和护理能力；通过对危重患者的讨论，以提高护士护理危重患者业务质量，保证护理安全；指导并解决护理过程中存在的问题,提出预防性的护理措施，防止并发症的发生；介绍有关新知识、新技术,调动护士钻研业务的积极性,提高护理内涵。,二、病例介绍,床号：1058床 住院号：373013姓名：钱定中 性别：男年龄：62岁 职业：退休入院日期：2014年06月09日主诉：进食哽噎一年中医诊断： 噎嗝 西医诊断：1、食管恶性肿瘤 2、高血压病,06月9日 12：30am入院评估,【个人史】吸烟史40年，平均20支/天。每日饮酒约150g。【既往史】有高血压病史2年,服用安博维1#QD,血压控制尚可。入院BP 118/70mmHg 过敏史：无家族史：无家庭支持度：配偶健在，有一女,患者一年前出现进固体食物后偶有哽噎，当时未在意，后梗噎症状加重，近二月尤为明显，以进食固体食物为主，进食流质可，无明显胸痛，腹痛，伴有嗳气，无泛酸，呕吐。2014年6月9日来我院就诊，胃镜提示：距门齿33cm处至贲门，见环绕食管2/3周的粘膜不规则增生，糜烂，出血、坏死，边界不清，贲门口开放差，门诊拟“食道癌”收住院。,【现病史】,药物治疗,胸腺肽：增强免疫力奥克：护胃兰苏：化痰,器械检查报告,1.胃镜：食道癌。 2.6月10日病理：食管粘膜示中度急慢性伴鳞状上皮中度异型增生，局部肉芽组织中见极少量异型细胞呈巢状分布，结合临床考虑鳞癌 胸部CT： 两上肺小叶型肺气肿，肝囊肿 （2014-06-10）,患者以进食哽噎为主要表现，舌质红，苔白厚腻，脉弦滑，四诊合参，当属祖国医学“噎膈”范畴。患者痰气交阻，食道不利，则吞咽困难，胸膈痞满，遇情志舒畅则病证稍可减轻，属气结初期特征。气结津液不能上承，且郁热伤津，故口干咽燥。舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑，为气郁痰阻，兼有郁热伤津之象。该病病理性质属实热。治以“实者泄之，热则寒之”，法拟“开郁，化痰，润燥”。,中医辨病辨证依据：,护理诊断（06月09日）,焦虑：与疾病、住院有关知识缺乏：缺乏饮食知识、手术准备知识有关吞咽困难：与食管肿瘤阻塞管腔有关,食道癌背景,定义：食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可以完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。,食管的解剖生理,(1.4cm),(1.5-1.7cm),(1.6-1.9cm),食管的解剖生理,病因,化学因素：亚硝胺类化合物生物因素：真菌、霉菌等微量元素缺乏：钼、铁、锌等维生素缺乏：维生素A、B2、C不良饮食习惯遗传易感因素慢性炎症,流行病学及病理分型,流行病学：中段食管癌多见病理形态分型蕈伞型缩窄型 梗阻症状髓质型溃疡型病理组织分型：90%95%为鳞癌，57% 为腺癌,病理类型,症状早期症状,症状不明显、吞咽粗硬食物有不适感,进行性吞咽困难,恶病质、压迫症状,食管癌诊断检查,x线钡餐造影脱落细胞学纤维光学内镜检查胸部CT扫描食管内镜超声（新知识、新技术）PET-CT （新知识、新技术）,食管癌诊断检查,食道吞钡片,食管癌治疗,食管癌的扩散与转移,食管壁内扩散直接浸润邻近器官淋巴道转移血行转移,1、护理诊断：焦虑：与疾病、住院有关。 护理措施： （1）热情接待病人，向病人及家属介绍病区环境及床位护士 和医生，使其消除陌生感 。 （2）分析病人忧虑、恐惧的原因，鼓励其说出不安的感觉 ， 安慰体贴病人，尽量满足其需求 。 （3）与病人亲切交谈，做好心理疏导。使病人消除忧虑和恐 惧心理 。 （4）向病人和家属耐心介绍本病的有关知识及手术治疗，以 及手术前后的注意事项，以取得配合 。 评价日期：2014-06-20,护理措施（06月09日）,护理措施（06月09日）,2、 护理诊断：知识缺乏：缺乏饮食知识、手术准备知识有关 。 护理措施：（1）向病人及家属介绍本病相关知识、手术方式。 （2）讲解本病区已成功手术案例，增加患者的信心。 （3）遵医嘱给予雾化吸入、指导患者进行有效咳嗽。 （4）家属陪同进行爬楼梯锻炼心肺功能，循序渐进， 每天3次，每次不超过30min，以不可使患者感 觉到劳累及训练之后有长时间的疲劳感为度。 评价日期：2014-06-20,护理措施（06月09日）,3、护理诊断：吞咽困难：与食管肿瘤阻塞管腔有关 护理措施：（1）嘱患者进食高蛋白、高营养饮食 （2）进食易消化饮食，少量多餐 （3）禁食粗纤维、粗糙、坚硬、辛辣刺激饮食 评价日期：2014-06-21,06月17日 15：55,陈海军主任查房： “该患者食管癌已经确诊，加强呼吸道准备，戒烟2周以上，雾化吸入BID，积极控制血压，近期拟予食管癌根治术”,手术过程,手术日期：2014年06月21日手术名称:食管癌根治术（二切口）,手术相关知识（手术方式）,1)胸腹联合切口(二切口) 2)颈、胸、腹三切口 (食管中段或上段癌吻合在颈部，中下段吻合在胸腔。 常用代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。）对晚期食管癌，可作姑息性减状手术如： 1）食管腔内置管术 2）食管结肠转流吻合术 3）胃造瘘术。,手术方式：新技术，新项目,电视胸腔镜下食道癌根治术外科手术机器人（2000年美国首先开展达芬奇手术系统，价值2000多万、目前第二代达芬奇手术系统在临床试验中）,导管,术后用药,左克：控制肺部感染克赛：预防静脉血栓栓塞(注:给药方法)奥克：护胃兰苏：化痰舒普深：第三代抗菌素维沃：肠内营养,护理诊断及措施（06月21日）,1、 护理诊断：生命体征的改变：与患者病情变化有关 护理措施：（1）严密观察生命体征及神志、面色、汗出及肢 体的变化，每小时监测一次并作好记录，如出现 面色苍白、汗出肢冷，血压下降等，立即报告医生。 （2）观察引流液的色、质、量，如胸腔闭式引流瓶 内短期内引流大量的新鲜血液时，立即通知医生。 胃肠减压一般24小时内不超过300毫升，颜色是暗 红色或咖啡色。,护理诊断及措施（06月21日）,（3）观察切口敷料有无血性渗出物，渗湿后加盖无菌敷料，并 立即报告医生，予以处理 。（4）备齐各种抢救药物及器材，并准确及时执行医嘱 。 持续评估中,护理诊断及措施（06月21日）,2、护理诊断：引流管有效能降低的可能：与胸管、胃管 导尿管、营养管有关 护理措施：（1）做好引流管标识，交待家属导管 注意事项。 （2）妥善固定各导管，长短适宜，翻身时防止 管道扭曲或牵拉。 （3）保持胃肠减压在有效负压状态，胃肠减压引流 不畅，用1020毫升无菌生理盐水冲洗胃管。,护理诊断及措施（06月21日）,（4）密切观察、记录引流液的色、质、量，如见引流液混浊， 色红，量较前明显增多，及时报告医生处理，正确挤压引流管。（5）引流期间应准确记录24小时量，以提供纠正水、电解质失衡的依据 。 持续评估中,护理诊断及措施（06月21日）,3、护理诊断：疼痛：与手术创伤有关 护理措施：（1）根据病人手术部位及范围评估其疼痛的程度， 安置合适的体位，减轻疼痛 。 （2）指导病人应用放松技巧，分散其对疼痛的注 意力 。 （3）观察镇痛泵在位是否通畅，遵医嘱使用止痛 剂，并记录效果及不良反应 。 （4）妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动 评价日期：2014-06-24,护理诊断及措施（06月21日）,4、 护理诊断：潜在并发症：出血 与手术有关 护理措施: (1) 观察患者的生命体征，如果出现血压下降、心率 增快，及时通知医生处理。 (2) 观察胸瓶和胃肠减压引流的色、质、量，正 确记录,掌握胸腔闭式引流的护理要点。 (3) 遵医嘱正确使用止血药物。,持续评估中,护理诊断及措施（06月21日）,5、护理诊断：发热：与肺部感染有关。 护理措施：（1）正确监测患者的体温，体温超过38.5，每 4小时测量一次。 （2）患者体温升高时，协助患者温水擦浴、冰袋 降温等物理降温方法 。 （3）遵医嘱使用降温药物，患者出汗后，及时更 换 病员服和床单。,持续评估中,护理诊断及措施（06月21日）,6、护理诊断：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动减少， 机体抵抗力下降有关 护理措施：（1）每周评估皮肤完整性受损的危险系数， brade评分 12分以下者积极采取预防措施。 （2）保持床单元清洁、干燥、平整，如有污 染及时更换。 （3）每天检查骨突处皮肤是否完整，卧气垫床。 （4）Q2h翻身拍背，动作轻柔，避免拖、拉、拽等。 （5）定期修剪指甲，防止病人不自主抓伤。 持续评估中,06.23持续评估（病情变化）,6月22日22点患者主诉胸闷、气喘，伴体温升高，值班医生予雾化吸入、降温、利尿，症状稍有好转。6月23日凌晨4时许心跳170次/分，心电图提示快速房颤，心内科会诊予强心利尿，呼吸内科会诊建议爱全乐氧喷解痉平喘，心电监护中，应用可达龙后已恢复为窦性心律，心率100次/分左右，血压105/63mmHg，吸氧4L/分，脉氧达95-97%。,06.23持续评估（病情变化）,考虑食管癌经由此胸腔手术，右肺与胸壁粘连严密，分离粘连后处理胸段食管，术中暴露及操作对右肺影响大，加之烟龄40年，小气道有阻塞，术后出现肺间质水肿，肺循环及换气 功能障碍，诱发快速房颤，出现胸闷、气喘、心慌。,06月23日 08：30,陈海军主任查房： 1、控制静脉补液量，24小时补液量不超过2000毫升，滴速30滴/分，减轻肺水肿 2、电解质及营养水分从空肠造瘘管补入 3、适当补充胶体 4、控制肺部感染,06.23药物相关知识:可达龙（盐酸胺碘酮）,1. 房性心律失常（心房扑动 心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持） 2. 结性心律失常 3. 室性心律失常避光保存，仅适用5%GS配置浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，尽可能通过中心静脉输注在应用PVC材料或器材时，可达龙可使酞酸二乙酯(DEHP塑化剂）释放入溶液，所以建议使用不含酞酸二乙酯(DEHP塑化剂）的PVC或玻璃器具。不良反应：心动过缓、局部可能引起炎症反应、中度的和一过性血压下降,06月23日 05：00am心电图报告（解读报告）,房颤心电图解读,（1）P波消失，代之以f波。（2）f波频率为350600次/分，其大小、形态和 振幅不同。（3）心室率绝对不规则，未治疗时通常为100160 次/分。当发生完全性房室传导阻滞时，心室率 可完全均齐。（4）QRS波群形态正常。当发生室内差异性传导时 ，QRS波群可宽大畸形。,06.23实验室检查（解读化验报告）,器械检查报告,床旁摄片：两肺感染，心影增大 （2014-06-23）,1 视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 2 触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。3 检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。,护理体格检查（前胸部和肺部）,4 触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。 5 检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。6 肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。,护理体格检查（前胸部和肺部）,护理体格检查（心脏）,1 观察心前区是否隆起(视）、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。 2 触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置。3 触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。,护理体格检查（心脏）,先将听诊器体件置心尖搏动最强（二尖瓣区）的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。,护理体格检查（心脏）,心脏瓣膜听诊区 1、二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍 内侧。2、肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间。4、主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。5、三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,护理诊断（06月23日）,1、术后并发症：房颤、肺间质水肿、肺部感染2、气体交换受损:与肺间质水肿有关3、清理呼吸道低效:与手术、疲软无力有关4、睡眠形态紊乱:与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限有关5、自理能力受限：与心律失常、卧床有关6、潜在并发症：出血、血栓、猝死7、潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等,房颤分类,名称 临床特点 发作特点 初发房颤 有症状的（首次发作）；无症 可反复也可不 状的（首次发现）；发生时间 反复发作 不明（首次发现）阵发性房颤 持续时间7d，非自限性 反复发作持久性房颤 不能终止，终止后又复发，无 长期持续发作 转复愿望，持续时间1年,急性肺水肿,肺水肿(pulmonary edema) 系指肺毛细血管内液体浸入到肺组织所造成的肺气体弥散障碍，引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液)，其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。 急性肺水肿是心内科急症之一，必须及时诊断，迅速抢救。,临床表现,Company Logo,两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停,心率增快,烦躁不安,口唇紫绀,大汗淋漓,突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，,大汗淋漓,肺水肿紧急处理,1、 体位:取坐位或半坐位,两腿下垂,以减少静脉回流 2、 吸氧:高流量6-8L/min ,50%酒精湿化3、 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡或哌替啶，昏迷休克严重肺部疾病患者禁用4、利尿剂：静脉快速利尿剂，减少回心血量5、强心剂：缓慢推注西地兰0.2-0.4mg6、血管扩张剂：降低前后负荷7、糖皮质激素：减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力8、氨茶碱：解除支气管痉挛9、密切观察神志，面色，心率，呼吸，血压，尿量，用药反应10、及时准确详细记录,护理诊断（06月23日）,1、 护理诊断：术后并发症：房颤、肺间质水肿、肺部感染 护理措施： （1） 密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/ 律的变化 （2） 减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如 保持大便通畅，避免用力大便，保持环境安 静、舒适，避免不良刺激 （3）协助患者翻身拍背Q2H，指导患者进行深呼吸 及有效咳嗽,护理诊断（06月23日）,（4）按医嘱正确使用抗生素，每日两次 （5）雾化吸入BID，必要时加用平喘药物 （6）高流量吸氧，6L/min （7）使用输液泵严格控制补液速度，严格计算出入量 评价日期：2014-06-26,护理诊断（06月23日）,2、 护理诊断：气体交换受损:与肺间质水肿有关 护理措施： （1） 保持呼吸道通畅根据病情取半卧位或端坐位 （2）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道湿润、 通畅，持续氧气吸入，必要时行气管切开 （3）每2小时协助翻身、叩背，嘱病人用手轻压创口 用空心掌由下而上、由外而内给病人叩背，促进排痰评价日期：2014-06-24,3、护理诊断：清理呼吸道低效：与手术、疲软无力有关。 护理措施：（1）病室环境保持安静舒适， 温湿度适宜。 （2）协助病人采取舒适体位，Q2h翻身 拍背促 进排痰，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。 （3）指导患者有效咳嗽，抬高床头30。 （4）遵医嘱给予雾化吸入，正确使用化痰药物。 （5）观察并记录痰液的量、颜色、性状、气 味，必要时留取标本送检。 持续评估中,护理诊断（06月23日）,护理诊断（06月23日）,4、 护理诊断：睡眠形态紊乱：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限有关 护理措施： （1）评估影响睡眠的具体原因，减少影响因素 （2）有针对性的心理护理，减少不良情绪 （3） 运用耳穴埋籽，促进睡眠评价日期：2014-06-24,5、护理诊断：自理能力受限:与心律失常、卧床有关护理措施： （1）严格卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚 间护理，保持床单位整洁，房间通风 （2）加强巡视，协助患者日常活动 （3）做好心理护理，满足患者合理需求 持续评估中,护理诊断（06月23日）,护理诊断（06月23日）,6、护理诊断：潜在并发症：出血、血栓形成、猝死 护理措施：（1）观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻 出血等，观察尿、便、痰的颜色、形状 （2）各种治疗、护理操作要轻柔 （3）做好肢体被动活动，促进血液循环 （4）备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer）,护理诊断（06月23日）,（5）持续心电监护,严密观察心电图的波形，及时发现异常心 电图并报告 （6）加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状 态如神志、感觉、情绪等 （7）备好急救物品和药品评价日期：2014-06-26,护理诊断（06月23日）,7、护理诊断：潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食 管炎等 护理措施：（1）保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。如胃管堵塞 ， 可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合 口 张力增加而并发吻合口瘘；如胃管不慎脱出，应严密 观察 病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻 合口瘘。 （2）严密观察病情，术后5-6天，有无呼吸困难，高热寒 战甚至休克，考虑吻合口瘘可能，立即通知医生，协同 处理。 （3）患者进食后，如见胸闷，气急，BP下降，引流液呈 乳白、混浊分层，考虑乳糜瘘，及时通知医生，协同处理。,持续评估中,06月25日 09：00am术后第四天,空肠造瘘管内滴入维沃2袋QD,实验室检查（解读化验报告）,护理诊断及措施（06月25日）,1、护理诊断：营养失调：低于机体需要量，与禁 食有关,护理措施： (1)禁食期间应正确执行医嘱，静脉补充液体及电 解质 。 （2）正确执行肠内营养，控制输注的量和温度，配 置时注意无菌操作。 （3）鼻饲时床头抬高30，防止误吸。 （