解读类风湿病

解讀類風濕病解讀類風濕病 一 一 類風濕是由什麼原因引起的 類風濕是由什麼原因引起的 www tcm hk 類風濕關節炎 RA 是一種原因不明的以關節組織慢性炎症性病變為特點的全 身性自身免疫性疾病 本病屬中醫學 痹證 範疇 根據中醫理論和 RA 的臨 床特點 認為肝腎 氣血虧虛是本病發生的內因 而風寒濕邪侵襲則為發病的 誘因 在病變的發展和轉歸中 一方面 正虛招邪 邪戀損正 如此反復 虛 實相兼 另一方面 隨著體質偏勝 藥食等因素的影響 風濕之邪或從陽化熱 或從陰化寒 或陰損及陽 或陽損及陰 表現的寒熱錯雜 陰陽兩虛的證候 終則臟腑功能失調 濕邪不解 痰瘀凝結關節而筋傷骨損 肢體畸形廢用 由 是正虛有邪 寒熱錯雜 濕瘀互結 病情纏綿 經久不愈是本病的基本病理 二 二 類風濕有哪些臨床症狀表現 類風濕有哪些臨床症狀表現 早期有關節紅腫熱痛和功能障礙 晚期關節可出現不同程度的僵硬畸形 並伴 有骨和骨骼肌的萎縮 極易致殘 從病理改變的角度來看 類風濕性關節炎是 一種主要累及關節滑膜 以後可波及到關節軟骨 骨組織 關節韌帶和肌鍵 其次為漿膜 心 肺及眼等結締組織的廣泛性炎症性疾病 類風濕性關節炎的 全身性表現除關節病變外 還有發熱 疲乏無力 心包炎 皮下結節 胸膜炎 動脈炎 周圍神經病變等 廣義的類風濕性關節炎除關節部位的炎症病變外 還包括全身的廣泛性病變 三 三 類風濕病應該做哪些檢查 類風濕病應該做哪些檢查 多數活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血 白細胞數大多正常 有時可 見嗜酸性粒細胞和血小板增多 血清免疫球蛋白 IgG IgM IgA 可升高 血清 補體水準多數正常或輕度升高 60 80 患者有高水準類風濕因數 RF 但 RF 陽性也見於慢性感染 肝炎 結核等 其他結締組織病和正常老年人 其 他如抗角質蛋白抗體 AKA 抗核周因數 APF 和抗環瓜氨酸多肽 CCP 等 自身抗體對類風濕關節炎的診斷有較高的診斷特異性 但敏感性僅在 30 左右 X X 線檢查 線檢查 為明確本病的診斷 病期和發展情況 在病初應攝包括雙腕關節和手及 或 雙足 X 線片 以及其他受累關節的 X 線片 RA 的 X 線片早期表現為關 節周圍軟組織腫脹 關節附近輕度骨質疏鬆 繼之出現關節間隙狹窄 關節破 壞 關節脫位或融合 根據關節破壞程度將 X 線改變分為 期 I 期 早期 X 線檢查無破壞性改變 可見骨質疏鬆 II 期 中期 骨質疏鬆 可有輕度的軟骨破壞 有或沒有輕度的軟骨下骨質破壞 可見關節活動受限 但無關節畸形 鄰近肌肉萎縮 有關節外軟組織病損 如結節和腱鞘炎 III 期 嚴重期 骨質疏鬆加上軟骨或骨質破壞 關節畸形 如半脫位 尺側偏斜 無纖維性或骨性強直 廣泛的肌萎縮 有關節外軟組織病損 如結節或腱鞘炎 IV 期 末期 纖維性或骨性強直 III 期標準內各條 四 四 類風濕容易與哪些疾病混淆 類風濕容易與哪些疾病混淆 在類風濕關節炎的診斷過程中 應注意與骨關節炎 痛風性關節炎 反應性關 節炎 銀屑病關節炎和其他結締組織病 系統性紅斑狼瘡 乾燥綜合征 硬皮 病等 所致的關節炎相鑒別 1 骨關節炎該病為退行性骨關節病 發病年齡多在 40 歲以上 主要累 及膝 脊柱等負重關節 活動時關節痛加重 可有關節腫脹 積液 手指骨關 節炎常被誤診為類風濕關節炎 尤其在遠端指間關節出現赫伯登 Heberden 結節和近端指關節出現布夏爾 Bouchard 結節時易被視為滑膜炎 骨關節炎 通常無遊走性疼痛 大多數患者血沉正常 類風濕因數陰性或低滴度陽性 X 線示關節間隙狹窄 關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成 2 痛風慢性痛風性關節炎有時與類風濕關節炎相似 痛風性關節炎多 見於中老年男性 常呈反復發作 好發部位為單側第一蹠趾關節或跗關節 也 可侵犯膝 踝 肘 腕及手關節 急性發作時通常血尿酸水準增高 慢性痛風 性關節炎可在關節和耳廓等部位出現痛風石 3 銀屑病關節炎銀屑病關節炎以手指或足趾遠端關節受累為主 也可 出現關節畸形 但類風濕因數陰性 且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變 4 強直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱 但周圍關節也可受累 特別是以 膝 踝 髖關節為首發症狀者 需與類風濕關節炎相鑒別 該病有以下特點 青年男性多見 主要侵犯骶髂關節及脊柱 外周關節受累多以下肢不對稱關 節受累為主 常有肌腱端炎 90 95 患者 HLA B27 陽性 類風濕因數陰 性 骶髂關節及脊柱的 X 線改變對診斷極有幫助 5 結締組織病所致的關節炎乾燥綜合征 系統性紅斑狼瘡均可有關節 症狀 且部分患者類風濕因數陽性 但它們都有相應的特徵性臨床表現和自身 抗體 6 其他對不典型的以單個或少關節起病的類風濕關節炎要與感染性關 節炎 包括結核感染 反應性關節炎和風濕熱相鑒別 五 五 類風濕可以併發哪些疾病 類風濕可以併發哪些疾病 類風濕關節炎 簡稱類風濕 為自身免疫性疾病 主要侵犯關節 引起多發性 關節炎 老年人比較多見 但另一方面 除關節外 它還可到處流竄 引起關 節以外的各種症狀 皮膚病具有代表性的為類風濕結節 類風濕患者有 20 25 可出現此結 節 大小在數毫米到 2 釐米之間 無痛性具有彈性的皮下結節 可與骨膜或肌 腱粘連 以肘關節外側最為多見 頭後部和骶部易受壓迫部位也容易發生 少 數可出現在胸膜 肺 心血管和腎等臟器組織 另外 惡性類風濕性關節炎可 引起壞死性脈管炎 出現一種紫癜 潰瘍和壞疽混合存在的皮膚病變 多見下 肢下 1 3 部位 呼吸道疾病多見胸膜炎和間質性肺炎 特別是長期患病的老年人 多數無 症狀 偶然在 X 線檢查時發現 間質性肺炎和肺纖維化頻度高 稱為類風濕肺 往往在類風濕關節炎症狀出現前就可以發生 多見老年人和有吸煙歷史的人 一般無症狀 如出現呼吸功能不全 可用皮質激素治療 腎病 類風濕關節炎出現腎功能障礙 多與長期使用抗類風濕藥和非甾體 消炎鎮痛藥有關 停止用藥後 即可逐漸改善 長期使用非甾體消炎鎮痛藥 也有可能引起間質性腎炎 雖然進展緩慢 但可導致腎功能衰竭 因此老年人 和有腎病患者應慎重使用 另外 患病 10 年以上 同時病情活動性較高的患 者 有可能引起腎澱粉樣變性 只有控制類風濕發展 才不會發生 治療類風 濕過程 每 1 2 個月 應檢查一次腎功能 眼病 類風濕也能累及眼睛 約 15 患者可出現乾燥綜合征 從而引起角 膜和結膜乾燥不適 少數患者可併發鞏膜炎 虹膜炎 多發生在角膜邊緣 2 3 毫米處 多見類風濕活動比較嚴重的患者 甚至形成結節或壞死 類風 濕累及眼睛危害極大 預後令人擔憂 因此必須定期去眼科接受檢查和治療 心臟病 類風濕關節炎併發心包炎可高達 20 50 少數還形成類風濕 結節 多數無症狀 往往在心臟超聲檢查時發現 但也有引起左心衰竭的可能 應隨時接受醫生檢查心臟 並控制類風濕發展 神經系統疾病 類風濕關節炎患者往往出現神經功能障礙 其原因與頸椎 壓迫脊髓或因滑膜炎 肌腱滑膜炎壓迫周圍神經 都可出現神經功能障礙 如 出現頸部疼痛 後頭部疼痛 上肢感覺或運動功能障礙以及四肢麻木等症狀時 應去醫院檢查處理 類風濕關節炎患者日常一般只注意關節症狀 其實類風濕關節炎是一種全 身性疾病 必須注意全身表現 類風濕關節炎愈活動 關節外症狀愈多 愈明 顯 必須把這些症狀和類風濕聯繫起來對待和治療 以免病情嚴重尚未發覺而 影響治療 六 六 類風濕應該怎麼進行預防和護理 類風濕應該怎麼進行預防和護理 1 飲食調養 酒精 辣椒 海鮮 過於肥膩的食品 最易助濕生熱 生痰 2 保持心情愉快 肝主筋 心情不好 肝氣鬱結 久之影響筋脈功能 而類 風濕後期筋脈拘攣也多與肝臟有關 3 注意保暖 難免受寒 受潮 中醫認為 風寒濕是本病的重要發病誘因 大多數患者受天氣變化等刺激而關節腫脹 疼痛 往往使平時處於穩定期的患 者前功盡棄 特別是女性經期更勿用冷水洗物及洗澡次數應減少 4 避免感冒 預防細菌感染 因為這些因素都是發病的因素 也會引發病情 加重 一旦感冒或感染 應積極針對治療 5 注意勞逸結合 有充分的休息和睡眠時間 在急性病期應絕對臥床休息 慢性期穩定期切不可因關節疼痛而放棄功能鍛煉 功能鍛煉有 體操 關節操 太級拳等 5 類風濕性關節炎 晚期患者可出現關節畸形 活動受限 個別關節可能完 全不能活動 因而影響工作和日常生活 甚至部分晚期病人生活不能自理 為 了防止這種不良後果產生 應該醫生囑咐 患者病變關節盡可能處於正常功能 狀態 八 八 類風濕的治療有哪些特效方法 類風濕的治療有哪些特效方法 藥物治療 當前國內外應用的藥物 以及植物藥均不能完全控制關節破壞 而只能緩 解疼痛 減輕或延緩炎症的發展 治療類風濕關節炎的常用藥物分為四大類 即非甾類抗炎藥 NSAIDs 改善病情的抗風濕藥 DMARDs 糖皮質激素和 植物藥 NSAIDs 通過抑制環氧化合酶活性 減少前列腺素合成而具有抗炎 止痛 退熱 消腫作用 由於NSAIDs使前列腺素的合成減少 故可出現相應的不良反應 如胃腸道不良反應 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉 腹脹 食欲不佳 嚴重者有 消化道潰瘍 出血 穿孔等 腎臟不良反應 腎灌注量減少 出現水鈉瀦留 高血鉀 血尿 蛋白尿 間質性腎炎 嚴重者發生腎壞死致腎功能不全 NSAIDs 還可引起外周血細胞減少 凝血障礙 再生障礙性貧血 肝功損害等 少數 患者發生過敏反應 皮疹 哮喘 以及耳鳴 聽力下降 無菌性腦膜炎等 DMARDs 該類藥物較NSAIDs發揮作用慢 臨床症狀的明顯改善大約需1 6個月 故 又稱慢作用藥 它雖不具備即刻止痛和抗炎作用 但有改善和延緩病情進展的 作用 目前尚不清楚類風濕關節炎的治療首選何種DMARDs 從療效和費用等考 慮 一般首選甲氨蝶呤 並將它作為聯合治療的基本藥物 常用於類風濕關節炎的DMARDs 甲氨蝶呤1 27 5 15每週 口服肌注靜注 胃腸道症狀 口腔炎 皮疹 脫髮 偶有骨髓抑制 肝臟毒性 肺間質變 罕見但嚴重 可能危及生命 柳氮磺吡啶 1 2 1000 2 3次 日 口服皮疹 偶有骨髓抑制 胃腸道不耐受 對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特 1 2 10 20 1次 日 口服 腹瀉 瘙癢 可逆性轉氨酶升高 脫髮 皮疹 氯喹 2 4 250 1次 日 口服 頭暈 頭痛 皮疹 視網膜毒性 偶 有心肌損害 禁用於竇房結功能不全 傳導阻滯者 糖皮質激素 能迅速減輕關節疼痛 腫脹 在關節炎急性發作 或伴有心 肺 眼和 神經系統等器官受累的重症患者 可給予短效激素 其劑量依病情嚴重程度 而調整 小劑量糖皮質激素 每日潑尼松10mg或等效其他激素 可緩解多數 患者的症狀 並作為DMARDs起效前的 橋樑 作用 或NSAIDs療效不滿意時 的短期措施 必須糾正單用激素治療類風濕關節炎的傾向 用激素時應同時 服用DMARDs 激素治療類風濕關節炎的原則是 不需用大劑量時則用小劑量 能短期使用者 不長期使用 並在治療過程中 注意補充鈣劑和維生素以防 止骨質疏鬆 關節腔注射激素有利於減輕關節炎症狀 改善關節功能 但一年內不宜 超過3次 過多的關節腔穿刺除了併發感染外 還可發生類固醇晶體性關節炎 植物藥製劑 雷公藤 雷公藤多甙30 60mg 日 分3次飯後服 主要不良反應是性腺 抑制 導致精子生成減少男性不育和女性閉經 雷公藤還可以引起納差 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉等 可有骨髓抑制作用 出現貧血 白細胞及血小板減少 並有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降 其他不良反應包括皮疹 色素沉 著 口腔潰瘍 指甲變軟 脫髮 口幹 心悸 胸悶 頭疼 失眠等 中醫認為 風寒濕三氣雜至 合而為痹也 素問 痹論 此為痹病之 外因 其內因乃先 天不足 或素體陰虛 肝腎 氣血虧虛或奢食辛辣或多肥甘 導致濕熱漸積 風 寒 濕相雜之邪 侵入人體 人體 造成內外合邪 虛實相兼 的情況 在病變的發展和轉歸中 一方面 正虛招邪 邪戀損正 如此反復 另一方面 隨著體質偏勝 藥食等因素的影