郑州大学2009级医学院实验诊断学重点概要

第二章临床血液学实验诊断第二章临床血液学实验诊断 临床意义临床意义 RBC RBC及及HbHb增多增多 1 相对性增多 血容量减少所致 严重呕吐 严重腹泻 大面积烧伤 多汗 多尿等 2 绝对性增多 多为缺氧引起EPO代偿性增加导致RBC增多 少数为EPO非代偿性增加或 造血系统异常所致 1 生理性增多 胎儿 新生儿 高原地区居民 剧烈运动等 2 病理性增多 严重的慢性心 肺疾患如阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 房 室间隔缺损 法洛四联症 异常Hb病 真性红细胞增多症 PV RBC可达 7 10 1012 L Hb可达170 250 g L 部分患 者可进展为 CML 某些肿瘤和肾脏疾患可使EPO非代偿性增加导致RBC和Hb增多 如肾癌 肝癌 肾盂积水 多囊肾等 临床意义临床意义 RBC RBC及及HbHb减少减少 1 生理性减少 3m 15y的儿童 比正常成人低10 20 妊娠中晚期及部分老年人 2 病理性减少 各类贫血 1 1 WBCWBC计数计数 参考值 成人 4 10 109 L 新生儿 15 20 109 L 6m 2y 11 12 109 L WBC 总数高于参考范围称 WBC 增多 WBC 总数低于参考范围称 WBC 减少 2 WBCWBC分类计数分类计数 嗜酸性粒细胞 粒细胞 嗜碱性粒细胞 杆状核粒细胞 中性粒细胞 单核细胞 分叶核粒细胞 大淋巴细胞 淋巴细胞 小淋巴细胞 中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化 核左移 中性非分叶核粒细胞百分比增多 超过5 称为核左移 再生性左移 伴 WBC 增高者 见于感染 急性中毒 急性溶血 急性失血等 分度 a 轻度左移 中性杆状核粒细胞 0 06 b 中度左移 中性杆状核粒细胞 0 10 并有少数晚 幼粒细胞者 c 重度左移 中性杆状核粒细胞 0 25 并出现更幼稚的粒细胞时 常见于粒 细胞白血病或中性粒细胞型类白血病反应 退行性左移 WBC 不增高者 见于伤寒 败血症 再生障碍性贫血 粒细胞减少症 核右移 中性分叶核粒细胞分叶过多 分叶在5叶以上的细胞超过3 时称为核右移 见于 巨幼细胞贫血 抗代谢药物治疗 感染恢复期 一过性 若疾病进展期 提示预 后不良 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 正常人PBC中可出现 15 109 L 分娩时可高达 34 109 L 分娩 2 5 d 后正常 5 其他 吸烟者高 30 病理性增多病理性增多 1 急性感染 特别是化脓性球菌感染 金葡 溶链 肺链等 2 严重的组织损伤和大量血细胞破坏 严重外伤 大手术后 大面积烧伤 冻伤及血管栓 塞引起的局部组织缺血性损伤 心梗 严重的血管内溶血 3 急性失血 大出血所致的缺氧及机体应激反应所致 4 急性中毒 代谢性中毒 DM 化学药物中毒 Pb Hg 生物中毒 昆虫 蛇 毒蕈 5 白血病 骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少 WBC 4 109 L 粒细胞减少症 N 1 5 109 L 粒细胞缺乏症 N 0 5 109 L1 感染 特别是G 杆菌感染 如伤寒 副伤寒杆菌 病毒感染 原虫感染 2 血液系统疾病 AA 非白血性白血病 aleukemic leukemia 3 理化损伤 电离辐射 X射线 射线 化学物质 苯 铅 汞 化学药物 氯霉素 磺胺类药 抗肿瘤药等 4 单核 吞噬细胞系统功能亢进 脾亢 门脉性肝硬化等 5 自身免疫病 如SLE 产生自身抗体 嗜酸性粒细胞临床意义嗜酸性粒细胞临床意义 1 1 嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 1 过敏性疾病 支气管哮喘 药物过敏 食物过敏 荨麻疹等 2 寄生虫病 某些寄生虫感染E可高达90 以上 3 皮肤病 湿疹 剥脱性皮炎 天疱疮 银屑病等 4 血液病 嗜酸性粒细胞白血病 CML等 5 某些恶性肿瘤 如肺癌等 6 某些传染病 猩红热较特殊 2 2 嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少 无显著临床意义 嗜碱性粒细胞临床意义嗜碱性粒细胞临床意义 1 1 嗜碱性粒细胞增多嗜碱性粒细胞增多 1 过敏性疾病 过敏性结肠炎 药物 食物过敏 RA等 2 血液病 嗜碱性粒细胞性白血病 CML等 3 恶性肿瘤 特别是转移癌 4 其他 DM 流感 水痘 结核等 2 2 嗜碱性粒细胞减少嗜碱性粒细胞减少 无临床意义 淋巴细胞临床意义淋巴细胞临床意义 1 1 淋巴细胞增多 淋巴细胞增多 1 感染 主要见于病毒感染 如风疹 麻疹 流腮 传单等 还可见于某些杆菌 TB 梅 毒螺旋体感染 2 恶性肿瘤 淋巴系统白血病 淋巴瘤等 3 其他 自身免疫病 GVHR或GVHD等 2 2 淋巴细胞减少淋巴细胞减少 主要见于应用肾上腺皮质激素 烷化剂 ALG等 单核细胞临床意义单核细胞临床意义 1 1 单核细胞增多 单核细胞增多 1 某些感染 心内膜炎 疟疾 黑热病等 2 血液病 AMoL MDS 某些疾病的恢复期 单核阵雨 2 2 单核细胞减少 单核细胞减少 无临床意义 PLTPLT 计数临床意义 计数临床意义 1 减少 生成障碍 破坏过多 消耗增加 分布异常 假性减少 2 增多 原发性增多 继发性增多 RBCRBC 沉降率沉降率 ESR ESR 是指 RBC 在一定条件下自然沉降的速率 一 影响一 影响ESRESR的主要因素的主要因素 1 血浆中各种蛋白比例的改变 与总蛋白浓度无关 小分子蛋白主要是白蛋白 带负电较多 使细胞间相互排斥 不利于RBC缗钱状排列的形成 ESR减慢 大分子蛋白则相反 如Fib ARP Ig 巨球蛋白等 ESR加快 2 RBC数量和形状的影响 RBC减少 阻力减小 ESR加快 RBC直径越大ESR越快 球形RBC 镰形RBC不易聚集而使ESR减慢 二 临床意义 ESR加快 1 生理性 60岁 妇女月经期 妊娠三个月以上 2 病理性 1 各种炎症 细菌感染时ARP分泌增多 2 3 d时可见ESR加快 风湿热 TB时 Fib Ig增多 ESR加快 2 组织损伤及坏死 较大创伤 心梗ESR加快 心绞痛无变化 借以鉴别 3 恶性肿瘤 增长快的ESR加快 与分泌蛋白 组织坏死 继发感染及贫血有关 4 各种原因导致血浆球蛋白增加 如SLE MM 肝硬化等 5 其他 贫血 As DM等 CHE 增高 ESR加快 网织红细胞测定网织红细胞测定 网织红细胞 reticulocyte Ret 是晚幼红脱核后 胞质内含有残存的RNA DNA等嗜 碱性物质 在煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染色时 呈现出浅蓝或深蓝色网织状 参考值 手工计数 0 005 0 015 绝对值 24 84 109 L 血液分析仪 male 0 0092 0 0271 female 0 0061 0 0220 临床意义 Ret增多 表示骨髓红系增生旺盛 常见于增生性贫血 HA IDA及巨幼贫 及失血 性贫血 某些贫血治疗的恢复期明显增多 如IDA补充铁剂后 Ret减少 表示骨髓造血功能减低 常见于AA 也可见于AL时骨髓内细胞大量浸润 MCV HCH MCHC 疾病疾病 正细胞性贫血正细胞性贫血正常正常正常正常正常正常再障 急性失血 溶贫再障 急性失血 溶贫 大细胞性贫血大细胞性贫血 100 32正常正常巨幼贫巨幼贫 小细胞性贫血小细胞性贫血 80 26正常正常慢性疾病引起慢性疾病引起 小细胞低色素性小细胞低色素性 贫血贫血 80 23 RBC 程度 2 Ret 2 6 3 Plat 一般正常 4 WBC DC 基本正常 5 涂片 RBC 体积减小 中央淡染区扩 大 骨髓象 骨髓象 1 骨髓增生明显活跃 2 以红系为主 常常幼红细胞 30 以中 晚幼红 细胞为主 3 粒系大致正常 4 巨核系正常 5 铁染色 细胞外铁消失 幼红细胞 内铁减少或消失 溶血性贫血溶血性贫血 由于各种原因 使 RBC 寿命缩短 破坏增加 而骨髓造血功能代偿不足所致的一组贫 血 正常骨髓造血功能代偿可高达 6 8 倍 血血 象 象 1 RBC Hb 2 Ret 严重时可达 20 50 3 WBC 可反应性 伴中 性粒细胞核左移现象 4 Plat 可反应性 5 涂片 RBC 大小不均 易见大红细胞 嗜 多色性红细胞及有核红细胞 可见 Howell Jolly 小体 染色质小体 Cabot 环 嗜碱性 点彩 RBC 等及特殊的红细胞形态 球形细胞 靶形细胞 裂细胞等 骨髓象 骨髓象 1 骨髓增生明显活跃 2 以红系增生为主 幼红细胞 30 以中及晚幼红 细胞为主 可见核分裂型幼红细胞 3 粒系大致正常 4 巨核系一般正常 5 成熟 RBC 中易见大红细胞 嗜多色性红细胞 Howell Jolly 小体及嗜碱性点彩红细胞 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 由于叶酸 VitB12 摄入不足或者消耗过多 使体内储存叶酸 VitB12 缺乏 导致 DNA 合 成障碍所致的一组贫血 血液学特征 巨幼红细胞贫血 也伴有粒细胞系巨幼变及核分叶过多现象 血血 象 象 1 RBC Hb 2 Ret 正常 3 Plat 4 WBC 基本正常 可见过分叶现象 5 涂片 RBC 大小不均 易见椭圆形巨红细胞 可见嗜多色性红细胞 Howell Jolly 小体 Cabot 环 嗜碱性点彩 RBC 骨髓象 骨髓象 1 骨髓增生明显活跃 2 以红系增生为主 常常幼红细胞 40 并出现巨 幼红细胞系与正常幼红细胞系并存 易见椭圆形巨红细胞 Howell Jolly 小体及点彩 RBC 3 粒系 伴有巨样变及分叶过多现象 具有早期诊断意义 4 巨核系大致正常 增多 可伴有巨样变及分叶过多现象 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 AA ALL AA ALL 由于多种原因所致骨髓造血干细胞减少和 或功能异常 造血微环境缺陷及免疫功能紊 乱导致全血细胞减少 临床以贫血 出血及感染为特征的一组综合征 分型 1 急性再障 AAA 外国称重型再障 SAA 我国称重型再障 型 SAA 2 慢性再障 CAA 又称非重型再障 如果达 SAA 标准 我国称重型再障 型 SAA 血血 象 象 正细胞正色素性贫血 1 RBC Hb 2 WBC N L 相对 3 Plat 4 Ret 骨髓象骨髓象 1 骨髓增生低下或极度低下 2 红 粒 巨三系均 淋巴细胞相对 3 非造血细胞 浆细胞 组织嗜碱细胞 网状细胞 4 中性粒细胞碱性磷酸酶 活性 NAP SAASAA 的血象诊断标准 的血象诊断标准 1 网织红细胞 1 绝对值 15 109 L 2 中性粒细胞绝对 值 0 5 109 L 如 0 2 109 L 称为极重型再障 VSAA 3 血小板7min 出血时间测定器法 9min 1 血管壁病变 2 血小板质量异常 3 血浆凝血因子减少 血管性血友病 DIC等 4 抗凝治疗后 华法令 阿司匹林 潘生丁 先天性凝血因子 及纤维蛋白 原缺乏 毛细血管抵抗力 束臂 实验毛细血管抵抗力 束臂 实验 capillary resistance test CRT 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 原理 对毛细血管壁施加一定的压力 观察血管壁及血小板的综合止血作用 方法 Rumple Leede法 参考值 5厘米直径圆圈内新出血点10个为阳性 临床意义 提示毛细血管脆性增高 抵抗力下降 血小板质量异常 1 血管壁病变 过敏性紫癜 败血症 维生素缺乏 遗传性出血性毛细血管扩张等 2 血小板病变 数量减少 ITP TTP AA AL 脾亢等 功能不良 血小板无力症 3 严重凝血障碍时 诊断实验诊断实验 一一 血管内皮细胞相关因子的检测血管内皮细胞相关因子的检测 1 血管性血友病因子 vWF Ag 和 vWF A 测定 vWF 由血管内皮细胞合成 分泌 参与血小板黏附 聚集 具有促凝作用 临床意义 1 减低 血管性血友病 vWD 2 升高 见于血栓性疾病 易栓症 血小板相关检测血小板相关检测 一 血小板计数 BPC PLT 参考值 100 300X109 L 临床意义 1 减少 生成减少 AA AL MDS MF 巨幼贫 破坏 消耗增多 ITP TTP DIC SLE 病毒等 分布异常 脾亢 血液稀释 2 增多 原发性 ET PV CML 早期 继发性 急性溶血 严重感染 恶性肿瘤 二 血块收缩试验 clot retraction test CRT 原理 血液凝固后 血小板释放血栓收缩蛋白 使凝血块中的纤维蛋白网收缩 析出血清 根据血清析出量的多少 判断血块退缩功能的好坏 主要用于检测血小板的功能 但血小板 质 量 凝血因子及纤溶功能均可影响实验结果 参考值 血液凝固后 30 分钟 1 小时开始收缩 24 小时完全收缩 临床意义 血块退缩功能不良 可见于 血小板病变 数量减少或增多 50 109 L 功能不良 血小板无力症 凝血因子缺乏 1 先天性 单因子缺乏 血友病甲 乙 丙 先天性 因子缺乏症 纤维蛋白原 凝血酶原 因子 缺乏症 2 后天性 多因子缺乏 重症肝病 维生素 K 缺乏症 纤溶亢进症 DIC MM PV 原发性巨球蛋白血症等 诊断实验诊断实验 一 血小板相关免疫球蛋白测定 platelet associated immunoglobulin PAIg 方法 ELISA 方 法 参考值 PAIgG 0 78 8ng 107 血小板 PAIgA 0 2 0ng 107 血小板 PAIgM 0 7 0ng 107 血小板 临床意义 原发性血小板减少性紫癜 ITP 90 以上 PAIgG 增高 若三者和血小板补体 3 同时测 可 100 阳性 观察疗效 激素治疗有效后 PAIgG 下降 复发时升高 同种免疫 输血 药物性血小板减少 其他 SLE AIHA Evans CLL MM 慢活肝 淋巴瘤等 二二 血小板功能检测血小板功能检测 1 黏附实验 platalet adhesion test PAdT 方法 使血液通过玻璃珠 玻璃滤器 血小板黏附与玻璃表面 检测在滤过前 后血液中 血小板数值的变化 其差值即为血小板黏附于玻璃表面数值 用于检测血小板在体外的黏附功能 不能完全代表体内的功能 临床应用有限 临床意义 减低 见于 血小板无力症 巨大血小板综合征 vWD 增高 血小板活化 且释放反应亢进 提示高凝 易栓 2 聚集实验 platalet aggregasion test PAgT 在富血小板血浆中加入各种诱聚剂 观察血小板的聚集反应 反映血小板膜糖蛋白 GP b a 通过纤维蛋白原 Fg 与其他血小板 GP b a 结合的能力 临床意义 增高 聚集功能强 见于血栓前和血栓状态 减低 聚集功能弱 见于血小板无力症 储存池病 其它影响血小板量和功能的疾病 3 血小板 P 选择素测定 又称 a 颗粒膜蛋白 140 GMP 140 反映体内血小板的激活程度 增高 某些血管病变 血栓性疾病 4 血小板促凝活性测定 血小板膜上的磷脂酰丝氨酸为凝血因子和凝血酶的集合提供催化表面 使凝血酶原转化 为凝血酶 增高 见于血栓前或血栓状态 减低 见于血小板功能异常的一些疾病 5 血浆血栓烷 B2 测定 thromboxane B2 TXB2 TXB2 具有收缩血管和促进血小板聚集的 作用 增高 见于血栓前状态和血栓性疾病 减低 见于环氧化酶缺乏或其前体 TXA2 合成不足 服用抑制环氧化酶和 TXA2 合成的药物后 二二 凝血功能检查凝血功能检查 筛查实验筛查实验 一 凝血时间测定 一 凝血时间测定 Coagulation clotting time CT 原理 血液接触玻璃表面 因子被激活 到自然凝固 纤维蛋白形成 所需要 的时间 参考值 试管法 4 12min 临床意义 CT 延长 1 凝血因子缺乏 先天性 血友病甲 乙 丙 纤维蛋白原 凝血酶原缺乏症 后天性 重症肝病 维生素 K 缺乏症 新生儿出血病 阻塞性黄疸等 2 抗凝物质增多 纤溶亢进症 DIC 中晚期 SLE 等 3 抗凝治疗后 肝素 双香豆素 尿激酶 链激酶等 CT 缩短 DIC 早期 高凝 二 活化的部分凝血活酶时间 二 活化的部分凝血活酶时间 activated partial thromboplastin time APTT 原理 被检血浆 APTT 试剂 因子激活物 磷脂 钙离子 血液凝固 敏感性 准确性均优于 CT 参考值 30 45s 注意 需同时设正常对照 相差 10s 以上有诊断价值 用于检测第二阶段内源激活途径 临床意义 APTT 延长 1 凝血因子缺乏 先天性 单因子 血友病甲 乙 丙 vWD 纤维蛋白原 或凝血酶原缺乏症等 后天性 多因子 重症肝病 维生素 K 缺乏症 新生儿出血病等 2 纤溶亢进症或抗凝物质增多 DIC 中晚期 SLE 等 3 抗凝治疗后 溶栓治疗时 肝素 双香豆素 尿激酶 链激酶等 APTT 缩短 DIC 早期 血栓前状态 妊娠高血压综合症等 凝血活酶生成不良 见于血友病甲 乙 丙 血友病分型诊断需做纠正试验或直接测 定相关因子的活性 APTT 的临床应用 手术前的常规检查 内源性凝血因子 血友病 的筛 查实验 DIC 的诊断指标 血栓倾向的检查 肝素治疗的监测指标 抗凝物质的检测 三 血浆凝血酶原时间测定 plasma prothrombin time PT 原理 被检血浆 PT 试剂 III 钙离子 观察从试剂加入到血液凝固的时间 目的 检测第一阶段外源途径功能 参考值 11 13s PTR 1 0 05 INR 1 0 1 需同时设正常对照 相差 3s 有诊断价值 临床意义 PT 缩短 DIC 高凝 血栓前状态 血栓性疾病 多发性骨髓瘤 洋地黄中毒等 PT 延长 见于 1 凝血因子缺乏 先天性 I 纤维蛋白原 1 0g L II 凝血酶原 因子 活性 5 缺乏症 后天性 重症肝病 阻塞性黄疸或维生素 K 缺乏症等 2 DIC 或纤溶亢进 3 抗凝治疗时或治疗后 4 敌鼠钠中毒 抗凝系统检测抗凝系统检测 病理性抗凝物质的筛查病理性抗凝物质的筛查 1 凝血酶时间测定凝血酶时间测定 Thrombin time TT 原理 被检血浆 TT 试剂 标准凝血酶 观察血浆凝固时间 参考值 16 18s 临床意义 需同时设正常对照 延长 3s 有诊断价值 肝素样物质增多 重症肝病 胰腺疾病 过敏性休克等 DIC 中晚期 纤溶亢进症 循环血中 FDP 增多 AT 活性明显增高 纤维蛋白原 显著减少 异常球蛋白增多 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症等 纤维蛋白减少 2 甲苯胺蓝纠正实验 或血浆游离肝素时间 甲苯胺蓝纠正实验 或血浆游离肝素时间 甲苯胺蓝可以中和肝素的作用 TT 延长者 加入甲苯胺蓝后若 TT 能恢复正常 或明显缩短 纠正 提示受检血浆中含有肝素或类肝素样物质 TT 不变 不能纠正 提示受检血浆中存在非肝素抗凝血酶物质或纤维蛋白缺乏 3 APTT 交叉实验 交叉实验 方法 APTT 延长 加入等量的受检血浆和正常血浆观察 APTT 是否纠正 临床意义 纠正 提示凝血因子缺乏 不能纠正 提示存在抗凝物质 纤溶功能检查纤溶功能检查 筛查实验筛查实验 1 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白降解产物 FDP 和 和 D D 二聚体测定二聚体测定 原理 FDP 是纤维蛋白 原 降解产物的总称 包括 X Y D E 片段 D D 二聚体 是纤维蛋白在 a 的作用下发生牢固交联后被纤溶酶分解成的片段 参考值 血清 FDP 20mg L D D 1mg L D D 二聚体阳性是继发性纤溶亢进的 标志 临床意义 FDPs 阳性或增高 见于原发和继发纤溶亢进 D D 二聚体阴性 可以排除深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE D D 二聚体 阳性 见于 DIC DVT PE 和溶栓治疗 诊断实验诊断实验 1 血浆组织型纤溶酶原激活剂测定血浆组织型纤溶酶原激活剂测定 tissue type plasminogen activator t PA 增高 见于原发或继发纤溶亢进 减低 见于血栓性疾病 易栓症 DIC 的实验室检查的实验室检查 筛选试验筛选试验 1 PLT 60mg L 或 D D 增多 2 TT 凝血酶时间测定 比正常对照延长 3s 以上 3 纤溶酶原 含量及活性 显著降低 诊断条件 1 有诱发 DIC 的基础疾病 2 有 DIC 的临床表现 3 筛选试验 3 项阳性 或筛选试验 2 项阳性加确诊试验 1 项阳性 DIC 诊断标准诊断标准 1 有诱发 DIC 的基础疾病及临床表现 2 主要诊断指标 同时有下述指标中三项可确诊 PLT 减少或进行性下降 FIB 减少 PT 延长或缩短 3s 3P 或 FDP 或 D D 阳性 纤溶酶原显著降低 AT 显著降低 C 50 肝病时必备 练习题 1 APTT 延长见于 血友病 2 APTT 缩短见于 妊娠高血压综合症 3 BT 延长见于 v WD 4 凝血第一阶段内 外源途径共同需要的凝血因子是 Xa Va Ca2 PF3 磷脂 5 PT 延长见于 VitK 缺乏 第四章第四章 排泄物 分泌物及体液检测排泄物 分泌物及体液检测 尿液标本收集与保存尿液标本收集与保存 首次晨尿 避免污染 2 小时内完成检查 时间长应防腐 清洁中段尿 一 24小时尿量 1 参考值 成年人 1000 2000ml 24h 2 临床意义 多尿 是指成人24h尿量经常超过3L饮水多 尿崩症 DM等 少尿 是指24h尿量成人 400m1或低于17m1 h 无尿 是指低于100ml 24h 1 肾前性 休克 创伤 严重脱水等 2 肾性 肾实质性病变 3 肾后性 结石 肿瘤压迫等导致尿路梗阻 二 尿液外观 正常人的尿液多呈淡黄色或深黄色 清晰透明 1 血尿 镜下血尿 3个 HP 肉眼血尿 1ml L 血尿的原因见于 肾炎 肾结核 肾肿瘤 肾或泌尿道结石 肾盂肾炎等 血尿来源 尿红细胞形态检查 2 血红蛋白尿 可转运氧的含血红素的色素蛋白 浓茶色 红葡萄酒色 酱油色 尿加入过氧化物和氧化性显色剂 潜血阳性 意义 重吸收阈值 1 3g L 溶血性贫血 血型不合输血 大面积烧伤 阵发性血红蛋白尿 3 胆红素尿和尿胆原尿 原理 正常人尿中无胆红素 如出现则尿呈深红色 结合胆红素随胆汁排泄至肠腔后 构成 肠肝循环 小部分尿胆原由肾脏排出 临床意义 1 肝细胞性和梗阻性黄疸尿胆红素升高 2 溶血性黄疸尿胆原强阳性 梗阻性黄疸阴性 3 联合检测可以鉴别黄疸类型 黄疸时尿胆红素与尿胆原的变化 梗阻性黄疸 肝细胞性黄疸 溶血性黄疸 弱 正常 尿胆原尿胆红素黄疸类型 4 脓尿和菌尿 原理 尿内含有大量脓细胞或细菌等炎性渗出物时 排出的新鲜尿即可浑浊 菌尿呈 云雾状 静置后不下沉 脓尿放置后可有白色云絮状沉淀 WBC 5个 HP 临床意义 常见于泌尿系统化脓性感染如肾盂肾炎 膀胱炎 尿道炎等 三 尿液气味新鲜尿液出现异常气味的原因 四 尿液酸碱度 四 尿液酸碱度 正常新鲜尿液常为弱酸性 其酸碱度主要受肾小管分泌H NH3和铵盐的 形成 HCO3 的重吸收等因素影响 1 参考值 新鲜尿一般为6 0 6 5 2 临床意义 1 尿pH减低 在酸中毒 慢性肾小球肾炎 发热 痛风 糖尿病时常有酸性尿 2 尿pH增高 碱中毒 严重呕吐 尿路感染 肾小管性酸中毒 五五 尿液比重尿液比重 SG SG 是指在4 时同体积尿液与纯水的重量之比 又称尿比密 1 原理 尿比重受可溶性物质的数量 质量及尿量的影响 成人1 015 1 025 2 临床意义 1 增高 急性肾小球肾炎 高热 脱水 糖尿病因尿内含有大量葡萄糖 其尿量多 而比重高 可高达1 040以上 2 减低 慢性肾功能衰竭 尿崩症等 SG持续在1 010提示肾实质严重损害 尿蛋白检测 正常的肾功能其每天的蛋白排出量应小于100mg 绝大部分是低分子量且主要 带正电荷的蛋白 蛋白尿 120mg 24h 临床意义 1 生理性蛋白尿 应激状态 剧烈运动等 见于青少年 定性 不超过 定量 不超 过0 5g 24h 2 体位性蛋白尿 瘦高青少年 直立出现 卧位消失 活检证实部分有肾病 应随访 3 病理性蛋白尿 1 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤入原尿 超过肾小管重吸收能力 2 肾小管性蛋白尿 因近端肾小管病变 影响对原尿中蛋白吸收为主要原因的蛋白尿 3 混合性蛋白尿 当肾小球 肾小管功能同时损害影响整个肾单位 可导致混合性蛋白尿 这些尿中含有高 分子蛋白如 IgG 中分子量如白蛋白 转铁蛋白 同时也有低分子量蛋白如 a1 微球蛋白 和 b2 微球蛋白 4 组织性和溢出性蛋白尿 尿液气味原因 氨味慢性膀胱炎及慢性尿潴留 苹果样气味糖尿病酮症酸中毒 腐臭味泌尿系感染或晚期膀胱癌 大蒜臭味有机磷中毒 鼠臭味苯丙酮尿症 1 肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致 2 从肾小球滤过的低分子量的血浆蛋白增多 由于合成增多 如单克隆免疫球蛋白病中的 免疫球蛋白轻链 或释放 如肌溶解 溶血 超出了肾小管的重吸收能力 引起了溢出性 蛋白尿 此现象不一定反映肾疾病 因在肾小球和肾小管功能正常时也可存在 普通的溢出性蛋白尿的类型本周氏蛋白尿 单克隆轻链的排出 血红蛋白尿 在急性溶血性综合征中出现 肌红蛋白尿 可能会发生在横纹肌溶解中如 多发损伤 癫痫发作 心肌梗塞后 溶菌酶尿 与何杰金病 髓细胞和单核细胞白血病 骨髓纤维变性 结节病有关 b2 微球蛋白 由大量的淋巴细胞增生活跃导致 尿糖尿糖 正常人定性阴性 定量 2 78mmol 24h 测定方法 Benedict 班氏 法尿糖定性实验 生理性糖尿 大量含糖食 妇女妊娠期 病理性糖尿 糖尿病 继发性血糖升高 肾性糖尿 假性糖尿 水杨酸 维生素 C 大黄 尿酮体尿酮体 脂肪代谢中间产物 定性 阴性 临床意义 糖尿病酮症酸中毒 非糖尿病酮症 妊娠呕吐 子痫 长期饥饿 尿淀粉酶尿淀粉酶 参考值 Somogyi 法 80 300u 临床意义 急性胰腺炎 12 24h 开始升高 3 10d 正常 高于正常 2 倍有意义 胰腺癌 胰腺外伤 胆道炎症等 显微镜检查显微镜检查 一 细胞 一 细胞 1 红细胞红细胞 浅黄色 圆碟 两面凹陷 正常人 0 偶见 Hp 镜下血尿 3 个 Hp 肾小球源 性 多形型红细胞 80 非肾小球源性 正常红细胞 80 临床意义 肾小球源性 急性肾小球肾炎 慢性肾炎 非肾小球源性 急性膀胱炎 肾结核 结石 肾盂肾炎 出血性疾病等 2 白细胞和脓细胞白细胞和脓细胞 主要是中性粒细胞 圆形 无色 胞浆清晰镜下脓尿 5 Hp 临床意义 泌尿系统感染 3 上皮细胞上皮细胞 肾小管上皮细胞 小圆上皮细胞 圆形或多边形 核大园 核膜可见 正常 尿中少见 来自肾小管 临床意义 ATN NS 肾移植 4 移行上皮细胞移行上皮细胞 部位不同形状差别较大 来自肾盂 输尿管 膀胱 临床意义 肾盂 输尿管 尿道炎症 5 复层鳞状上皮细胞 扁平上皮 复层鳞状上皮细胞 扁平上皮 大而扁平 不规则 边缘卷折 核小圆形或椭圆形 来自尿道阴道表层 临床意义 大量出现见于尿道炎 尿沉渣检查尿沉渣检查 是对尿液离心沉淀物中有形成份的鉴定 尿中细胞 尿管型 cast 结晶 结晶 crystal 1 酸性尿液中的结晶 尿酸结晶 黄色或暗棕色菱形 三菱性 玫瑰花瓣状 正常人可偶见 新鲜尿出现注 意结石 排除痛风 草酸钙结晶 强折光性的方形八面体 正常人可出现 新鲜尿出现提示结石的可 3 亮氨酸结晶 强折光性浅黄色油滴状内有辐射状条纹 4 酪氨酸结晶 浅黑色针束状或羽状 正常尿中无 见于急性磷 氯仿或四氯 化碳中 毒 急性肝坏死 肝硬化等 5 胱氨酸结晶 无色折光性强的规则六边形 胱氨酸病 6 胆红素结晶 针状小片状 阻塞性 肝细胞性黄疸 7 胆固醇结晶 肾淀粉样变 肾盂炎 膀胱炎及脓尿 乳糜尿 尿道炎女性尿道复层扁平上皮 肾盂肾炎 膀胱炎肾盂 膀胱等移行上皮 肾小管病变来自肾细胞肾小管上皮 泌尿系统感染 5个 HP白细胞 肾炎 结石 肿瘤等 3个 HP红细胞 临床意义特性细胞 慢性肾衰少尿期上皮细胞 蛋白宽管型 肾病综合征 较少见 脂肪球脂肪管型 严重肾小管坏死 肾炎晚期颗粒 细胞管型淀粉 样变 蜡样管型 肾小管坏死 肾小球肾炎 感染等各种细胞成份细胞管型 肾小球肾炎 肾病综合征等崩解的细胞碎片 白 蛋白等 颗粒管型 肾小球肾炎 肾盂肾炎等T H蛋白 白蛋白 NaCl 透明管型 Clinical significancemain reconstituentcast 2 碱性尿液中的结晶 磷酸盐结晶 经常从尿中检出有形成结石的可能 磷酸钙结晶 常与磷酸盐结晶同时出现 无特殊临床意义 3 磺胺药物结晶 粪便检查粪便检查 颜色与性状 颜色与性状 鲜血样 痔疮 肛裂 直肠损伤 柏油样 上消化道出血 服用活性炭 铋剂 食用动物血 肝或口服铁剂 白陶土色 胆道梗阻 食用脂肪过量或钡餐后 脓血样 痢疾 结核 结肠炎 直肠癌 阿米巴痢疾暗红色果酱样 细菌 性以粘液及脓为主 脓中带血 米泔水样 霍乱与副霍乱 粘液便 肠炎 痢疾或肿瘤 稀糊状 急性肠炎 痢疾早期 见于各种感染性和非感染性腹泻 细条样便 直肠狭窄 多见于直肠癌 乳凝块 蛋花汤样便 婴儿消化不良 婴儿腹泻 显微镜检查 细胞 显微镜检查 细胞 红细胞 下消化道出血 痢疾 结肠炎 直肠 结肠癌 白细胞 菌痢 其他病原体感染的炎症及溃疡性结肠炎 寄生虫感染与 过敏性肠炎 大吞噬细胞 菌痢及溃疡性结肠炎 肠粘膜上皮细胞 肠道炎症 肿瘤细胞 乙状结肠癌 直肠癌 化学检查化学检查 隐血试验 occult blood test OBT 目的 用于检查上消化道的少量出血 肉眼与显微镜都不能证明的微量出血 隐血实验时 若粪便中已有血液或镜检有红细胞无送检意义 结果分析 1 消化道恶性肿瘤 OBT 持续阳性 2 消化性溃疡 OBT 呈间断阳性 3 钩虫病 溃结 肠结核以及克隆病可呈阳性 4 应考虑肉类与含动物血的食物 铁剂及含 VitC 的药物的影响 第五章第五章 常用肾脏功能实验室检测常用肾脏功能实验室检测 一 肾小球功能检测一 肾小球功能检测 肾小球滤过率肾小球滤过率 glomerular filtration rate GFR 单位时间内 分钟 经肾小球滤出的血浆 液体量 肾血浆清除率肾血浆清除率 clearance 双肾于单位时间 分钟 内能将若干毫升血浆中所含的某物质全 部加以清除 反映反映 GFR 满足条件 满足条件 1 分子量小 不与血浆蛋白结合 自由滤过 2 不被肾小管重吸收或 排泌 3 内源性物质生成恒定终末代谢物 4 外源性物质不在体内转化为无毒物质 内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定 原理 内生肌酐生成恒定 分子量小 不与血浆蛋白结合 可自由透过滤膜 无肾小管 重吸收 方法 1 素食 蛋白 40g L 3 天 避免剧烈运动 2 第 4 天 8am 排尿后收集 24h 尿 采血 参考值 80 120 ml min 新生儿 40 65 ml min 临床意义临床意义 1 判断肾小球滤过功能损害的程度较 BUN Cr 早而敏感 2 指导治疗 依据 Ccr 60ml min 限制蛋白摄入 30ml min 利尿需用速 尿 70 岁 Ccr 仅为青壮年的 60 Pcr 正常 4 饮水不足 尿量 0 5ml min 血肌酐测定 血肌酐测定 Creatinine Cr 原理 在外源性肌酐摄入量稳定时 血肌酐浓度取决于肾小球滤过能力 参考值 53 106 男 44 97 女 umol L 临床意义 1 增高见于各种原因引起的急慢性肾衰 2 鉴别肾前性和器质性肾衰 BUN Cr 3 受性别 肌肉容积 肾储备能力 外源性肌酐摄入等影响 血尿素测定血尿素测定 blood urea BU 一 一 原理 Bu 是一种不与血浆蛋白结合的小分子 60d 氨基酸分解代谢的终产物 40 60 经肾小管及集合管重吸收 参考值 BUN Blood urea nitrogen 成人 3 2 7 1 mmol 儿童 1 8 6 5 mmol L 临床意义 1 GFR 50 BU 升高 特异差 敏感性差 2 肾小球滤过功能损害见于各 种肾及肾外疾患 3 蛋白分解旺盛或蛋白摄入过多消化道出血 甲亢 烧伤 高热 激素 4 作为透析充分性指标 Kt v 影响因素 1 肾小管重吸收量 原尿的 30 40 2 可经汗腺 胆道排泄 3 受肝功 蛋白摄入量 组织蛋白分解代谢状态的影响 肾小管功能检测肾小管功能检测 近端肾小管功能检查近端肾小管功能检查 2 微球蛋白测定 微球蛋白测定 2 Microglobulin 2 MG 原理 2 MG 生成较恒定 分子量 11800 不与血浆蛋白结合 自由滤入原尿 在 近端小管几乎全部重吸收 并被分解 破坏 参考值 成人血清 1 2 mg L 肾小管阈值 5mg L 尿液 0 3 mg L 临床意义 尿 2 MG 近曲小管早期受损敏感指标 须结合血浓度 小管 间质 疾病 药 毒物中毒 肾移植急性排斥及其免疫抑制剂的调整 血 2 MG 1 肾小球滤过功能受损 较肌酐更灵敏 2 MG 血浓 度 2 5mg L 尿浓度 小管受损 2 恶性肿瘤 炎症疾病 肝炎 类风关 1 微球蛋白测定微球蛋白测定 1 Microglobulin 1 MG 原理 1 MG 分子量 26000 小 以游离与蛋白结合两种形式存在 前者排泄 方式同 2 MG 免疫学方法可测得其游离血浓度 参考值 成 人 尿 液 15mg 24h 血清游离形式 10 30mg L 临床意义 1 近端肾小管功能早期损害较 2 MG 更特异 敏感 2 评估肾小球滤 过功能较 2 MG Cr 更灵敏 3 重症肝炎 肝坏死可致血清 1 MG 远端肾小管功能检查远端肾小管功能检查 昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验 mosenrhal s test 莫氏试验莫氏试验 原 理 当远端肾小管和集合管受损时 H2o Na Cl 的重吸收发生改变 髓质部的 渗透压梯度遭到破坏 影响尿的浓缩与稀释功能 方 法 1 受试日正常进食 每餐含水 500 600ml 勿额外进饮 2 晨起 8am 排尿弃 去 8am 8pm 昼尿 每 2h 留一次尿 8pm 至次日 8am 夜尿 随机留尿 3 准确测定各 次尿量及比重 参考值 尿量 1000 2000 ml 24h 昼 夜尿 3 4 1 夜尿 1 018 比重差 0 009 临床意义 1 夜尿增多 SG 正常 浓缩功能受损早期改变 SG 降低 稀释 浓缩 功能严重受损 2 各次均为等渗尿 SG1 010 1 012 仅有滤过功能 3 尿量少 SG 升高 急性肾小球肾炎 GFR 下降 4 尿量多 4 L 24h SG 低 均 1 006 尿崩 症 尿渗透压的测定尿渗透压的测定 原理 与纯溶剂相比 任何物质溶于溶剂后均有冰点 渗透压 其改变程度取 决于溶质微粒的数量 方法 1 晚饭后禁饮 8h 次晨留尿 采血 肝素抗凝 送检 2 采用冰点降低法 参考值 成人禁饮后尿渗量 Uosm 600 1000 m Osm kg H2O 血浆 Posm 275 305 m Osm kg H2O U p 比值 3 4 5 1 临床意义 1 反映肾浓缩稀释功能较可靠指标 Uosm Posm 1 3 浓缩功能受损 1 等张尿 浓缩功能几近丧失 小管间质病晚期 450 肾小管性 Uosm Posm 接近 1 尿渗透压 350 第六章第六章 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测 血清总蛋白血清总蛋白 参考值 60 80 g L 80g L 高蛋白血症 Hyperproteinemia 相对升高 见于血容量下降 球蛋白 增加 尤其是 球蛋白 血清蛋白绝对降低 1 合成减少 肝细胞损害 2 丢失过多 如肾病综合征 腹泻 严重烧伤 浆膜 渗出性损害 急性大失血 3 蛋白摄入不足 如营养不良 吸收不良综合征 4 消耗增加 慢性消耗性疾病 妊娠 球蛋白升高 球蛋白升高 1 慢性肝病 2 M 蛋白血症 多发性骨髓瘤 恶性淋巴瘤 巨球蛋白 白血病 3 自身免疫性疾病 4 其他慢性炎症与慢性感染 球蛋白降低 球蛋白降低 1 1 生理性 3 岁婴幼儿 2 免疫功能抑制 如长期应用肾上腺皮 质激素 免疫抑制剂 3 先天性低 球蛋白血症 清球比 清球比 A GA G 参考值 A G1 5 2 5 1 A 或 G 严重肝功能损害 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 M 蛋白血症 第十章第十章 体液 分泌物和排泄物检查体液 分泌物和排泄物检查 本章重点 掌握脑脊液一般性状检查 化学检查 显微镜检查的临床意义 掌握渗出液和漏出液的鉴别 熟悉精液一般性状检查和显微镜检查及临床意义 熟悉前列腺液一般性状检查和显微镜检查的临床意义 熟悉阴道分泌物检测 掌握粪便性状检查 显微镜检查及隐血试验的临床意义 了解痰液检查 脑脊液外观 1 颜色 正常颜色 无色 水样清晰透明 红色 脑及蛛网膜下腔出血 穿刺损伤出血 黄色 脑及蛛网膜下腔陈旧性出血 蛛网膜下腔梗阻 重症黄疸 乳白色 化脓性脑膜炎 微绿色 绿脓杆菌引起的脑膜炎 其他 褐色或黑色 见于脑膜黑色素瘤 2 透明度 正常脑脊液 清晰透明 24h无凝结 化脓性脑膜炎 乳白色混浊 结核性脑膜炎 毛玻璃样 脑脊液化学检查 1 蛋白质测定 脑脊液中蛋白不到血浆的1 主要为白蛋白 参考值 定性阴性 定量200 400mg L 升高的临床意义 血脑屏障通透性增强 化脓性脑膜炎 Pr明显增高 结核性脑膜炎 Pr中度增高 病毒性脑膜炎 Pr轻度增高 出血性脑病 脑室及蛛网膜下腔出血 脑脊液循环障碍 脑部肿瘤或蛛网膜下腔梗阻 2 葡萄糖测定 占血糖60 受血糖浓度 血脑屏障通透性 CSF中葡萄糖酵解程度影响 降低的临床意义 神经系统感染性疾病 化脑早期最明显 颅内肿瘤 癌细胞可以分解Glu 各种原因引起的低血糖 3 氯化物检查 维持胶体渗透压 受血氯含量 血脑屏障通透性 CSF蛋白影响 参考值 120 130mmol L 减低的临床意义 SF中蛋白增高时 化脓性脑炎 结核性脑膜炎 其他非中枢系统疾病 大量呕吐 腹泻等 4 酶学检查 正常脑脊液各种酶活性远低于血清 LDH增高 神经系统感染性疾病 CK增高 蛛网膜下腔出血 化脓性脑膜炎明显增高 结核性脑膜炎次之 病毒性脑膜炎轻度增高 ADA增高 结核性脑膜炎 脑脊液显微镜检查临床意义 神经系统感染性疾病 化脓性脑膜炎 细胞明显增高 N 为主 结核性脑膜炎 细胞中度增高 L 为主 早期 N 为主 病毒性脑膜炎 细胞轻度增高 分类 L 细胞为主 脑蛛网膜下腔出血 RBC 增高 WBC 增高 L 为主 神经系统肿瘤 细胞正常或轻度增加 分类以 L 为主 L 正常正常或 病毒性脑膜炎 N L 浆细胞共存 结核性脑膜炎 N 化脓性脑膜炎 分类分类细胞计数氯化物葡萄糖蛋白疾病 心电图部分心电图部分 一 单个心肌细胞除极与复极特点单个心肌细胞除极与复极特点 1 除极 正电位在前 负电位在后 复极 负电位在前 正电位在后 2 探查电极对着正电位 向上波 探查电极对着负电位 向下波 除极快 波高 窄 尖 3 复极慢 波低 宽 圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化 记录呈直线 4 除极与复极顺序一致 二 整个心脏除极与复级四项原则整个心脏除极与复级四项原则 1 除极 正电位在前 负电位在后 复极 负电位在前 正电位在后 2 探查电极对着正电位描出向上的波 对着负电位描出向下的波 3 除极进行得快 波陡直而窄 复极进行得慢 波圆钝而宽 4 除极自心内膜向心外膜进行 复极自心外膜向心内膜进行 三 QRS 波群的命名原则波群的命名原则 R 波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q 波 R 波之前的负向波 S 波 R 波之后的第一个负向波 R 波 S 波之后的正向波 S 波 R 波之后的负向波 QS 波 QRS 波只有负向波 振幅小可称为 q r s r s 四四 单极胸导联的电极位置和意义单极胸导联的电极位置和意义 导联正极代表意义 V1 胸骨右缘 4 肋间 右室壁的电位变化 V2 胸骨左缘 4 肋间 V3 V2 与 V4 连线中点 左 右心室过渡区的电位变化 V4 左锁骨中线第 5 肋间 左室心尖部的电位变化 V5 左腋前线与 V4 同一水平 左室外侧壁的电位变化 V6 左腋中线与 V4 同一水平 V7 左腋后线与 V4 同一水平 V8 左肩胛下线与 V4 同一水平 左室后壁的电位变化 V9 左脊柱旁线与 V4 同一水平 V3R 右侧 V4R 右侧与 V3 V4 V5 对称 右室外侧壁的电位变化 五五 平均心电轴平均心电轴 一般是指平均 QRS 电轴 mean QRS axis 是心室除极过程中全部瞬间向量的综合 平均 QRS 向量 通常所指的是它投影在额面上的心电轴 目测法目测法 I III 导联 QRS 波主波向上无偏移 I 导联主波向上 III 导联主波向下为左偏 I 导联主波向下 III 导联主波向上为右偏 六六 心脏钟向转位概念心脏钟向转位概念 心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏钟向转位 常以 V3 的 QRS 波群 改变为准 从心尖部到心底部方向观察 七七 心脏钟祥转位临床意义心脏钟祥转位临床意义 1 正常人也可见 解释心电图波形的正常变异 2 顺钟向转位 V3 波形出现在 V5 6 导联 可见于右室肥大 3 逆钟向转位 V3 波形出现在 V1 2 导联 可见于左室肥大 4 钟向转位 反映心脏电学位置的变化 并非全是解剖上的转位 八八 窦性窦性 P 波形态特点波形态特点 钝圆形 可有轻微切迹 aVF V3 V6 导联直立 aVR 倒置 其余导联多变 双向 低平 直立 倒置 正常值 1 时间 0 12s 2 峰间距 0 03s 3 振幅 肢导 0 25mV 胸导 0 20mV T 波 形态 两肢不对称 上升肢平缓 下降肢陡 方向 多数导联与 QRS 主波方向一致 V4 V6 导联 直立 aVR 导联 倒置 其余导联多变 双向 直立 倒 置 T 波如在 V1 导联直立 V2 V6 导联不应倒置 振幅 QRS 波群直立的导联 肢导联 R 10 同导联 胸导联 R 8 同导联 九九 窦性心律的判定条件窦性心律的判定条件 1 每个 QRS 波前都有相关 P 波 相关指 P R 间期恒定 2 P 波形态符合窦性 P 波的规律 aVF V3 V6 直立 aVR 倒置 其余导联 多变 3 P R 间期 0 12s 十十 心律失常定义心律失常定义 心脏活动失去正常的节律 包括心脏激动的起源和 或传导异常 十一 心律失常分类心律失常分类 一 激动起源异常激动起源异常 1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过 窦性心律不齐 窦性静止 2 异位心律失常 1 主动性 期前收缩 心动过速 扑动 颤动 2 被动性 逸搏 逸搏 心律 二 激动传导异常激动传导异常 1 传导阻滞 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 2 传导途径异常 预激综合征 三 激动起源 传导均有异常激动起源 传导均有异常 正常窦性心律正常窦性心律 十二 符合窦性心律条件符合窦性心律条件 每个 QRS 波前都有相关 P 波 P 波在 aVF V3 V6 导联直立 aVR 导联倒置 P R 间期 0 12s 2 同一导联 P P 间距相差0 12s 3 P 波后 QRS 波群呈室上型 4 代偿间歇不完全 十五十五 房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩 premature junctional complex PJC 1 提前出现的