老年常见病合理用药.ppt

老年常见心 脑血管疾病合理用药及典型病例分析 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 2 老年患者心脑血管病特点 患病率70 普通人群的3 2倍受心理 精神因素影响明显焦虑 忧郁 孤独 急躁 多疑等加重疾病症状多病共存 3 平均患病 种 心脑血管疾病是全球的首位致死原因 4 ChronicDiseasesandHealthPromotion www who int chp en 心血管疾病包括心脏病和脑卒中 我国心脑血管死亡构成比超40 5 死亡构成比 2010年 中国卫生统计提要 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 6 老年人用药特点 7 人体各重要器官功能随增龄而减退的情况 老年人药物不良反应的特点 发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒 精神症状 大小便失禁 运动障碍等 10 常用心脑血管药物 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 11 全球第一大死因 动脉粥样硬化 血栓栓塞 12 TheWorldHealthReport 2002 WHOGeneva 死亡率 缺血性心脏病 脑血管病 感染性心脏病和高血压心脏病 下肢动脉硬化 冠状动脉硬化 肾动脉硬化 动脉粥样硬化狭窄 动脉粥样硬化的全身表现 肠系膜动脉硬化 颈动脉硬化 上肢动脉硬化 13 颅内动脉硬化 AS常有多个器官受累 14 REACH研究N 54732003年44个国家患一种以上动脉硬化性疾病的医生的注册研究 外周血管疾病4 7 1 2 1 6 缺血性脑血管病16 6 冠心病 44 6 BhattDetal JAMA 2006 295 180 189TASCIIWorkingGroup JVascSurg 2007 45 Suppl S5 S67 每1小时约57人新发心梗约228人新发卒中 我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点 15 中国心血管疾病报告2006 1 2心梗患者丧失劳动力2 3卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力 患病人数 冠心病 全球死亡率最高的疾病之一全世界每年至少有1700万死于冠心病中国的冠心病死亡人数已列世界第二位 16 世界卫生组织2011年报告 肾动脉狭窄引起终末期肾病的增长率最高 17 5 4 8 3 12 3 ESRD增长率 FaticaRA AmJKidneyDis 2001 注 数据来自USRDS对1991 1997年间446 457名ESRD患者的调查ESRD 终末期肾病 病因 北美 3000万患者 高危人群发病率20 30 北京 西欧 60岁以上人群发病率20 Heart2007 93 303 308EurJVascEndovascSurg2000 19 suppla S1 S250 JournalofVascularSurgery August2006 44 2 333 338 下肢动脉疾病严重威胁人类健康 18 下肢动脉疾病患者主要死亡原因 AmJCardiol2001 87 suppl 3D 13D 心脏事件 非血管事件 脑血管事件 其他血管事件 动脉硬化预防的三大基石 20 没有血栓就没有事件血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件 抗血小板治疗的重要性 21 常用口服抗血小板药物 COX抑制剂阿斯匹林 ADP受体抑制剂氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷 22 降低严重心血管事件风险25 其中非致命性心肌梗死1 3非致命性脑卒中1 4所有血管事件1 6 阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防 23 抗血小板药物治疗的时机 24 抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始 2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 常用抗血小板药的维持剂量 抗血小板药物的维持治疗 单药预防10年严重心脑血管疾病风险 5 患者的一级预防冠心病 脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板阿斯匹林 氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少1个月 最好持续应用1年冠状动脉药物涂层支架植入后 至少服用1年阿司匹林 潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012中国脑血管病防治指南2006 服用抗血小板药物注意 27 服用前血压稳定 150 90mmHg 筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇 其他抗凝药 或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 血脂特别是LDL Ch升高是AS的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据 降脂与动脉硬化 AS 28 低密度脂蛋白 LDL ch 治疗目标 29 极高危患者2项危险因素药物无法达标者较基线降30 40 常用调脂药物 他汀类阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL ch18 55 量效相关 但非线性剂量加倍 效果增6 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 贝特类非诺贝特吉非罗齐烟酸类阿西莫司烟酸肌醇其他普罗布考 鱼油 中药 30 调脂治疗策略 31 以LDL ch达标为主要目标 首选他汀单药治疗他汀药物减量 停药肝酶升高 3倍正常上限肌酸磷酸激酶 5倍正常上限老年患者慎联合用他汀 贝特可供选择的联合用药方案他汀 胆固醇吸收抑制剂他汀 烟酸缓释片 应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况 高龄瘦弱体型多系统疾病慢性肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病严重感染 休克或围手术期肌病病史或家族史酗酒 合并应用以下药物贝特类药物环孢霉素大环内酯类抗生素维拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌药 ACC AHA NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 病例1 抗血小板药物的合理应用 男性 88岁憋闷 出汗1小时心电图V1 V4导联T波高尖 急性前壁心肌梗死 33 病例1 既往史 冠心病陈旧性前壁心肌梗死PCI术后4年前 回旋支 前降支各植入2枚药物涂层支架5天前 冠状动脉CT提示支架通畅支架后持续双联 阿斯匹林 氯吡格雷 抗血小板10天前为行内镜检查停抗血小板药物 2天前恢复高血压病2级极高危 34 病例1 转归 急诊冠状动脉造影前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成抽吸血栓 植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案双联抗血小板 阿斯匹林 氯吡格雷 病情平稳 35 该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因 病例1 问题 36 病例1 讨论 37 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 38 39 超过50 的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半 赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 中国14省市高血压现状的流行病学研究 n 29 076 年龄 35岁 年龄 年龄 中国心血管病报告2006 高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素 40 中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JHypertens 2003 21 4 707 716 41 老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄 SBP和卒中风险年龄 SBP和缺血性心脏病之间的相关性风险之间的相关性亚太队列研究 n 425 325 亚洲高血压患者并发脑卒中率更高 42 JAMA 1991 265 24 3255 64BrMedJ ClinResEd 1985 291 6490 277 8Lancet 1997 350 9080 757 64JHypertens 1996 14 10 1237 45JHypertens 1998 16 12Pt1 1823 9 HypertensRes 2000 23 1 33 7 HYVET研究 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险 43 NEJM 2008 358 1887 98 积极控制高血压是预防卒中的重要措施 中国高血压指南 44 2010中国高血压防治指南 老年高血压特点 多病共存单纯收缩期高血压体位性血压变异餐后低血压难治性高血压 45 舒张压 60mmHg收缩压第一目标 150mmHg在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140 130mmHg卒中 PAD 房颤最好 140mmHg冠心病 心力衰竭 糖尿病 肾功不全最好 130mmHg 老年人目标血压 46 个体化治疗采用长效降压药物 既要有效 持久地降压 又不影响重要器官的血流量防止降压过低 过快降压过程中注意心 脑 肾等靶器官的保护严密监测血压变化 尤其在降压治疗过程中 老年高血压患者血压调控原则 47 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI A 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB A 受体阻滞剂 B 钙拮抗剂 CCB C 利尿剂 D 固定剂量复方降压药物 F 受体阻滞剂 老年人常用降压药 48 降压治疗流程 49 2010中国高血压防治指南 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 联合降压方案推荐 50 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降压药的选择 51 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 降压药禁忌证 52 病例2 老年高血压患者的降压方案调整 高血压2型糖尿病高脂血症腔隙性脑梗塞前列腺增生症 非洛地平片 波依定 最大推荐剂量阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊 哈乐 复方丹参片 病史 服药单 男 74岁 诊室血压160 90mmHg 53 病例2 动态血压 昼夜平均收缩压及舒张压均升高 昼夜节律倒置 54 病例2 辅助检查 平均心率79次 分 最快148次 分 最慢43次 分房早104个 成对房早5次 短阵房速105阵多源性室早111个 部分室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞 多处动脉斑块双侧颈动脉双侧股总动脉左侧腘动脉 动态心电图 血管超声 55 病例2 化验检查 甘油三酯1 39总胆固醇4 96高密度脂蛋白1 41低密度脂蛋白3 34 空腹血糖10 6 餐后血糖16 2 糖化血红蛋白9 4 血脂 血糖 注 未标单位均为mmol L 56 诊断及心血管危险分层 血压 血糖治疗目标 最佳的联合降压方案 动脉粥样硬化的二级预防 病例2问题 57 病例2 诊断 原发性高血压病 3级 极高危 2型糖尿病高脂血症周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞良性前列腺增生 58 病例2 目标与现实 目标血压 130 80mmHg目标HbA1c6 5 7 0 目标LDL C 2 1mmol L糖尿病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞 平均血压149 87mmHgHbA1c9 4 LDL C3 34mmol L 治疗目标 患者状态 均未达标 59 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 CCB 钙通道阻滞剂 病例2 降压药物调整 CCB 波依定已达推荐剂量 不再增加ACEI ARB 糖尿病首选降压药物 阻滞剂 血压不满意且平均心率79次 分 多源性室早 阻滞剂 前列腺增生症 60 病例2 动脉粥样硬化的二级预防 抗血小板单一维持量抗血小板治疗阿司匹林或氯吡格雷 不耐受阿斯匹林时 他汀类药物服用期间注意监测血糖 血脂出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶降糖考虑增加口服降糖药物 61 病例3 多病共存老年高血压患者的治疗 女性 80岁反复胸闷 心悸3年 加重伴气促2周既往史高血压脑梗塞 2型糖尿病糖尿病肾病 62 入院诊断冠心病慢性心功能不全NYHAIII级 病例3 化验检查 肾功能血尿素氮40 6mmol L血肌酐227umol L血尿酸835umol L空腹血糖7 0mmol L糖化血红蛋白6 4 肝功能 血脂正常 血常规WBC7 5 109 LRBC2 21 1012 LHGB69g LMCV76 9fl尿常规正常尿微量蛋白 150mg L 63 如何选择降压药物 目前是否可加用 受体阻滞剂 改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些 贫血与心肾功能衰竭的相互影响 病例3 问题 64 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 病例3 选择降压药 65 病例3 改善心脏功能的其他治疗 66 67 病例3 延伸阅读 心肾贫血综合征 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 68 人群患病率1 2 40 50岁80岁5 15 男性 女性我国800 1000万未来50年患病率翻一番 Miyasakaetal Circulation2006 房颤流行病学 69 老年人房颤的常见诱因 70 高血压心肌缺血心力衰竭严重感染外科手术甲状腺功能亢进 房颤严重并发症 卒中 房颤卒中风险增加5倍1 5的卒中源于房颤 WolfPAetal ArchIntMed1987 房颤卒中患病率 房颤卒中的死亡率和致残率高 年龄 71 老年房颤的治疗策略 控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物 阻滞剂地高辛硫氮卓酮 维拉帕米胺碘酮口服抗凝药物华法令新型口服抗凝药阿哌沙班 立伐沙班 达吡加群 有条件者尽可能转复窦律药物转复胺碘酮普罗帕酮伊布列特电转复房颤射频消融术 72 用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药 代表药物华法令缺点需监测INR调整剂量目标INR 70岁 2 3 70岁 1 6 2 5 代表药物利伐沙班阿派沙班达吡加群优点服用方便不需监测INR注意目前国内尚无房颤适应症 73 维生素K拮抗剂 新型口服抗凝剂 老年房颤患者常用抗心律失常药物 74 75 注 na 快钠内流 Kr Ks分别代表快速 缓慢延迟整流性钾流 CaL L型钙电流 代表肾上度腺素能 受体 表示作用强 有明显协同作用每种药物均减小剂量服用期间密切监测 抗心律失常药物联合应用 76 心动过缓心律失常低血压心衰 抗心律失常药物常见心血管副作用 77 78 常用抗心律失常药维持量及心外副作用 服抗心律失常药物患者的随访 第1年 1次 3月第2年 1次 6月随访内容 病史 查体 心电图 肝肾功 电解质服胺碘酮者 需增加甲功 肺功 胸片 必要时肺部CT 79 病例5 房颤患者抗心律失常的维持治疗 男性 85岁发作性胸闷憋气7月余 加重5h心电图 心率40次 分完全性右束支传导阻滞内环境稳定心肌酶正常既往史冠心病陈旧性心肌梗死PCI术后心律失常阵发房颤完全性右束支传导阻滞胺碘酮治疗后房颤转复 改维持量出院高血压病1级高危 80 病例5 入院心电图 81 心率40次 分PR间期266msQTc间期464ms窦性心动过缓房室传导延迟完全性右束支传导阻滞 心率慢的原因 病例5 讨论 82 病例5 病史 0 2每日一次 胺碘酮出院医嘱 实际服用剂量 0 2每日三次 出院后服用胺碘酮总量共6g3倍于出院医嘱 83 误读说明书 病例5 停胺碘酮后心率变化 停胺碘酮 84 85 病例5 停胺碘酮1月后心电图 心率60次 分PR间期246msQT间期464ms窦性心律房室传导延迟完全性右束支传导阻滞 病例5 结论 86 本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓 服胺碘酮注意事项 病例6 房颤患者服用抗心律失常的维持治疗 男性 91岁一过性意识丧失伴心率血压下降3小时夜间洗澡时发生心率30次 分 收缩压70mmHg心电图房颤 III度房室传导阻滞 无急性心肌缺血多巴胺 阿托品治疗后心率40 60次 分 87 病例6 入院时心电图 88 心室率41次 分QTc间期454ms房颤伴心室长间歇肢导低电压 病例6 既往史 冠心病陈旧性前壁心肌梗死永久性心房颤动慢性心功能不全2型糖尿病慢性肾功能不全 血肌酐131umol L 胃空肠吻合口癌 89 病例6 入院2周前心电图 90 心室率100次 分QTc间期446ms心房颤动低电压 病例6 近期药物变动 91 入院1周前 急性心肌缺血 药物副作用 电解质紊乱 血管迷走神经性晕厥 病例6讨论 92 心率 血压下降原因 病例6 临床转归 93 病例6 出院时心电图 94 心室率86次 分QTc间期416ms心房颤动低电压 病例6 延伸阅读 阿尔马尔代谢特点作用于 受体更易发生低血压低血压常发生在刚开始服药第一周半衰期10 12h主要在肝 肾代谢老年 肾功能障碍者半衰期延长 95 96 老年人 受体阻滞剂的治疗窗窄 应兼顾肝肾功能 小剂量起 密切观察下行剂量滴定 病例6 结论 阿尔马尔过量 97 阻滞剂是快速房颤的基础用药胺碘酮是目前常用的广谱抗心律失常药物老年人易并发缓慢心律失常小剂量开始 严密观察心律 心率等变化 房颤患者常用抗心律失常药小结 98 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 99 短暂性脑缺血发作 TIA 因局部大脑 脊髓或视网膜局部缺血造成的一过性神经功能障碍没有脑梗死症状持续时间一般 24小时大多数病例症状持续 1小时 100 TIA 最有治疗价值的脑血管病 老年TIA的特点 病原和危险因素常多种共存TIA发作本身增加脑对缺血的耐受性改善侧支循环内在性神经保护机制 102 病例7 短暂性脑缺血发作患者的诊治 老年男性 72岁一过性言语不清 右侧肢体麻木4小时后症状消退血压156 85mmHg神经系统查体 103 病例7 辅助检查 超声心动图 颈动脉多普勒超声 心电图 血清胆固醇4 99mmol L 104 病例7 头部MRI 105 MRI检查发现新发腔隙性梗死腔隙性脑梗死可能源于深部细小穿通动脉闭塞 病例7 问题 该患者诊断 短暂性脑缺血发作该患者的治疗 抗血小板降压调脂 106 病例7 临床转归和随访 107 随后没有发生类似事件 老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年冠心病 脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项 讲座提纲 108 药物相互作用对于老年患者至关重要药物间相互作用必然导致药物不良反应增加 药物相互作用 109 110 病例8 服用CCB的高血压患者发生感染 男性 74岁双下肢水肿3天既往史高血压2级极高危2型糖尿病阵发性心房颤动脑梗死 慢性肾脏病III期肘关节自发出血幽门螺旋杆菌感染10天前开始抗HP治疗 111 112 下肢水肿原因心 肝 肾功能不全 肺动脉高压 低蛋白血症 静脉血栓形成 病例8问题 113 病例8 临床转归及结论 考虑药物间相互作用 排除心肝肾功能不全 肺动脉高压 低蛋白血症 静脉血栓等 114 病例8 延伸阅读 硝苯地平