单病种管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为 改进与完善医院质量管 理体系 提高医疗服务水平的重要措施 也是综合医院质量评价的 重要指标之一 为更好地开展单病种质量管理工作 现根据 二级 综合医院评审标准实施细则 的相关要求 结合医院实际 特制定 本实施方案 一 指导思想一 指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制 持续改进和提高医疗服务水 平 更好地保障医疗质量和医疗安全 二 组织领导二 组织领导 一 成立单病种质量管理领导小组 为加强对六个单病种质 量控制工作的领导 医院成立单病种质量管理领导小组 负责单病 种质量管理的总体研究和协调工作 组 长 成 员 领导小组工作职责 领导小组工作职责 定期研究 协调和解决有关在单病种质量 控制过程中出现的有关问题 提出政策支持及奖励建议 领导小组 下设办公室 由医务科负责单病种质量管理工作 二 成立单病种质量管理指导评价小组 名单如下 组 长 副组长 成 员 指导评价小组工作职责 指导评价小组工作职责 根据实施过程中存在的问题 向单病 种质量管理领导小组提出改进与修订服务流程 制度及诊疗规范的 建议 规范所负责病种的临床诊疗行为 组织相关科室医务人员的 培训 努力达到该病种的质量控制标准 三 各临床科室成立单病种实施小组 科主任任组长 护士 长任副组长 科室医疗组长及业务骨干为成员 单病种实施小组工作职责 单病种实施小组工作职责 认真执行相关诊疗规范 杜绝相关 病种诊断和治疗的随意性 提高出院诊断准确率 准确完整地记录 住院病历的相关信息 保证病案信息 医嘱信息的准确与完整性 加强随访及健康教育工作 三 工作目标三 工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标 逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具 提高医疗技术水平 改 进医院的服务流程 提高医院服务质量和工作效率 规范单病种的 临床医疗行为 四 多科协作机制四 多科协作机制 每年召开全院单病种质量管理工作会议 向临床相关专科和职 能科室汇报六个单病种的收治情况 动员相关收治科室做好单病种 的质量管理和上报工作 并与职能科室落实在单病种管理中的职责 医务科 医务科 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范 建立与有关病种相适应的急诊 绿色通道 以及辅助科室的连贯服 务流程与规范 病案室 病案室 负责监督单病种的病历首页规范化管理 保证疾病编 码的准确性 配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作 护理部 护理部 组织制定单病种护理规范及工作流程 协助医生做好 健康教育工作 保证临床科室护理人员认真落实 药剂科 药剂科 制定单病种的用药规范 并负责监督 麻醉科 麻醉科 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程 并保证 落实到位 信息科 信息科 协助解决各病区单病种上报链接问题 统一科室代码 规范归口管理 利用电子病案或信息系统获取单病种上报的相关数 据 质控办 质控办 根据单病种质量控制的评价标准 监控临床医疗与服 务过程 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进 采 用历史对照法 实施前后数据分析对比 或对照组方法 不同医院 或本院不同病区间进行数据分析对比 进行定期效果评估 五 工作内容和安排五 工作内容和安排 一 基线调查和动员工作 2013 年 1 月 2014 年 3 月 1 以六个单病种为单位 分别与全院主要收治该种疾病的科室 进行调查和动员工作 了解单病种质量管理实施过程中存在的问题 动员相关科室人员积极参与单病种质量控制 2 根据六个单病种的 ICD 编码 检索 2013 年 4 月至 2013 年 12 月底的六个单病种收治情况 初步了解我院 2013 年度单病种的 基本质量控制指标 3 12 月 召开全院单病种质量管理工作会议 向临床相关专 科和职能科室汇报 2013 年度六个单病种的收治情况 动员相关收治 科室做好单病种的质量管理和上报工作 并与职能科室落实在单病 种管理中的职责 医务科 医务科 负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范 建立与有关病种相适应的急诊 绿色通道 以及辅助科室的连贯服 务流程与规范 病案室 病案室 负责监督单病种的病历首页规范化管理 保证疾病编 码的准确性 配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作 护理部 护理部 组织制定单病种护理规范及工作流程 协助医生做好 健康教育工作 保证病区护理人员认真落实 药剂科 药剂科 制定单病种的用药规范 并负责监督 麻醉科 麻醉科 负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程 并保证 落实到位 信息科 信息科 协助解决各病区单病种上报链接问题 统一科室代码 规范归口管理 利用电子病案或信息系统获取单病种上报的相关数 据 质控办 质控办 根据单病种质量控制的评价标准 监控临床医疗与服 务过程 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进 采 用历史对照法 实施前后数据分析对比 或对照组方法 不同医院 或本院不同病区间进行数据分析对比 进行定期效果评估 二 策划和落实阶段 2014 年 1 月 2014 年 12 月 单病种质量管理是多学科 多科室 多专业协作完成的诊疗过 程 任何一个环节受阻 都会影响单病种质量管理的顺利完成 如 何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质 量控制指标 需要各科室加强协调与沟通 特别是加强医疗 护理 医技及行政后勤的跨部门合作 尤其是 接口 流程的衔接 绿色 通道的建立 各项辅助检查的时限完成等 需要打破部门壁垒 建 立团队合作 保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任 务 1 制定方案并组织实施 临床各专科和相关的医技辅助科室在 医院部署的总体要求下 认真分析医院或科室工作中存在的未能达 到单病种质量控制要求的问题 对照目前的工作测算需要的资源投 入 制定 单病种质量管理 的诊疗规范或流程改造的计划和方案 并落实执行 各科室将六个各科室将六个 单病种质量管理单病种质量管理 的诊疗规范或流程改造的计的诊疗规范或流程改造的计 划和方案在划和方案在 20142014 年年 2 2 月月 2828 日前交医务科 再由专家组组长汇总 日前交医务科 再由专家组组长汇总 在在 20142014 年年 3 3 月月 1 1 日前完成相关单病种的实施方案 日前完成相关单病种的实施方案 2 积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作 强化科室单 病种管理 1 各专科成立单病种质量控制实施小组 小组成员包括科主 任 护士长 医生及护士等 主要负责单病种质量管理诊疗规范的 具体执行和落实工作 2 确定单病种质量控制信息上报专人负责制度 并将信息报 送人名单告之医务科 3 从 2014 年 3 月 1 日起 各专科正式开展六个单病种的信 息上报工作 制定单病种统计表 每月 20 日后将信息统计表报病案 室 单病种质量分析表交医务科 3 逐步建立和完善我院单病种质量控制体系 1 由质控办协同单病种质量管理专家组 负责单病种质量管 理的监督工作 采用定期督查 例会通报 限期整改 纳入科室绩 效评估等形式进行质量控制 重点评价指标为 六个单病种质量的 过程 核心 质量指标达标率 2 加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制 对所有符合 上报条件的病例 进行检查和考评 根据预先制定的评价标准 定 期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准 进行状态分析和反 馈 促使临床科室不断改进 三 工作总结阶段 2014 年 12 月 1 2013 年 7 月 30 日前 各专科提交单病种质量管理中期总结 报告 医务科提交单病种质量管理工作中期监测报告 2 2015 年 1 月 30 日前 各专科提交单病种质量管理全年总结 报告 医务科提交单病种质量管理工作全年监测报告 六 要求六 要求 各科室要充分认识该项工作的重要性 统筹组织 广泛动员 全员参加 各负其责 抓好落实 确保该项工作顺利完成 附件 1 单病种质量控制指标 单病种质量控制指标单病种质量控制指标 监测指标 监测指标 一 急性心肌梗死 ICD 10 I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌证者应给予氯吡 格雷 二 实施左心室功能评价 三 再灌注治疗 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死 1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 2 需要急诊 PCI 患者 但本院无条件实施 须转院 四 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 有适应证 无禁 忌证者 五 有证据表明住院期间使用阿司匹林 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 他汀类药物 有明确适应证 无禁忌证 六 有证据表明出院时继续使用阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药物 有明确适应证 无禁忌证 七 血脂评价与管理 八 为患者提供急性心肌梗死的健康教育 九 患者住院天数与住院费用 二 急性心力衰竭 ICD 10 I05 I09 111 I13 I20 I25 伴 I50 一 实施左心室功能评价 二 到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB 有适应证 无禁 忌证者 三 出院时继续使用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂或血管 紧张素 受体拮抗剂 ARB 四 为患者提供心力衰竭的健康教育 五 患者住院天数与住院费用 出院时情况 六 患者服务满意度评价结果 三 A 社区获得性肺炎 住院 成人 ICD 10 J13 J15 J18 1 一 符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估 二 氧合评估 三 病原学诊断 1 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 2 住院 24 小时以内 采集血 痰培养 四 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗 五 起始抗菌药物选择 1 重症患者起始抗菌药物选择 2 非重症患者起始抗菌药物选择 3 目标抗感染药物的治疗选择 六 初始治疗后评价与处理 七 抗菌药物疗程 用药天数 八 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 九 符合出院标准及时出院 十 患者住院天数与住院费用 出院时情况 B 社区获得性肺炎 住院 儿童 ICD 10 J13 J15 J18 不 含新生儿及 1 12 个月婴儿肺炎 1 住院时间病情严重程度评估 2 氧合评估 3 病原学检测 4 抗菌药物使用时机 5 起始抗菌药物选择符合规范 6 住院 72 小时病情严重程度再评估 7 抗菌药物疗程 天数 8 符合出院标准及时出院 9 疗效 住院天数 住院费用 元 四 脑梗死 ICD 10 I63 一 接诊流程 1 按照脑卒中接诊流程 2 神经功能缺损评估 3 完成头颅影像学检查 CT 实验室检查 血常规 急诊 生化 电解质 凝血功能检查 心电图 ECG 胸部 X 线等项检 查 二 到院后首剂使用阿司匹林或氯吡格雷 有适应症 无 禁忌症患者 三 到院 48 小时内抗血小板治疗 使用阿司匹林 有 禁忌症者使用氯吡格雷 四 吞咽困难评价 五 血脂评价与管理 使用他丁类药物 有适应症 无 禁忌症者 六 住院 1 周内接受血管功能评价 七 预防深静脉血栓 八 康复评价与实施 九 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 十 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 十一 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 如华 法林 的治疗 十二 患者住院天数与住院费用 五 髋关节置换术 ICD 9 CM 3 81 51 52 膝关节置换术 ICD 9 CM 3 81 54 一 实施手术前的评估与术前准备 二 预防性抗菌药物选择与应用时机 三 预防手术后深静脉血栓形成 四 单侧手术输血量小于 400ml 五 术后康复治疗 六 内科原有