2018年医疗质量、安全管理工作计划

无锡华港协和医院无锡华港协和医院 20182018 年医疗质量 安全管理工作计划年医疗质量 安全管理工作计划 医疗质量 安全是医院管理的核心 为认真执行 落实 医疗 质量管理办法 切实加强医院内涵建设 提高医院法制化 规范化 科学化管理服务水平 确保医疗质量 医疗安全制定半年度医疗质 量 医疗安全管理工作计划 一 健全医疗质量 安全管理组织 调整 健全医疗质量 安全质量组织 定期研究医疗质量 安 全管理的问题 有活动记录 重视工作实效 实行院科二级负责制 院长 科主任为院 科医疗质量 安全 管理工作的第一责化人 领导班子做到定期专题研究 步骤医疗质 量 安全工作 职能部分组织实施医疗质量 安全管理工作 负责 指导 监督 考核 分析 评价医疗质量安全工作 定期进行医疗 质量 安全指标的检查分析并督促落实 监督检查做到有计划 分 析 反馈 整改措施 实际效果记录 临床科室 护理 药学 医 技等科室主任有效履职本单元医疗质量 安全监测 预警 分析 考核 评价及反馈工作 二 加强医疗质量和医疗安全教育 通过教育使医务人员牢固树立医疗质量 安全意识 营造医疗 质量 安全氛围 提高医务人员医疗质量 安全参与能力 医疗质 量 安全培训纳入年度计划 定期检查 确保培训效果 1 组织学习 执行医院管理常用法律 法规 重点学习 落实 医疗事故处理原则 侵权责化法 投诉管理办法 医疗质 量管理办法 等法律 法规 加强医务人员的的服务意识和工作责 任心 做到依法执业 规范执业行为 提高医疗质量 保障医疗安 全 2 抓好医疗质量 安心核心制度的落实是做好医疗质量 安全 管理工作的根本 重视保障医院健康安全运行的重要性 做到核心 制度执行率 100 无差错 事故发生 3 严格执行医院工作制度 各级各类人员职责 落实院部制度 的门 急 诊病员医疗管理规定和急 危 重病员医疗管理规定和 围手术期病员医疗管理规定 做好重点病人 重点环节和重点操作 的安全风险管理工作 三 提高医疗质量 保障医疗安全 一 科室质量管理是环节管理的中间环节 关键环节 能及时 发现 纠正医疗过程中质量问题的科主任 护士长是科室医疗管理 负责人 要狠抓落实 1 抓好急诊 急救工作 对急诊室应急反应 人员 设备 急 救药品等情况随时检查 按照 急诊室建设考核标准 加强急诊室规范化建设的长效管 理 健全急救领导小组和抢救小组 认真落实急诊室规章制度化 医务人员做到熟练掌握常见急诊 危重病员抢救常规 熟练掌握急 诊抢救器械的性能和操作方法 实行 24 小时值班制 确保 24 小时 绿色通道畅通 急救器械 物品齐全 定点定位 性能良好 标志 明确 急救药品齐全 无过期 失效药品 无混药 无错量 无霉 变 有定期清点记录 急救器械完好状态 保证满足患者急诊 急 救的医疗服务 2 抓好值班制度的落实 认真实施 24 小时值班制 要保障节 假日值班人员技术力量 做好交接班及报告等 经常抽查节假日值 班人员在岗情况 3 抓好上级医师查房 会诊 病例讨论 手术审批 转诊转院 分科收治等制度落实 4 抓好查对制度的落实 5 做好危重病人 手术期病人和特殊病人的管理 6 抓好输血管理 确保用血安全 7 抓好病历书写及管理 做到及时客观准确书写病历 上级医 师加强在运病历质量监控 修改并签名 按时归档 妥善保存 归 档病历不得修改 返回 原则上不借阅 8 做到沟通工作 一方面做好医患沟通工作并做好谈话内容记 录 另一方面做好院内上下 科室之间 同事之间工作的沟通 确 保质量管理的决定及时执行 工作上能相互协作 确保工作正常运 转 9 实施零缺陷管理 防止差错事故发生 10 持证上岗 严格执行职业准入制度 11 抓好特色科室 重点科室质量安全管理 提交诊断 治疗 质量 在医疗进程中 下一个工作环节有责化监督上一个工作环节 12 如处方错误 只能由医务人员核对后纠正 严禁由病人跑 路 二 医疗质量控制目的及时发现质量问题 督促整改 促进 医疗质量提高 医疗质控的方法 上级医 护 师通过查房 病例讨论 检查病历等方式随时 对下级医 护 师进行检查和控制 科主任 护士长和科医疗质量管理小组通过查房 病例讨论 检查病历 检查工作和平时掌握情况 定期或不定期对全科的医疗 护理质量进行检查 医疗质量控制部门通过平常掌握 随机抽查 定期抽查相结 合对各科进行检查 检查示质量控制的手段 通过发现问题 分析 评价 促进 整改 达到质量的提升 采取缺陷管理 并予登记 严格管理 科学化的基础上做到人性化管理 以教育纠正 整改为目的 促进质量提高 环节管理为主 平时掌握与随即抽查为主 终末质量管理与 定期检查以辅 四 加强卫技人员在职继续医学教育 营造一个人认真地在职 继续医学教育的氛围 熟练掌握基础理论 基本知识和基本技能 学习现代医学科学技术发展中的新理论 新知识 新技术和新方法 提高卫技人员整体业务水平 为伤病员提供优质医疗技术服务 每 季度院部组织三基培训 测验成绩优秀 不断提供业务水平 每半 年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训 测验 做到 各项诊疗护理技术操作规范化 进一步提高诊疗质量 五 根据 江苏省医疗机构药品使用质量管理规范 无锡市 医疗机构医疗机械质量管理规定 加强药器使用质量管理 确保用 药用械安全 一 调整 健全药事管理 医疗器械管理委员会 落实医院 药事管理委员会工作制度 职责 认真贯彻执行 药品管理法 医疗器械监督管理条例 加强本院药品 医疗器械的监督管理工 作 二 执行药品与耗材采购 保管 调剂等相关规定 1 药品实行分类管理 分品种存放 药品与非药品 内服药与 外用药分开存放 实行色标管理 2 高浓度电解质剂等高危药品 单独放置 标志特殊 醒目规 范 3 加强药品的养护 药品养护人员应根据药品的周转情况 对 储存的药品定期进行养护和检查 建立养护检查记录 发现药品有 问题 应采取有效措施予以处置 每天上 下午对药房 药库一次 巡视 认真做好温 湿度记录 发现温 湿度异常 立即采取措施 进行调节 4 麻醉精神药品管理做到专人负责 专柜加锁 专用账册 专 用处方 专用登记 掌握麻醉精神药品使用指征 合理使用麻醉精 神药品 5 组织卫技人员 抗菌药物临床应用管理办法 抗菌药物临 床应用指导原则 2015 年版 的学习 掌握抗菌药物治疗性及预 防性应用原则 联合应用的指征 掌握各类抗菌药物的适应症和注 意事项 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 严格执行抗菌药 物分级管理制度 做到合理使用抗菌药物 提高抗感染治疗水平 落实抗菌药物用量动态监测制度 做好定期监测全院使用数量 和使用金额排序前 10 位的抗菌药物 定期监测门诊抗菌药物处方比 例 定期监测住院患者抗菌药物使用率 使用强度 定期监测 类 切口手术抗菌药物预防使用率 落实抗菌药物专项处方点评制度 做好不合格抗菌药物处方汇 总登记和不合格抗菌药物病史医嘱的汇总登记 对抗菌药物处方金 额排序前几位的医师监测 有处方 病史医嘱的抗菌药物用药合理 性的专项点评并形成点评报告 对合理使用抗菌药物做得较差的医 师和科室予全院通报 绩效考核干预等措施 6 执行药品不良反应报告制度 做好药品质量的监测 评价及 报告工作 三 加强一次性医疗用品的管理 对一次性无菌器械的采购 必须具备生产许可证 卫生许可证和检验合格证 非同一批号的一 次性无菌器械 必须索取检验合格证 健全一次性无菌器械验收制 度 严格执行并按要求做好记录 采购记录内容包括 购进产品企 业名称 产品名称 型号规格 产品数量 生产批号 灭菌批号 产品有效期等 使用过的无菌器械必须按规定毀形 零部件不再具 有使用功能 经消毒无害后处理 不得重复使用无菌器械 根据要 求做好记录 按医疗废物分类收集 由市医疗废物处置单位集中处 理 四 对所使用的医疗器械应定期进行检查 校验 维修 保 养 建好院 科医疗器械档案 六 加强职业道德教育和行业作风建设 树立良好的医德医风 发扬救死扶伤的优良传统 1 树立全心全意为人民服务的宗旨 在工作中坚持发扬了救死 扶伤的人道主义精神 在医务人员中开展评优学习活动 2 加强医德医风教育 树立忠于职守 敬业爱岗 乐于奉献 文明行医的卫生行业新风尚 并与执业医师考核 护士执业证书再 次注册相结合 3 严禁医务人员收受 索取病人极其家属 红包 和其他馈赠 严禁医务人员接受医疗器材 医疗器械 药品等生产 销售企业或 个人以各种名义给予的回扣 提成和其他不正当利益 七 工作质量指标 一 门 急 诊工作质量指标 1 门诊处方书写合格率 98 2 门诊病历书写合格率 90 3 实验室及器械检查申请单按四版要求书写 字迹清楚 术语 确切 语句简明扼要 无涂改 4 首院 首科 首诊负责制执行率 100 5 会诊 转诊 危重病人抢救登记率 100 6 差错事故有登记 认真做好医疗事故 差错防范 做到年内 无医疗事故和严重医疗差错发生 7 法定传染病报告单书写规范 及时 漏报率 0 8 常规消毒无菌合格率 100 无菌操作执行率 100 一人一 板一表执行率 100 院内感染率 7 按 医疗废物管理条例 要 求 做好医疗废物分类处置 医疗垃圾与生活垃圾禁止混放 9 妇科严格执行 两禁止 规定 10 三基考试合格率 100 二 医技科室工作质量指标 1 各项检查有原始记录 记录内容完整 清楚 2 报告单书写规范 完整 清楚 及时 无遗失 规范实施 危急值 报告制度 保证医疗安全 3 检查结果准确 无漏查 差错 4 设备保持完好状态 维修及时 有登记 5 差错事故有登记 年内无医疗事故和严重医疗差错发生 6 放射科甲级片率 40 7 B 超检查阳性率 60 严格执行 两禁止 规定 8 检验科 放射科参加市级质控 质控质量合格 9 院内感染率 7 按 医疗废物管理条例 要求做好医疗废 物的分类收集 处置 医疗垃圾与生活垃圾禁止混放 10 三基考试合格率 100 三 病区工作质量指标 1 处方书写合格率 98 2 门诊病历书写合格率 90 3 住院甲级病历率 90 无丙级病历 合理检查 合理用药 合理治疗 三合理符合率 100 住院病人抗菌药物使用率 60 使用强度 40DD 内 4 实验室及器械检查申请单按第四版要求书写 字迹清楚 术 语确切 语句简明扼要 无涂改 5 会诊 转诊 危重病人抢救登记率 100 6 交接班内容完整 重点突出 要求新入院病人 危重病人 病情变化病人 手术病人每日交接班 危重病人做到床边交接班 交 接班薄应天天登记 不能中断 经治医师如当天无交班内容 应在交接 班薄上写明 本班无特殊交班 值班医师对经治医师交班的每个病 人都做接班记录 如接班后病人无特殊变化的 应在接班一栏写明 本班无特殊变化 或 本班无特殊处理 不得留有空白 7 法定传染病报告书写规范 及时 漏报率为 0 8 出 入院诊断符合率 95 9 手术前 后诊断符合率 95 10 无菌手术切口甲级愈合率 97 无菌手术切口感染率 0 5 11 病案首页主要诊断选择正确率 100 12 常规消毒灭菌合格率 100 无菌操作执行率 100 一人一 板表执行率 100 院内感染率 7 按 医疗废物管理条例 要求 做 好医疗废物的分类收集 处置 医疗垃圾与生活垃圾禁止混放 13 临床用血 特殊检查 治疗 病员同意书签署率 100 按要 求完善 规范围手术期病员相关资料 14 差错事故有登记 年内无医疗事故 严重医疗差错发生 15 三基考试合格率 100 四 护理工作质量指标 1 护理三基理论 操作合格率 100 理论合格分为 80 分 操作 合格分为 90 分 2 基础护理合格率 100 合格分为 90 分 3 特护 一级护理合格率为 90 合格分为 90 分 4 护理措施落实率 100 5 健康教育覆盖率 100 6 护理文件书写合格率 100 7 消毒灭菌合格率 100 无菌操作技术合格率 100 一人一 针一筒执行率 100 一次性医疗用品毀形率 100 高危科室每日一 次空气消毒 每月一次空气培养 有记录 菌落数在正常范围 年 褥疮发生率 0 特殊情况例外 院内感染率 7 按照 医疗废物管 理条例 要求做好医疗废物的分类收集及处置 医用垃圾与生活垃圾 禁止混放 8 急救药品 器械完好率 100 9 护理工作台帐 管理制度健全 10 差错事故有登记 年护理事故发生 0 无严重护理差错发 生 五 药剂科工作质量指标 1 认真学习 执行新药品管理法 加强药品管理工作 做到用 药安全 有效 经济 保障人民身体健康 2 根据 江苏省医疗机构药品使用质量管理规范 及 无锡市 医疗机构医疗器械质量管理规定 要求 加强药品 医疗器械使用 质量管理工作 确保用药 用械安全 药事管理委员会运作正常 指导 监督 科学管理药品和合理 用药 审核拟购药品引进的规则 评审工作 定期分析本院药品使 用情况 组织评价所用药物的临床疗效与安全性 提出淘汰药品品种 的意见等 严格执行进药审批制度和药品入库验收制度 准确划价 调配 配方 统计与盘点 盘点误差率 2 a 处方合格率 98 做好调配 核对人员双签字 b 调配处方做好核对 不得擅自更改或代用 对配伍禁忌或超剂 量的处方有权拒配 必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配 c 配方时严格执行 四查十对 制度 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 药品管理实行 四定 定点 定位 定规格 定单价 无假 伪劣药品 无失效 霉变 虫蛀 走油等现象 加强药品的养护工作 做好药品养护记录 认真执行 麻醉药品管理办法 加强麻醉 精神药品的管理 做到专人负责 专柜加锁 专用处方 专用账册 专用登记 执行 抗菌药物临床应用管理办法 加强抗菌药物临床应用 管理工作 把好合理使用抗菌药物关 加强用药安全教育 做好药品不良反应监测 报告工作 按照无锡市卫生局关于一次性医疗用品的管理规定 做好一次 性医疗用品管理工作 对一次性医疗用品的采购 必须具备生产许可 证 卫生许可证和检验合格证 非同一批号的一次性医疗用品必须 索取检查合格证 健全一次性无菌器械验收制度 按要求做好购进产 品的记录 购进产品企业名称 产品名称 型号规格 产品数量 生 产批号 灭菌批号 产品有效期等 使用过的无菌器械按规定毁形 按医疗废物分类收集 由市医疗废物处置单位集中处理 3 做好医疗器械的定期检查 校验 维修 保养工作 建立院 科医疗器械档案 4 报损率 万分之四 5 差错事故有登记 年内无医疗事故和严重差错发生 6 三基考试合格率 100 八 医疗质量控制措施 一 调整 健全医院医疗质量管理委员会 药事管理委员会 病案质量考核小组等组织 认真实施院科二级质量管理 上级医 护 师负责对下级医 护 师医疗质量的督促检查与整改 科主 任 护士长 及科室医疗质量小组负责对全科室医疗护理质量的督 促 检查与整改 不断提升医疗质量水平 为伤病员提供优质的医疗 服务 1 医疗质量管理做到月有检查 考核 季有考核小结 年终有 总结 2 通过 院科医疗质量 医疗安全考核情况联系反馈表 加 强院科医疗质量管理工作 整改考核中存存的问题 持续改进医疗 质量 3 检查考核中存在的问题 及时反馈个人 提出整改意见 限期整改 做到自我控制医疗质量 4 每季度召开一次医疗质量管理委员会 药事管理委员会 病案质量考核小组成员会议 通报医疗质量 药品