呼吸机的操作方法 修改

四 应用指征 返回 上述机械通气的生理效应 即 1 改善通气 2 改善换气及 3 减少呼吸功耗决定了机 械通气可用于改善下述病理生理状态 A 通气泵衰竭 呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍 胸廓的机械功能障碍 呼吸肌疲劳 B 换气功能障碍 功能残气量减少 V Q 比例失调 肺血分流增加 弥散障碍 C 需强化气道管理者 保持气道通畅 防止窒息 使用某些有呼吸抑制的药物时 判断 是否行机械通气可参考以下条件 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于 35 40 次 分或小于 6 8 次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO2小于 50mmHg 尤其是吸氧后仍小于 50mmHg PaCO2进行性升高 pH 动态下降 具体适应症 具体适应症 肺部疾病 COPD ARDS 支气管哮喘 间质性肺病 肺炎 肺栓塞等 脑部炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏 禁忌症和相对禁忌症 禁忌症和相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 判断是否行机械通气除参考以上因素外 还应注意 动态观察病情变化 若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展 应及早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 撤机的可能性 社会和经济因素 五 呼吸机的操作方法 返回 一 呼吸机与患者的连接 一 呼吸机与患者的连接 1 鼻 面罩 用于无创通气 选择适合于每个患者的鼻 面罩对保证顺利实施机械通气十分重要 2 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行 在大部分急救中 都采用经口方式 经鼻插管不通过咽后 三角区 不刺激吞咽反射 患者易于耐受 插管时间保持较长 3 气管切开 适应症 长期行机械通气患者 已行气管插管 但仍不能顺利吸除气管内分泌物 头部外伤 上呼吸道狭窄或阻塞的患者 解剖死腔占潮气量比例较大的患者 如单侧肺 二 通气方式的选择 二 通气方式的选择 本文着重讲述常用通气模式 对一些新的通气模式仅作一般介绍 吸气相关气方式吸气相关气方式 1 控制通气控制通气 controlled medchanical ventilation CMVCMV 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式 包括容积控制通气和压力控制通气 1 容积控制通气 volume controlled ventilation VCV 概念 潮气量 VT 呼吸频率 RR 吸呼比 I E 和吸气流速完全由呼吸机来控 制 调节参数 吸氧浓度 FiO2 VT RR I E 特点 能保证潮气量的供给 完全替代自主呼吸 有利于呼吸肌休息 易发生人机对抗 通气不足或通气过度 不利于呼吸肌锻练 应用 a 中枢或外周驱动能力很差者 b 对心肺功能贮备较差者 可提供最大的呼吸支持 以减少氧耗量 如 躁动不安的 ARDS 患者 休克 急性肺水肿患者 c 需过度通气者 如闭合性颅脑损伤 2 压力控制通气 pressure controlled ventilation PCV 概念 预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后 呼吸机提供的气流很快气道压达到 预置水平 之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束 呼气开始 调节参数 FiO2 压力控制水平 RR I E 特点 吸气流速特点使峰压较低 能改善气体分布和 V Q 有利于气体交换 VT与预置 压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关 需不断调节压力控制水平 以保证适当水平的 VT 应用 通气功能差 气道压较高的患者 用于 ARDS 有利于改善换气 新生儿 婴幼儿 补偿漏气 2 同步 辅助 控制通气同步 辅助 控制通气 Assisted CMV ACMVACMV 1 概念 自主呼吸触发呼吸机送气后 呼吸机按预置参数 VT RR I E 送气 患者无 力触发或自主呼吸频率低于预置频率 呼吸机则以预置参数通气 与 CMV 相比 唯一不同的是 需要设置触发灵敏度 其实际 RR 可大于预置 RR 2 调节参数 FiO2 触发灵敏度 VT RR I E 3 特点 具有 CMV 的优点 并提高了人机协调性 可出现通气过度 4 应用 同 CMV 3 间歇强制通气间歇强制通气 intermittent mandatory ventialtion IMVIMV 同步间歇强制通气同步间歇强制通气 synchronized IMV SIMVSIMV 1 概念 IMV 按预置频率给予 CMV 实际 IMV 的频率与预置相同 间隙期间允许自主 呼吸存在 SIMV IMV 的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 若在同步触发窗内无触发 呼吸机按预置参数送气 间隙期间允许自主呼吸存在 2 调节参数 FiO2 VT RR I E SIMV 还需设置触发灵敏度 3 特点 支持水平可调范围大 0 100 能保证一定的通气量 同时在一定程度上 允许自主呼吸参与 防止呼吸肌萎缩 对心血管系统影响较小 自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 4 应用 具有一定自主呼吸 逐渐下调 IMV 辅助频率 向撤机过渡 若自主呼吸频率过 快 采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗 4 压力支持通气压力支持通气 pressure support ventilation PSVPSV 1 概念 吸气努力达到触发标准后 呼吸机提供一高速气流 使气道压很快达到预置辅 助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏 并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百 分比时 吸气转为呼气 该模式由自主呼吸触发 并决定 RR 和 I E 因而有较好的人机协调 而 VT与预置的压力支持水平 胸肺呼吸力学特性 气道阻力和胸肺顺应性 及吸气努力的大小 有关 当吸气努力大 而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时 相同的压力支持水平送入的 VT较 大 2 调节参数 FiO2 触发灵敏度和压力支持水平 某些呼吸机还可对压力递增时间和呼 气触发标准进行调节 前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达 峰压的 坡度 垂直 或 渐升 初始流速过大或过小都会导致人机不协调 后者指 对压力支持终止的流速标准进行调节 对 COPD 患者 提前终止吸气可延长呼气时间 使气体陷 闭量减少 对 ARDS 患者 延迟终止吸气可增加吸气时间 从而增加吸入气体量 并有利于气体 的分布 3 特点 属自主呼吸模式 患者感觉舒服 有利于呼吸肌休息和锻练 自主呼吸能力较 差或呼吸节律不稳定者 易发生触发失败和通气不足 压力支持水平设置不当 可发生通气不 足或过度 4 应用 有一定自主呼吸能力 呼吸中枢驱动稳定者 与 IMV 等方式合用 可在保证一 定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩 可用于撤机 5 指令 最小 分钟通气指令 最小 分钟通气 mandatory minimum minute volume ventilation MVVMVV 呼吸机按预置的分钟通气量 MV 通气 自主呼吸的 MV 若低于预置 MV 不足部分由呼吸 机提供 若等于或大于预置 MV 呼吸机停止送气 临床上应用 MVV 主要是为了保证从控制通气 到自主呼吸的逐渐过渡 避免通气不足发生 这种模式对于呼吸浅快者易发生 CO2潴留和低氧 故不宜采用 6 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 pressure regulated volume controlled ventilation PRVCVPRVCV 在使用 PCV 时 随着气道阻力和胸肺顺应性的改变 必须人为地调整压力控制水平才能保 证一定的 VT 在使用 PRVCV 时 呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化 根据预置 VT自动对 压力控制水平进行调整 使实际 VT与预置 VT相等 7 容量支持通气容量支持通气 volume support ventilation VSVVSV 可将 VSV 看作 PRVCV 与 PSV 的联合 具有 PSV 的特点 自主呼吸触发并 RR 和 I E 同时监 测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平 使实际 VT与预置 VT相等 若两次呼吸间隔超过 20 秒 则转为 PRVCV 8 比例辅助通气比例辅助通气 proportional assisted ventilation PAVPAV 呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小 以瞬间吸气流速和容积变化来表示 来判断瞬间吸 气要求的大小 并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力 即吸气用力的大小决定 辅助压力的水平 并且自主呼吸始终控制着呼吸形式 吸气流速 VT RR I E 故有人称之为 呼吸肌的扩展 PAV 和 PSV 一样 只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者 我们将 PAV 与 PSV 在 COPD 患者中进行对比研究 表明该模式具有较好的人机协调 患者自觉舒适 在维持 基本相同的通气需求时能明显降低气道峰压 有一定的优势 此外 上述通气模式可相互组合 如 SIMV PSV 等 吸吸 呼切换方式呼切换方式 吸 呼切换方式依呼吸机的种类不同而不同 常见的方式有压力切换 容量切换 时间切换 和流速切换 即吸气达到预置的压力 容量 时间或流速则转为呼气 现代呼吸机可以是两种 以上方式的结合 如压力 时间切换 呼气末状态调定呼气末状态调定 1 呼气末正压呼气末正压 PEEPPEEP 呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得 PEEP 它可以产 生如下生理学效应 1 使气道压处于正压水平 平均气道压升高 2 一定水平的 PEEP 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用 使萎缩陷肺泡重新开放 肺表面活性物质释放增加 肺水肿减轻 故可以使肺顺应性增加 气道阻力降低 加之对内源 性呼吸末正压 PEEPi 的对抗作用 有利于改善通气 3 功能残气量增加 气体分布在各肺区间趋于一致 QS QT降低 V Q 改善 4 弥散增加 但 PEEP 过高除对血流动力学产生不利影响外 还使肺泡处于过度扩张的状态 顺应性下降 持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损 通透性增加 形成所谓的 容积伤 volutrauma 由此可见 PEEP 的作用是双相的 临床上应根据气体交换 呼吸力学和血流动力学的监测调节 PEEP 2 呼气末负压呼气末负压 negative end expiratory pressure NEEPNEEP 呼气末气道压低于大气压水平即为 NEEP 应用 NEEP 可降低平均气道压及胸内压 有利于 静脉血回流 可用于心功能不全和上气道梗阻的患者 但由于 NEEP 能使气道和肺泡萎陷 目前 已很少应用 双相状态调定双相状态调定 1 持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway pressure CPAPCPAP 气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为 CPAP 当患者吸气使气道压低于 CPAP 水平时 呼吸机通过持续气流或按需气流供气 使气道压维持在 CPAP 水平 当呼气使气道压高 于 CPAP 时 呼气阀打开以释放气体 仍使气道压维持在 CPAP 水平 因此 CPAP 实际上是一种 自主呼吸模式 吸气 VT与 CPAP 水平 吸气努力和呼吸力学状况有关 它与 PEEP 不同之处在于 前者是通过对持续气流的调节而获得动态的 相对稳定的持续气道正压 而后者是通过在呼气 末使用附加阻力装置获得一个静态的 随自主呼吸强弱波动的呼气末正压 CPAP 的生理学效应 与 PEEP 基本相似 2 气道压力释放通气气道压力释放通气 airway pressure release ventilation APRVAPRV APRV 是在 CPAP 气路的基础上以一定的频率释放压力 压力释放水平和时间长短可调 在 压力释放期间 肺部将被动地排气 相当于呼气 这样可以排出更多的 CO2 当短暂的压力释 放结束后 气道压力又恢复到原有 CPAP 水平 这相当于吸气过程 因此 APRV 较 CPAP 增加了 肺泡通气 而与 CMV PEEP 相比 APRV 显著降低了气道峰压 3 双相间隙正压气道通气双相间隙正压气道通气 biphasic interminttent positive airway pressure BIPAPBIPAP BIPAP 为一种双水平 CPAP 的通气模式 自主呼吸在双相压力水平均可自由存在 高水平 CPAP 和低水平 CPAP 按一定频率进行切换 两者所占时间比例可调 该模式允许自主呼吸与控 制通气并存 能实现从 PCV 到 CPAP 的逐渐过渡 具有较广的临床应用和较好的人机协调 实际 效果与 APRV 相同 事实上 如果在 BIPAP 中使低水平 CPAP 所占时间很短 即相当于 APRV 在实际工作中 又可从不同的角度将通气模式进行分类 1 1 按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分为 按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分为 A 完全支持通气 呼吸功全部由呼吸机完成 如 CMV 适用于呼吸中枢和外周驱动能力很 差的患者 B 部分支持通气 呼吸功由呼吸机和自主呼吸共同完成 如 SIMV PSV 等 适用于有一定 自主呼吸能力的患者 部分支持通气较完全支持通气具有一定的优越性 可避免呼吸肌萎缩 呼吸机易于和自主 呼吸同步 不良血流动力学的影响和气压伤及通气不足或过度的发生也因此减少 并能逐渐过 渡到撤机 2 2 按通气目标可分为 按通气目标可分为 A 压力目标通气 如 PCV PSV BIPAP 等 B 容积目标通气 如 VCV IMV 等 压力目标通气在吸气开始后提供的高速气流使气道压很快达到目标压力水平 之后根据自 主呼吸用力和呼吸力学状况调整流速 使气道压维持在目标压力水平 与容积目标通气相比 在改善气体分布和 V Q 比值 增加人机协调和降低气道峰压方面有一定的优越性 但不能保证 潮气量的恒定供给 近制造年发展起来的一些新型通气模式 如 PRVCV VSV 等 则将两者的长 处集于一身 值得进一步研究 三 呼吸机参数的调定 三 呼吸机参数的调定 1 FiO2 50 时需警惕氧中毒 原则是在保证氧合的情况下 尽可能使用较低的 FiO2 2 VT 一般为 6 15ml kg 实际应用时诮根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整 容积 目标通气模式预置 VT压力目标通气模式通过调节压力控制水平 如 PCV 和压力辅助水平 如 PSV 来获得一定量的 VT 近来的研究发现 过大的 VT使肺泡过度扩张 并且 随呼吸周期的 反复牵拉会导致严重的气压伤 直接影响患者的预后 因此 目前对 VT的调节是以避免气道压 过高为原则 即使平台压不超过 30 50cmH2O 而对于肺有效通气容积减少的疾病 如 ARDS 应采用小潮气量 6 8mm kg 通气 PSV 的水平一般不超过 25 30 cmH2O 若在此水平仍不能 满足通气要求 应考虑改用其它通气方式 3 RR 1 应与 VT相配合 以保证一定的 MV 2 应根据原发病而定 慢频率通气有利 于呼气 般为 12 20 次 分 而在 ARDS 等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气 量通气 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 3 应根据自主呼吸 能力而定 如采用 SIMV 时 可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调 SIMV 的辅助频率 4 I E 一般为 1 2 采用较小 I E 可延长呼气时间 有利于呼气 在 COPD 和哮喘常用 一般可小于 1 2 在 ARDS 可适当增大 I E 甚至采用反比通气 I E 1 使吸气时间延长 平 均气道压升高 甚至使 PEEPi 也增加 有利于改善气体分布和氧合 但过高的平均气道压往往 会对血流动力学产生较大的不利影响 并且人机配合难以协调 有时需使用镇静剂或肌松剂 5 吸气末正压时间 指吸气结束至呼气开始这段时间 一般不超过呼吸周期的 20 较长 的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布 减少死腔通气 但使平均气道压增高 对血流动 力学不利 6 PEEP 目前推荐 最佳 PEEP best PEEP 的概念 1