肝胆外科住院医生20081015.ppt

肝胆外科住院医生讲座 胆石症 主讲人 梁健姜晓峰王学范 肝胆外科住院医生讲座 胆石症 第一部分 住院医生汇报病史第二部分 主治医师查房及疾病进展第三部分 主任医师查房第四部分 术中及术后第五部分 总结 肝胆外科住院医生讲座 胆石症 第一部分 住院医生汇报病史 住院医生汇报病史 1 一般情况姓名 杜XX性别 男年龄 53岁2 主诉右上腹持续性疼痛3天 3 现病史 3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛向右背部放散恶心吐2次 为胃内容物伴发热 最高38 6 无胸闷气短 无肉眼血尿无呕血 黑便 大小便正常体重无明显下降 住院医生汇报病史 4 既往史 5年前出现右上腹痛 行彩超示 胆囊结石 抗炎治疗后好转否认肝炎病史否认高血压 糖尿病史 住院医生汇报病史 5 查体 T 38 5 P 86次 分 Bp 135 80mmHg神清 合作 巩膜轻度黄染心肺听诊未闻及明显异常腹平坦 右上腹压痛 无反跳痛及肌紧张 Murphy征 肝区叩痛 移动性浊音 住院医生汇报病史 住院医生汇报病史 急诊彩超结果 胆囊大小10 1 3 5cm 壁厚0 49cm囊内见多个强回声光团 较大者约1 8cm声影 移动 胆总管直径1 08cm 末端因肠积气显示不清 急诊化验指标 血常规 WBC 11 64 109 L中性粒细胞比率 89 RBC 4 2 1012 LPLT 133 109 LHb 126g L尿常规 WBC 0 31 HPFRBC 0 13 HPF上皮细胞 0 13 HPF 住院医生汇报病史 初步诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸 住院医生汇报病史 病史 持续性右上腹痛 向右背部放散 伴恶心吐查体 发热 巩膜轻度黄染右上腹压痛 Murphy征 辅查 彩超示 胆囊结石 胆总管扩张血常规 WBC 11 64 109 L中性粒细胞比率 89 住院医生汇报病史 诊断依据 1 急性胰腺炎多见左上腹及剑突下剧烈疼痛血 尿淀粉酶升高CT可见胰腺水肿及周围渗出表现 住院医生汇报病史 鉴别诊断 住院医生汇报病史 鉴别诊断 1 急性胰腺炎血淀粉酶 发病数小时后升高 24小时达高峰尿淀粉酶 发病24小时后升高 48小时达高峰 住院医生汇报病史 鉴别诊断 2 上消化道穿孔病人既往有溃疡病史查体多可见压痛 反跳痛及肌紧张立位腹平片多可见膈下游离气体 住院医生汇报病史 鉴别诊断 3 其他疾病肝脓肿高位阑尾炎大叶性肺炎泌尿系结石 长嘱 级护理禁食水抗炎 申请上级医师 短嘱 急检 肝肾功 血 尿淀粉酶 PC Test入院常规 血糖 离子 凝血四项 肝炎八项HIV RPR 胸片 心电图肝胆脾CT平扫 住院医生汇报病史 医嘱 提请主治医师查房 需要解决的问题 确定诊断 需补充的检查项目 具体用药 住院医生汇报病史 肝胆外科住院医生讲座 胆石症 第二部分 主治医师查房及疾病进展 1 详细询问病史2 查体 T 38 5 巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及肿大右上腹压痛 无反跳痛及肌紧张 Murphy征 肝区叩痛 肾区叩痛 移动性浊音 主治医师查房 急检结果汇报 正常范围肝功示 总胆红素 71umol L 0 25 直接胆红素 50umol L 0 6 8 ALT 43 9U L 0 45 AST 39 0U L 0 45 血淀粉酶 20 6mmol L 0 90 尿淀粉酶 54 4mmol L 0 500 主治医师查房 确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸 主治医师查房 主治医师查房 鉴别诊断 壶腹周围癌 患者多伴有消瘦等全身症状慢性无痛性进行性黄疸黄疸可成波动性肿瘤系列可升高 需要补充的检查 肝胆CT 平扫 增强 肿瘤系列 CA19 9 AFP CEA 主治医师查房 病情分析 诊断为胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸梗阻性黄疸具体原因待查查体无腹膜炎表现 考虑胆总管结石可能性大但不能完全排除肿瘤等疾病暂保守治疗 待检查回报后 决定下一步治疗 主治医师查房 具体用药 三代头孢奥硝唑支持补液 主治医师查房 24小时后住院医生汇报情况 化验检查结果 正常范围凝血四项 APTT 35 3秒 28 42 5 PT 1 00INR 0 79 1 32 TT 18 3秒 14 0 21 0 Fib 2 76g L 2 0 4 0 肝炎八项 均为阴性肿瘤系列 AFP 4 38IU L 0 5 8 CEA 1 30ng mL 0 3 4 CA19 9 16 85 0 39 24小时后住院医生汇报情况 心电图 胸正侧位片 24小时后住院医生汇报情况 24小时后住院医生汇报情况 胆囊结石 胆总管扩张 胆囊结石 胆总管 24小时后住院医生汇报情况 胆总管末端结石 结石 24小时后住院医生汇报情况 检查结果 CT胆囊略增大 胆囊壁厚囊内见多发点状高回声胆总管扩张 管径达1 2cm胆总管末端可见大小约0 5cm强回声未见明确占位性病变 24小时后主治医师再次看病人 确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸胆总管结石 24小时后主治医师再次看病人 向患者家属交代病情及治疗方案 诊断已明确 建议手术治疗 1 胆囊切除 胆总管切开取石 T管引流术2 a 急诊ERCP 内镜逆行胰胆管造影 EST 内镜下乳头括约肌切开取石术 b 择期LC 腹腔镜胆囊切除术 或开腹胆囊切除术患者家属意见 暂不同意行手术治疗 要求保守治疗 疾病进展 抗炎 对症治疗2天 症状无明显缓解上腹部疼痛加剧 疼痛范围增大右上腹压痛 反跳痛及肌紧张寒战高热 体温最高达39 0 主治医师再次看病人 提请主任查房 1 诊断是否正确 2 是否有急诊手术指证 肝胆外科住院医生讲座 胆石症 第三部分 主任医师查房 主任医师查房 1 病史如前所述2 查体 T 39 3 P 102次 分 Bp 135 80mmHg患者寒战 巩膜黄染较入院加重腹略膨隆 触诊右上腹及剑突下压痛 伴有反跳痛及肌紧张Murphy征 肝区叩痛 3 急检血常规 肝功能 血常规 WBC 19 64 109 L中性粒细胞比率 93 RBC 4 2 1012 LPLT 133 109 LHb 126g L肝功示 总胆红素 132umol L直接胆红素 93umol LALT 106U LAST 69U L 主任医师查房 主任医师查房 确定诊断 胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸胆总管结石急性梗阻性化脓性胆管炎 主任医师查房 患者已行保守治疗3天无效 出现典型的Charcot三联征 腹痛 寒热 黄疸 且出现腹膜炎表现 具备急诊手术指证 患者平素身体状况良好 无基础疾病 入院行胸片及心电图未见明显异常 无手术禁忌 急诊行胆囊切除 胆总管切开取石 T管引流术 肝胆外科住院医生讲座 胆石症 第四部分 术中及术后 第四部分术中及术后 术中情况 胆囊10 4 4cm壁水肿 与周围脏器粘连胆囊内数枚结石胆道镜胆总管探查取石篮取出0 5cm结石胆总管末端可通过6 探子胆总管留置T管 第四部分术中及术后 术后情况 术后病情好转 不发烧腹腔引流量 10ml 天后 拔除术后12天试闭T管 无黄疸 发热 腹痛 出院出院医嘱 2个月后T管造影 彩超检查 如无异常可拔T管 肝胆外科住院医生讲座 胆石症 第五部分 总结 第五部分总结 胆囊结石合并胆囊炎的诊断 上腹部疼痛 发热 通常无寒战查体 右上腹压痛 Murphy征 化验 白细胞升高超声 胆囊增大 壁厚 可见 双边征 结石呈强回声伴声影 移动 胆囊结石合并胆囊炎治疗原则 a 非手术治疗禁食 营养支持 抗炎 治疗基础疾病 做术前准备b 急诊手术治疗发病72小时内 非手术治疗无效合并胆囊穿孔 腹膜炎等并发症 第五部分总结 第五部分总结 胆总管结石合并胆管炎诊断依据 表现 Charcot三联征 或 Reynolds五联征化验 白细胞升高 可超过20 109 L 肝功能不同程度损害等影像 B超 CT见胆总管扩张及高回声影 胆总管结石合并胆管炎治疗原则 胆管减压1 开腹手术 胆管切开引流 T管引流 2 E