肠疾病的病理远离介绍课件.ppt

肠疾病 教学要求 掌握肠梗阻的病因 分类 病理和病理生理 理解肠梗阻的临床表现 诊断和治疗原则 掌握常见肠梗阻的临床表现 诊断和治疗 重点 肠梗阻的临床表现 诊断和治疗原则各种常见肠梗阻的临床表现 诊断和治疗原则 难点 肠梗阻的病理生理 诊断 2 55 教学内容 一 病因分类二 病理生理三 临床表现四 诊断五 治疗六 粘连性肠梗阻七 肠扭转八 肠套叠九 肠蛔虫堵塞 3 55 肠梗阻Intestinalobstruction IntestinalobstructionItisapartialorcompleteblockageinthesmallorlargeintestinethatpreventsfoodorfluidfrompassingthrough 定义 任何原因引起的肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道 称肠梗阻 外科常见急腹症之一 一 病因与分类 按肠梗阻发生的基本原因分三类 1 机械性 mechanicalintestinalobstruction最常见 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞2 动力性3 血运性 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致肠梗阻 嵌顿疝压迫致肠梗阻 粘连带压迫导致 蛔虫堵塞肠腔致肠梗阻 1 腹外疝2 肠粘连和束带3 肠腔内肿瘤4 肠外肿瘤压迫5 先天性肠狭窄或闭锁6 肠扭转7 肠狭窄8 肠套迭 5 55 一 病因与分类 2 动力性 无器质性的肠腔狭窄凡由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱 致使肠内容物不能运行 分两类 麻痹性肠梗阻 paralyticintestinalobstruction 多见 常见于急性弥漫性腹膜炎 腹部大手术 腹膜后血肿或感染 痉挛性如肠道功能紊乱 慢性铅中毒 3 血运性 肠系膜血管发生血栓或栓塞 引起肠管血运障碍 致肠麻痹 失去蠕动 肠内容物不能运行 人口老龄化 动脉硬化等疾病增多 已不少见 6 55 其他分类 按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻strangulatedintestinalobstruction若一段肠管两端完全阻塞 称闭袢性肠梗阻 按梗阻部位 高位肠梗阻 低位肠梗阻 结肠梗阻易致闭袢型肠梗阻 近端回盲瓣关闭 按梗阻程度 完全性与不完全性肠梗阻 按发病缓急 急性与慢性肠梗阻 7 55 二 病理生理 肠膨胀 积气积液和肠坏死体液丧失和电解质 酸碱失衡感染和毒素吸收 8 55 肠管局部变化 单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀 肠腔积气积液梗阻肠壁充血水肿 血运障碍梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在急性完全性肠梗阻 肠腔压力 静脉回流受阻 肠壁水肿 增厚 呈暗红色 动脉血运受阻 肠管变成紫黑色 坏死 穿孔慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张 肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡 9 55 全身性病理生理变化 体液丧失 胃肠道分泌8000ml d 正常被吸收 进少吐多纳少渗多 水 血液浓缩 电解质 低钾低钠 及酸碱平衡 酸中毒 失调高位梗阻 丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒 低位梗阻 丧失的钠 钾离子多于氯离子 在低血容量和缺氧下酸性代谢物剧增 引起严重的代谢性酸中毒 全身性感染和毒血症 腹膜炎 脓毒症 休克 低血容量 中毒性呼吸和循环动能障碍肠腔膨胀 腹压增高 腹式呼吸减弱 影响肺内气体交换 同时妨碍下腔静脉回流 而致呼吸 循环功能障碍腹腔室间隔综合症 Compartmentsyndrome 10 55 肠梗阻 单纯性 绞窄性 急性完全性肠梗阻 慢性不完全性肠梗阻 高位梗阻 低位梗阻 肠扩张变薄 等脱 代酸 低K 血浆渗出 血运障碍 淤血 肠坏死腹膜炎 渗出 中毒性休克 循环衰竭 病理生理 总之 肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质 部位而有所差异 如单纯性肠梗阻 以体液丧失和肠膨胀为主 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期 以肠坏死 感染和中毒为主 但严重的肠梗阻都因严重的缺水 血液浓缩 血容量减少 电解质紊乱 酸碱平衡失调 细菌感染 毒血症等 引起严重休克 当肠坏死 穿孔 发生腹膜炎时 全身中毒尤为严重 最后可因急性肾功能及循环 呼吸功能衰竭而死亡 12 55 三 临床表现 1 痛 吐 胀 闭腹痛 单纯性机械性肠梗阻 阵发性剧烈绞痛 由肠蠕动所致 特点 波浪式 腹痛时可感有 气块 转动 突然停止时腹痛最为剧烈 可伴肠型或肠蠕动 肠鸣音亢进或金属音 绞窄性肠梗阻 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧 麻痹性肠梗阻 为持续性胀痛 肠鸣消失 结肠梗阻 除非绞窄 一般为胀痛 13 55 呕吐 早期为反射性 呕吐食物或胃液 高位梗阻 呕吐频繁 呕吐胃液十二指肠液和胆汁 低位梗阻 呕吐迟而少 一次呕吐带臭味的粪样物 绞窄性梗阻 呕吐物呈棕褐色或血性 麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性 结肠梗阻时呕吐少见 晚期才出现 14 55 腹胀 腹胀出现较晚 腹胀程度与梗阻部位有关 高位梗阻时腹胀不明显 有时可见胃型低位梗阻为全腹膨胀而且明显 常伴有肠型 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现 15 55 停止排气排便 完全性肠梗阻排便 排气停止 不完全性肠梗阻有少量排便 排气 注意 梗阻早期 尤高位 梗阻以下残留的气体和粪便仍可排出 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断 绞窄性肠梗阻如肠套叠 肠系膜血管栓塞或血栓形成 可排出血性液体或果酱样便 16 55 2 体征 视诊 肠型 蠕动液 腹胀 肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称 麻痹时呈均匀性全腹胀 触诊 单纯性肠梗阻轻压痛 绞窄时固定压痛和腹膜刺激征 少数可及包块 肿瘤和蛔虫性肠梗阻可触及包块或条索状团块 叩诊 绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音 听诊 单纯性肠梗阻 肠鸣音亢进 有气过水声 金属音 麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失 指检 触及肿块 直肠肿瘤 极度发展肠套叠套头或低位肠外肿瘤 17 55 3 辅助检查 X线检查 4 6小时即显示肠胀气立位时胀气肠袢呈阶梯状气液平面 卧位时进入盆腔 空肠粘膜的环状皱壁呈 鱼骨刺 样 结肠胀气位于腹部周边 并能显示结肠袋 绞窄性肠梗阻可见孤立 突出 胀大肠袢 X线阴性不能排除 放射医生报告肠梗阻须结合临床 肠套叠 肠扭转或大肠癌可作钡灌肠或CT 化验检查Hb RBC压积 WBC N 尿比重 代酸 pH CO2CP 严重呕吐 低K 呕吐物 粪便隐血阳性血生化 尿素氮 肌酐 结肠梗阻CT平扫 见结肠肠腔扩张及结肠内气液平 麻痹性肠梗阻X线平片 见小肠 结肠均胀气明显 绞窄性肠梗阻X线平片 见孤立性肠襻 18 55 四 诊断 痛 吐 胀 闭 肠型 肠鸣音 X线 诊断 诊断中明确以下几个问题 是否有肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么 19 55 1 是否有肠梗阻 痛 吐 胀 闭 肠鸣音 X线 化验 诊断鉴别急性坏死性胰腺炎输尿管结石卵巢囊肿蒂扭转消化性溃疡等有将内科疾病 急性胃肠炎 暴发性食物中毒 心绞痛 过敏性紫瘢等 当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡 20 55 2 是机械性还是动力性梗阻 机械性多须手术 麻痹性常不必手术 麻痹性肠梗阻 无阵发性绞痛 肠鸣减弱消失 腹胀显著 X线大 小肠全部充气扩张 机械性肠梗阻 阵发性腹痛 伴肠鸣亢进 胀气限于梗阻以上 即使晚期并发肠绞窄和麻痹 结肠也不会全部胀气 注意 机械性梗阻没有处理时 梗阻上段的肠管过度扩张 终至麻痹 临床表现为腹痛渐渐减轻 腹胀增加 肠鸣音减弱或消失 梗阻上段肠管坏死穿孔 阵发性腹痛减轻 形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹 掩盖原先的机械肠梗阻 21 55 3 是单纯性还是绞窄性梗阻 极为重要 绞窄性预后严重 必须及早手术治疗绞窄性肠梗阻5个依据 腹痛发作急剧 持续性腹痛阵发加剧 病情发展迅速 早期出现休克 抗休克无效 腹膜刺激征明显 T P和WBC升高 出血 呕血 便血 胃肠减压或腹穿抽出血性液体 腹胀不对称 腹部有局部隆起可触及压痛的肠袢 X线见孤立胀大肠襻且不因时间而改变位置 或有假肿瘤阴影 或肠间隙增宽提示腹腔积液 保守治疗无好转 4天为限 22 55 4 是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻 呕吐早而频繁 腹胀不明显 水电酸硷失调严重 低位小肠梗阻 腹胀明显 呕吐晚而次数少 呕吐粪臭样物 扩张肠袢在腹中部 X线示阶梯状液平 结肠内无积气 结肠梗阻 扩张肠袢位于腹周围 可见结肠袋 X线梗阻近端结肠扩展 胀气明显 且在梗阻处突然中止 盲肠胀气最显著 小肠胀气可不明显 钡灌肠可见梗阻部位 23 55 5 是完全性还是不完全性肠梗阻 完全性高位梗阻呕吐频繁 低位梗阻腹胀明显肛门完全停止排气排便不完全呕吐与腹胀较轻或无呕吐X线肠袢充气扩张不明显 而结肠内仍有气体肛门可有少量排气排便 24 55 6 梗阻的原因是什么 新生儿肠梗阻 多为先天性肠道畸形 2岁以下幼儿 肠套叠是原因 儿童有排虫史 条索状团块 蛔虫肠梗阻 青年人剧烈运动后肠梗阻 小肠扭转 应详细检查疝的好发部位 有无嵌顿性疝 有手术 外伤或腹腔感染史 粘连性肠梗阻 老年人结肠梗阻 结肠癌或粪块堵塞多见 有心脏病史 肠系膜血管栓塞 25 55 五 治疗 治疗原则 解除梗阻 纠正生理功能紊乱 基础疗法纠正水电解质酸碱平衡失调 首要禁食 胃肠减压 绝对防治感染和毒血症 单纯性肠梗阻晚期 特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人 应使用抗生素 对症治疗 镇静 解痉 止痛等 解除梗阻手术治疗和非手术治疗 26 55 1 解除梗阻 手术 手术适应症 绞窄性肠梗阻 肿瘤及先天肠道畸形 非手术无效手术原则和目的 最短时间内以最简单方法解除梗阻手术方法四类 解决引起梗阻的原因 粘连松解 肠切开取异物 肠扭转复位肠切肠吻合短路手术 侧侧吻合 肠造口术 结肠梗阻 粘连松解术 短路手术 侧侧吻合 27 55 术中判断肠管生命活力 下列肠管已无生机 肠壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷 肠壁已失去张力和蠕动能力 肠管麻痹 扩大 对刺激无收缩反应 相应的肠系膜终末小动脉无搏动 可疑 用等渗盐水纱布热敷 0 5 普鲁卡因肠系膜根部封闭 观察10 30分钟 仍无好转 说明肠已坏死 应作肠切除术 28 55 2 解除梗阻 非手术 适应症 单纯粘连性肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 肠结核等不完全性肠梗阻 肠套叠早期等 方法 基础疗法口服或胃肠道灌注植物油中医药 针刺 按摩低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管 29 55 梗阻解除否 非手术疗法需严密观察病情变化 判断梗阻解除 自觉腹痛明显减轻或基本消失 出现通畅的排便排气 大便变稀 排便时有多量气体同时排出 排便排气后 腹胀明显减轻或基本消失 高调肠鸣音消失 腹部X线平片显示液平面消失 小肠内气体减少 大量气体进入结肠 30 55 六 粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻 常见 占各类肠梗阻的20 40 31 55 1 病因 病因 先天少见于发育异常 胎粪性腹膜炎 后天多见于腹部手术 炎症 创伤出血异物刺激 肠粘连 条件 肠梗阻 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转肠粘连 诱因 肠梗阻 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多 肠道功能紊乱 突然改变体位 粘连部位炎症或水肿 食物残渣 异物堵塞 肠腔狭窄 32 55 2 诊断 有腹腔手术 创伤 感染史反复多次发作的慢性不全性肠梗阻 广泛粘连少数以绞窄性肠梗阻起病长期无症状 突然出现肠梗阻表现 腹痛较重 局部压痛 甚至肌紧张 注意 术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调 肠麻痹在术后3 4天肛门排气后自行消失 鉴别 33 55 3 预防 及时 正确治疗腹腔炎症术中注意事项 腹腔手术止血不彻底而形成的血肿 肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜 手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔 腹膜撕裂 缺损 大块组织结扎 腹腔引流物的放置 腹腔或切口感染等 都是促成粘连的医源性因素 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复 基础和临床防粘连的研究 生物屏障防止粘连 减轻炎症反应药物 抗凝药物肝素 活血化淤中药 腹腔内灌注 红花 二甲基硅油 应用链激酶 透明质酸酶 透明质酸钠尿激酶 右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮 腹腔内放置氟碳乳剂 重组组织纤溶酶原激活物 球蛋白 光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等 激光治疗腹腔内粘连 磁疗防治肠粘连 34 55 4 治疗 手术并不能消除粘连 相反还会形成新的粘连 非手术 单纯性肠梗阻 不完全性梗阻 特别是广泛性粘连 术后早期炎性肠梗阻除新形成的纤维素性粘连以外应非手术复方大承气汤 生植物油或理气宽肠汤 针刺足三里 手术适应症 粘连性肠梗阻非手术不见好转甚至加重怀疑为绞窄性肠梗阻 特别是闭袢性梗阻反复频繁发作的粘连性肠梗阻 35 55 手术方法 粘连带和小片粘连可简单切断和分离 腹腔镜粘连松解术 Noble小肠折叠排列术 小肠插管内固定排列术广泛粘连不易分离 且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘 并再度引起粘连 肠切肠吻合 肠袢粘连成团不能分离可切除一期吻合 如无法切除 梗阻近远端侧侧吻合或端侧吻合 小肠折叠排列 Noble法 36 55 七 肠扭转volvulus 肠扭转定义是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻 同时肠系膜血管受压 也是绞窄性肠梗阻 扭转方向 顺时针多见程度 轻3600以下 重2 3周部位 小肠 乙状结肠死亡率15 40 37 55 1 病因及病理 原因 解剖变异 肠袢长度比系膜根部长度相对地过长 肠袢重量增加 常见于饱餐 肠腔内有蛔虫团 肠壁上有较大肿瘤 先天性巨结肠等 动力因素 强烈的肠蠕动和体位的突然改变 病理 扭转部位狭窄和梗阻 肠系膜血管受压而绞窄 肠扭转后形成闭袢性梗阻 肠段内气体 液体都不能排出 内压迅速增高 可造成坏死 穿孔 肠腔内分解的毒性物质被吸收 引起中毒性休克 38 55 2 临床症状和诊断 发病急骤 疼痛剧烈辗转不安 早期休克 多有饱食后运动或劳动等诱因 骤起肚脐周围剧烈绞痛 阵发性加重 放射腰部 伴剧烈呕吐 早期出现休克 不均匀腹胀及压痛肠攀 X腹片提示绞窄性肠梗阻征象 39 55 2 1小肠扭转 多见于青壮年 诱因 饱食后剧烈活动 儿童先天性肠旋转不良 临床特点 突然发作剧烈绞痛 多在脐周围 常为持续性疼痛阵发性加重 常牵涉腰背部疼痛 不敢平卧 喜取胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁 腹胀不显著或某一部位特别明显 可以没有高亢的肠鸣音 腹部可扪及压痛的肠袢 容易休克 X线符合绞窄性肠梗阻表现 并有空回肠换位 40 55 2 2乙状结肠扭转 老年男性常有便秘 或以往有多次腹痛发作经排便排气后缓解病史 除腹部绞痛外 有明显腹胀 而呕吐一般不明显 低压灌肠 500mlX线 马蹄状双腔充气肠袢钡灌肠 尖端呈 鸟嘴 形 乙状结肠扭转钡剂灌肠X线见扭转部位钡剂受阻 钡影尖端呈 鸟嘴 形 41 55 病案 患者 男性25岁 饱餐后突然出现脐周持续性剧痛 阵发性加剧 呕吐多次 为黄色液体 6h后住院 查体 T36 血压12 8Kpa P105次 分 腹中部膨胀 无肠型 脐周有明显的压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音消失 膈下未见游离气体 血清淀粉酶正常 应考虑 A 急性结肠梗阻B 急性胰腺炎C 急性小肠扭转D 急性单纯性小肠梗阻E 溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎 42 55 3 治疗 死亡率15 40 原因 就诊过晚 治疗延误手术 扭转复位术 按扭转的相反方向回旋复位 预防复发 盲肠扭转可固定于侧腹壁 乙状结肠平行折叠固定于降结肠内侧 可二期手术切除过长的乙状结肠 肠切除术 用于肠坏死 小肠一期切除吻合 乙状结肠一般一期造口 二期吻合 非手术 颠簸疗法 43 55 八 肠套叠intussusception 一段肠管套入其相邻的肠腔内而形成的肠梗阻 小儿肠梗阻的常见病因 80 发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 44 55 1 病因与类型 病因 肠管解剖特点 如盲肠活动度过大 病理因素 如息肉 肿瘤 肠功能失调蠕动异常有关分型 回盲型 回结型 回回结型小肠型 结肠型 多发型 45 55 2 临床表现 三大典型症状 腹痛 血便 腹部肿块脐右上方腊肠形肿块 而右下腹家空虚感X线 气钡灌肠 阻端呈 杯口 状或 弹簧 状慢性肠套叠 多见于成年人多呈不完全性梗阻原因 肠息肉 肿瘤 肠套叠 杯口 46 55 3 治疗 早期 空气 氧气 钡剂灌肠复位 疗效 90 压力为60 80 100mmHg 晚期 48小时或钡灌肠无效应手术 手术复位 术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压 切忌牵拉套叠肠管以免撕裂 肠切肠吻合 47 55 九 肠蛔虫堵塞 多见于儿童 农村发病率较高诱因 驱虫不当脐周阵发腹痛伴呕吐 可有吐虫便虫史腹胀不显著 梗阻不完全无腹肌紧张 可及条索状团块治疗 非手术为主禁食 补液 胃肠减压口服生植物油 解痉剂口服枸橼酸哌嗪驱虫腹膜炎时手术切开肠壁取虫 术后继续驱虫 48 55 病案1 男 68岁 农民 主诉 腹痛 腹胀五天 加重2天 病史 5天前 患者无明显诱因出现腹痛 以脐周及左下腹为甚 伴阵发性加剧的绞痛 无畏寒 发热 有恶心 呕吐 呕吐物均为胃内容物 2天前 上述症状加重 且肛门停止排气排便 伴畏寒 发热 体温39 经当地诊断治疗 无好转来院求治 检查 T39 P140 分 R28次 分 BP10 6KPa 急性痛苦病容 神志淡漠 头颈无异常发现 全身浅表淋巴结不肿大 双肺呼吸音清晰 心率齐 140次 分 未闻病理性杂音 未见肠型 全腹呈板样强直 压痛 反跳痛明显 左腹股沟区扪及一约3 0 2 0 1 0cm的包块 触痛明显 不能回纳 移动性浊音阳性 肠鸣音弱 49 55 病案1 腹穿抽出浅黄色液2 0ml 腹部平片 右膈下见一星月状透亮影 左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区 血常规 RBC3 0 1012 L WBC12 109 L N0 82 L0 18 1 该病人的诊断是什么 写出诊断依据 2 写出治疗要点 诊断 急性肠梗阻 左侧股疝绞窄 急性弥漫性腹膜炎 感染性休克依据 腹痛 腹胀 呕吐 肛门停止排气排便 畏寒 发热 体温达39 P140 R28 BP10 6 左腹股沟区包块3 0 2 0 1 0cm 触痛明显 不能回纳 全腹膜炎 WBC12 109 L治疗 抗休克同时常规术前准备 立即手术 50 55 病案2 男 24岁 工人 主诉 脐周剧痛伴恶心 呕吐8小时 现病史 入院前9小时由于搬运重物后 突然发生脐周腹部剧烈疼痛 呈针刺样痛 大汗淋漓 立即到当地医院门诊治疗 肌注 阿托品 一支 回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧 呕吐两次 量较大 黄绿色液体 无发热 起病后1小时曾解大便1次 量少 无脓血 又到我院求治 收入住院 既往史 86年曾做过 阑尾切除 91年行 左侧下段输尿管结石取石手术 51 55 病案2 检查 T37 P102次 分 R16次 分 BP11 7KPa 急性痛苦病容 神志清楚 检查合作 被动膝胸位 皮肤巩膜无黄染 颈软 胸廓对称 心肺 肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊 腹平坦 肝 脾未扪及 未见肠型及蠕动波 腹式呼吸减弱 全腹有压痛 脐周及下腹压痛明显 有肌紧张和反跳痛 肠呜音弱 移动性浊音 下腹正中及麦氏点有手术瘢痕 直肠指检 化验 WBC18 2 109 N16198 106 L20