肠杆菌科PPT课件.ppt

血流感染和脓毒症BloodstreamInfectionsandsepsis 山东省立医院感染性疾病科任万华 血流感染 Bloodstreaminfection BSI 血流感染为败血症与菌血症统称 是指各种病原微生物 细菌 病毒等 入侵血流 在血液中繁殖 释放毒素和代谢产物 并诱导细胞因子释放 引起全身感染 中毒和全身炎症反应 SIRS 进一步可能导致血压下降 凝血和纤溶系统的改变 引起全身多器官功能障碍综合征 MODS 是一种严重全身感染性疾病 血流感染属全身性严重感染近年来医院获得性增多 社区获得性减少医院感染病原常呈多重耐药 病死率高早期诊断及针对病原治疗极为重要 血流感染特点 系统性炎性反应综合症 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 感染 创伤 休克等各种因素引起的全身炎症反应 具备下列4项中的2项 体温 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212x109 L或10 血流感染的基本概念 BoreRC etalChest 1992 101 1644 55 BSI病原菌构成 BSI入侵途径 病原菌与年龄 性别关系 脓毒症是一种进行性疾病 全身炎症反应综合征 满足以下2个或以上条件 体温 38 or90 min呼吸急促 20minorHRventilation CO212 000or10 未成熟中性白细胞 BoreRC etalChest 1992 101 1644 55 脓毒症现状 全球每年约有2 3千万患者 其中6百万新生儿及儿童 几秒钟就有1例患者死于脓毒症 Sepsisisamedicalemergency Martinetal EpidemiologyofSepsisintheUS1979 2001NEJM2003 美国脓毒症流行病学 随病程发展病死率增加 Rangel Fraustoetal JAMA1995 器官机能障碍数量 0to1 15 2 33to50 3或更多 70 Angus Crit CareMed 2001Moereretal Int CareMed 2002 病程的严重性 SIRS 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 死亡率 早期ICU介入改善生存机会 病死率出现脓毒症后到ICU 47 5 出现脓毒症前到ICU 37 4 死亡率 降钙素原 PCT 血清降钙素 CT 的前肽物质分子量 14 5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30 70 脓毒症指南变迁 200411个国际组织44位委员135篇参考文献 200815个国际组织55位委员341篇参考文献 201229个国际组织69位委员636篇参考文献 2012年脓毒症指南 液体复苏病原学诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C 血制品的使用机械通气镇静 镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 病原学诊断 使用抗生素前留取合格的标本送培养 同时不能延误抗生素的使用 推荐级别 1C 在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本 一份直接留取外周血 另一份经放置的导管留取 除非导管放置时间少于48小时 如果考虑其他部位存在感染 也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本 最好是定量培养 1C 如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上 则导管可能是感染源 抗菌药物治疗 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物 这些药物能够覆盖所有可能病原体 并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度 1B 对可能感染真菌的高危患者 建议将1 3 D葡聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标 降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据 2C 抗生素治疗 对于那些可能感染真菌的高危患者 建议将1 3 D葡聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标 严重脓毒症及脓毒症休克抗感染治疗策略 起始充分治疗 降阶梯治疗 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 前体条件 彻底治愈感染的疗程是充分的 脓毒症休克确诊后1小时之内 严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内 建议尽早开始静脉使用抗生素 抗菌治疗需要及早启动 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 治疗每延迟1小时 患者死亡率增加7 6 3 6 9 9 最初6小时 KumarA RobertsD WoodKE etal Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock CritCareMed2006 34 1589 1596 主要研究结果 在复发或持续低血压后接受有效抗菌治疗的2154 78 9 例感染性休克患者中 开始有效抗菌治疗的延误与院内死亡率显著相关 校正的比值比1 119 95 CI 1 103 1 136 p 0 001 在复发或持续低血压的最初的6小时 抗生素治疗每延误一小时 生存率平均降低7 6 降阶梯治疗 抗菌治疗方案需要每日评估 实施降阶梯治疗 从而阻止耐药发展 降低毒副作用 并减少医疗支出 1B R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 应用最广谱抗生素改善预后 降低死亡率 预防器官功能障碍 缩短住院时间 随后 48 72小时 根据微生物学检查注重降级治疗 RelloJ etal Chest 2001 120 955 970 降阶梯治疗原则 应每日进行抗生素治疗方案的评估 实施降阶梯治疗 1B 随后 48 72h 根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素对于有严重感染的初始临床表现 但无感染证据的患者 进行降钙素原或类似的生物标志物检测可有助于医生决定是否停止经验性抗菌治疗 2C R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能致病菌 细菌和 或 真菌或病毒 的一种或多种抗生素 且在高度怀疑的感染病灶内具有足够组织浓度 并且在可疑感染部位有良好的组织穿透性的药物 1B 起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 经验性抗菌药物联合治疗 难治性MDR病原菌 不动杆菌 假单胞菌 的严重感染患者 建议采取联合治疗 2B 严重感染 铜绿假单胞菌的菌血症 伴随呼吸衰竭与感染性休克的患者 推荐以超广谱 内酰胺类抗生素为主的联合治疗 2B 对于肺炎链球菌的感染 推荐超广谱 内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗 2B 中性粒细胞减少的严重感染患者应经验性联合使用抗生素 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 碳青霉烯联合舒巴坦制剂显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率 病死率 OR 0 58P 0 496 OR 0 27P 0 204 OR 0 23P 0 012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 是 n 12 是 n 5 是 n 26 否 n 29 否 n 24 否 n 17 6 KuoLCetal ClinMicrobiolInfect2007 13 196 198 一项对2003 2005年55例MDR不动杆菌