中医问诊单(常规)

中中 医医 问问 诊诊 单单 问诊时间 问诊时间 年年 月月 日日姓名 姓名 年龄 年龄 性别 性别 婚否 婚否 工作 工作 身高 身高 体重 体重 KG 主诉 现有最主要不适及症状 尽量详细 主诉 现有最主要不适及症状 尽量详细 答 答 一 有畏寒怕冷吗 还是怕热 或者忽冷忽热一 有畏寒怕冷吗 还是怕热 或者忽冷忽热 有没有汗出 气候变化症状是否加重 哪些症状加有没有汗出 气候变化症状是否加重 哪些症状加 重 重 答 答 二 头部有无异常 如胀 痛 晕等 颈椎 背部 腰部有无疼痛 胀满 冷感 二 头部有无异常 如胀 痛 晕等 颈椎 背部 腰部有无疼痛 胀满 冷感 答 答 三 眼 耳 鼻 喉 口 是否有异常 如鼻塞 鼻涕 咽干 口苦 口唇干燥 口腔溃疡 牙龈三 眼 耳 鼻 喉 口 是否有异常 如鼻塞 鼻涕 咽干 口苦 口唇干燥 口腔溃疡 牙龈 出血 牙痛 目眩 目赤 迎风流泪 眼干 眼屎 视物模糊 耳鸣 耳聋 流脓等等 出血 牙痛 目眩 目赤 迎风流泪 眼干 眼屎 视物模糊 耳鸣 耳聋 流脓等等 答 答 四 精神状态如何 是否容易劳累 犯困 有无心烦 易怒 喜叹息等 健忘 四 精神状态如何 是否容易劳累 犯困 有无心烦 易怒 喜叹息等 健忘 答 答 五 小便如何 一日几次 每次尿量多吗 颜色 是否有尿滴沥 尿不尽感 是否刺痛 夜起几次 五 小便如何 一日几次 每次尿量多吗 颜色 是否有尿滴沥 尿不尽感 是否刺痛 夜起几次 答 答 六 大便如何 有无便秘 几日一次 拉肚子 大便成不成形 干燥 放屁多不多 放屁或大便后六 大便如何 有无便秘 几日一次 拉肚子 大便成不成形 干燥 放屁多不多 放屁或大便后 主诉症状是否减轻 主诉症状是否减轻 答答 七 七 胃口如何 食欲好还是差 还是饥不欲食 喜欢什么口味的饮食 胃口如何 食欲好还是差 还是饥不欲食 喜欢什么口味的饮食 答 答 八 八 是否口渴 想喝水 喜欢喝温热水还是冷水 或者口渴却不想喝水 是否口渴 想喝水 喜欢喝温热水还是冷水 或者口渴却不想喝水 答 答 九 九 睡眠如何 是否失眠 睡觉会烦躁吗 是否多梦 大概梦些什么内容 打呼噜 说梦话 磨齿 睡眠如何 是否失眠 睡觉会烦躁吗 是否多梦 大概梦些什么内容 打呼噜 说梦话 磨齿 答 答 十 十 胸部 两肋 胃脘部 腹部 小腹部有无异常 如 心慌 惊悸 喘累 烦闷 烧心 疼痛 胸部 两肋 胃脘部 腹部 小腹部有无异常 如 心慌 惊悸 喘累 烦闷 烧心 疼痛 胀满等 胀满等 答 答 补充 用手机或相机拍舌苔照片 拍好的照片粘贴在这里 拍照的时候 要轻伸舌头 自补充 用手机或相机拍舌苔照片 拍好的照片粘贴在这里 拍照的时候 要轻伸舌头 自 然伸出 舌头不能使劲 双手 面部以及异常皮肤照片 然伸出 舌头不能使劲 双手 面部以及异常皮肤照片 十一 四肢是否异常 如 四肢冰冷手足不温 伸屈不利 浮肿 沉重 拘挛 麻木 手十一 四肢是否异常 如 四肢冰冷手足不温 伸屈不利 浮肿 沉重 拘挛 麻木 手 脚心烦热 沉重脚心烦热 沉重疼痛 关节肿痛 手热脚冷 手脚心出汗 脚后跟干裂 等等 痛 手热脚冷 手脚心出汗 脚后跟干裂 等等 答 答 十二 男 房事是否正常 有无早泄阳痿 是否遗精 是否经常手淫 或者其他症状 十二 男 房事是否正常 有无早泄阳痿 是否遗精 是否经常手淫 或者其他症状 答 答 十三 十三 女 月经和白带是否正常 有无痛经 月经量多还是少 月经提前还是推后 来 女 月经和白带是否正常 有无痛经 月经量多还是少 月经提前还是推后 来 月经到结束一般几天 月经色淡红还是暗红月经到结束一般几天 月经色淡红还是暗红 有无血块 白带多还是少 白带颜色如何 白有无血块 白带多还是少 白带颜色如何 白 带有无异味 生育情况 带有无异味 生育情况 答 答 十四 十四 脉有没有力 一分钟多少次 有没有早搏 脉有没有力 一分钟多少次 有没有早搏 答 答 十五 既往病史及治疗经过 既往病史诊断及症状 恢复情况 用药情况 包括西药治疗十五 既往病史及治疗经过 既往病史诊断及症状 恢