创建二甲必备资料盒2]

创创建二建二级级甲等甲等综综合性医院合性医院 必必备资备资料盒 料盒 仅仅供参考 供参考 第一部分 医院管理 350分 资料盒1 类别 医院管理 医院规模及功能 1 医院简介 市计委和县编委床位编制文件 人员编制文件 办公 室 2 近三年医疗统计报表 另加门诊 住院外埠 病人的比例 信息科 3 太湖县人民医院机构设臵图 各科室人员 一览表 人力资源科 4 各科室负责人任命文件 办公室 5 近三年手术室统计报表 说明3 4类手术数 1500例以上并占50 以上 手术室提供并存档原始资料 6 近三年医 护 药实习人员轮转表和教学计 划 医务科 药剂科 护理部提供 7 重点学科申报表 工作计划及各年度工作 总结 医务科存档 医 务科 8 完成抗洪 抗雪 下乡义诊 防手足口病等 方面的资料 包括预 案 图片总结等 医务科 办公室 注 各种与之相关的记录要注明记录名称及页 面 资料盒2 类别 医院管理 依法执业 1 医院依法执业情况的简介 执业许可证 法 人代码证 事业单位 注册证复印件 无科室出租和变相合作经营 的情况说明 办公室 2 医院各级各类人员持证执业一览表 人事 科负责 护理部 医务 科 维修中心 总务科存档 3 医院各项规章制度 诊疗规范 操作规程目 录 院办室 护理部 1 医务科 4 药品 器械 一次性医疗用品供应商的资质 证书 药械科存具体 的合格证书 医疗器械部 药学部 5 近三年开展新技术新项目申报 审批文件 开展致残 大输血审 批资料 医务科 6 近三年医务人员接受依法执业 上岗培训 情况介绍 证书 教材 学习相关法律 法规的会议录 医务科 护理 部提供会议记录 资料盒3 类别 医院管理 依法执业 根据需要定多少 1 全院职工花名册 人事科 2 分科室人员资格 资质复印件 医务科 护理部 资料盒4 类别 医院管理 组织机构及管理 1 医院组织管理机构图 院长分工文件 人事 科 办公室 2 二级机构设臵及人员配备情况介绍 人事 科 3 院级领导和二级机构负责人参加医院管理 培训相关证书复印件 人事科 4 院级领导和二级机构负责人参加医院管理 培训学习的教材和会议 记录 每季度不少一次 办公室 5 近三年各专业委员会组成情况 办公室 及 工作计划 管理制度 和活动记录 各专业委员会 必备委员会 科技医护质理管理委 员会 继续教育委员会 经济管理委员会 各职能均要 6 五年发展计划 近三年来院 科二级年度工 作计划和总结 院科 二级管理责任制方案的检查 评价 奖惩和改 进的相关资料 办公 室 人事科 7 近三年医院总值班排班表和记 办公室 2 8 近三年职代会工作资料 医院民主制度建 设有关情况介绍 重大 事讨论记录 工会 9 医院文化建设方面有关情况介绍 院办室 10 院领导总要房记录 办公室 资料盒5 类别 医院管理 医疗管理 1 医疗管理工作情况简介 近三年院长办公 会议记录中至少每季度 中有计论医疗工作的内容 会议记录保管在院 办 院长办公会记录 2 职能科室医院管理培训的证书复印件 见 资料合4 3 医院质控方案 三级质控网络图 近三年的 质控工作计划 检查 通报 检查反馈意见 奖惩 总结 有关质控 方面的管理手册样本 医务科 护理部 4 近三年医务科 护理部 药械科业务管理工 作的记录 医疗八个 核心制度 护理十个核心制度检查记录 原始 资料存医务科和护理 部 5 近三年医务科 护理部业务学习 病例讨论 质量研究与交流的 资料 医务科 护理部 6 近三年医务人员进入考试和每年度三基考 试资料 医务科 护理 部 7 近三年院外会诊管理的相关资料 医务科 8 近三年医疗纠纷登记 处理的原始资料 医 务科 资料盒6 类别 医院管理 医疗安全管理 1 医疗安全管理情况简介 近三年医疗安全 管理制度及相关规定预 案 医务科 2 近三年每月一次的医疗安全教育资料和会 议记录 医务科 3 3 近三年每月一次的安全督查情况记录 内 容包括检查 评价和改 进意见三方面的内容 医务科 4 近三年全员安全知识教育和培训 记录和 效果 医务科 5 近三年医疗差错 事故 报告登记 讨论 赔偿 处理奖惩及改 进措施的落实 医疗纠纷处理记录 三年医疗 纠纷统计资料要显示 三年有所下降的指标 医务科 6 近三年的放射科 化验室 感染科安全防护 工作措施介绍 检查 记录检测合格证照 包括防护设施 防护培训 人员体检表 津贴 发放 预防接种等原始资料 医务科 资料盒7 类别 医院管理 维护医患双方权益 1 医院维护双方权益情况简介 近三年开展 维护医患双方合法权益 知识全员教育的教材和记录 医务科 2 完善普通门诊 方便门诊 建议急诊科再挂 方便门诊牌子 专 家门诊 病人选择医生 病人选择治疗的情况 介绍及相关资料 医 务科 3 近年来本院各种知情同意书的资料 医务 科 门诊宣传栏和各 种健康宣教方面的资料 院办室 人事科 4 入院须知 护理部 病人一日费用清单的 样稿 财务科 门诊 和住院公示信息的图片或原始资料 人力资源 科 5 医务人员行为规范和文明用语 人力资源 科 6 服务咨询服务及投诉接待处理记录 人力 资源科 资料盒8 医院管理 绩效管理 1 万名医生下基层活动资料 近三年来优抚 活动资料 下乡和街头 义诊资料 给乡镇卫生院赠送物资资料 每年 度下乡督查情况 完 4 成抗洪 抗雪 下乡义诊 防手足口颊骨等方 面的资料共资料盒1 医务科 2 开展健康宣教方面的资料 医生参与卫生 及健康栏目的原始资料 医务科 3 近三年医疗服务工作年度报表和对比统计 资料 信息管理科 4 近三年病人费用情况的报告 财务科 5 近三年内部成本核算方案及相关资料 药 械后勤物资设备的领取 维修报废 相关制度和原始资料 构建节约型 医院 医务科 设备 科 财务科 资料盒9 类别 医院管理 建设和后勤保障管理 1 太湖县政府区域卫生规划 总务科 近三年 年度工作计划和年度 工作总结 后勤保障科 2 建筑平面图 说明服务流程体现以病人为 中心的服务理念 后勤 职位科 基建办 3 住院大楼 感染病区 建设平图及招投标的 相关资料 基建办 4 近三年医疗设备 卫生材料采购制度和相 关规定 进行比价采购 保管 更新情况的原始资料 包括招标的相关 文书 设备科 5 近三年设备科工作计划和工作总结 大型 医疗设备购买的论证资 料 招标资料 CT的配制证 保修合同 维修 记录 设备科 6 近三年来医疗设备登记 保养 报修 报废 与使用情况 反馈制 度的档案 提供机器工作的情况 设备科 7 近三年来食堂管理相关原始资料 后勤保 障科 8 近三年来后勤物品登记 保养 报废 使用 反馈 更新的原始 资料 总务科 设备科 5 9 近三年来锅炉 电梯 高压锅人员的上岗证 及相关培训情况 供 应室 设备科 资料盒10 类别 医院管理 建筑 设备 设施 危险品和要害 部门的安全管理 1 近三年来各项生产安全应急预案 近三年 保卫科工作计划和总结 近三年安全生产管理委员会工作计划 检查 及相关活动的原始资料 相关年检合格的原始资料 后勤保障科 保 卫科 2 各种岗位责任制和工作制度的资料 持证 上岗的证书 设备科 保卫科 3 近三年来水 电 汽 暖 氧等设备安全运 行记录 相关检测记 录和合格证书或证明资料 后勤保障科 4 近三年来消防设施安全运行记录 消防定 期演练的相关记录 消 防年度检查相关记录 后勤保障科 保卫科 5 近三年来用电安全运行记录 发电机安全 运行和保养记录 后勤 保障科 6 近三年来医疗废弃物处理的原始记录 近 三年来污水处理的运行 记录 后勤保障科 感染办 7 近三年对放射科 放射监测记录 检验科 供应室 氧站 仓 库 配电房 锅炉房 电梯安全检查工作记录 后勤保障科 设备 科 8 近三年来对放射性 剧毒试剂保管和使用 销毁的原始记录 放射 科 检验科 资料盒11 类别 医院管理 人力资源管理 人事科 1 近三年人员进修学习和培训基本情况介绍 全院各级各类人员年 6 度培训和考核资料 2 近三年全院各类人员 年度培训和考核资 料 3 卫技人员梯队建设工作计划 聘用人员原 始资料 4 卫技人员梯队建设工作计划 考试 考核的 原始资料 5 重点学科建设计划 建设情况 人员组成情 况及说明 6 所有一级学科业务情况介绍 学科带头人 情况介绍 7 所有二级科室情况介绍 包括学科带头人 和相关人员情况 8 全院人员职称情况分布情况及相关说明 资料盒12 类别 医院管理 环境及流程的管理 1 病人选择医生橱窗 门诊导医 住院导医图 与图片资料 医务科 护理部 人力资源科 2 医院总体分布图 基建科 3 入院与出院 诊断与治疗 转科与转院服务 流程说明 财务科 医务科 4 优化流程 收费划价 挂号一站式服务 财 务科 5 开启意见箱的记录和材料 人力资源科 6 门诊 住院部都有健康教育宣传栏 人力资 源科 7 探视管理的相关规定与做法的说明 保卫 科 8 近三年门诊部的工作计划和总结 门诊部 资料盒13 类别 医院管理 医德医风教育与管理 1 人事科情况简介 近三年的工作计划和总 结 医德医风教育工作 总结 人力资源科 2 近三年行风教育计划 会议记录 医德医风 档案 奖励办法及其 兑现情况 调查处理记录等原始记录 人力 资源科 7 3 近三年来的工休座谈会资料 意见箱 意见 簿 评选优秀护士资 料 人力资源科 办公室 护理部 4 近三年感谢信 表扬信存档资料 人力资源 科 5 近三年投诉书面材料登记及原始存档 医 务科 6 近三年投诉处理及相关记录 医务科 资料盒14 类别 医院管理 教学与科研管理 医务科 1 科学管理委员会和科教科的三年工作计划 与总结 2 近三年用于医教和科研的经费提取或使用 情况 3 近三年重点学科建设工作计划和实施措施 各年度实施工作计划 4 近三年继续教育的所有资料 5 近三年临床实验室开展室内 室间质量控 制的有关资料 6 近三年获科技成果奖的资料 并说明有推 广和应用的价值 7 近三年引进和开展的市级先进 县内领先 的标志性的技术资料 8 近三年来论文登记与论文汇编资料 9 近三年来完成省市级课题情况的资料 资料合15 类别 医院管理 信息管理科 1 信息科简介 信息管理的制度和相关规定 近三年信息科工作计 划与总结 2 医院信息系统图及相关功能介绍 重点说 明信息系统能满足本院 开展临床等各项工作的实际需要 3 信息系统与医保 合医办资源共享的相关 情况介绍 4 近三年信息系统所收集 整理 分析 反馈 医疗质量 工作量 费用 绩效等方面的信息报表以及各种表样 的存根 5 信息系统安全管理制度和应急预案 和应 急措施的说明或实施的 8 原始资料 6 近三年信息发布及应用的情况 提供原始 的资料和记录 7 信息人员岗位及责任的履行情况介绍 奖 惩办法及落实情况的原 始记录 8 人员资格及技术档案 持证上岗的执行情 况 近三年来人员相关 培训计划和执行情况 资料合16 类别 医院管理 财务管理 1 财务科简介 结构图 近三年财务工作计划 与总结 分管领导文 件和财务人员技术档案 财务科 2 财务科人员组成 岗位设臵的情况介绍 财 务科 3 近三年度预算编制 预算落实情况 执行的 效果 财务科 4 近三年 增加节支工作计划 实施情况和效 果 财务科 5 近三年内部稽查情况的相关资料 财务科 6 近三年重大经济活动论证和集体决策的原 始资料 执行重大经济 决策的程序介绍及相关记录 领导责任制和 责任制的原始资料 财 务科 工程审计 离任审计 专项审计等专项 资料 财务和信息管 理科 7 近三年医院综合目标责任制 劳务费核算 方法及说明 一是要介 绍分配制度如何体现按劳取酬 体现质量管 理 体现技术风险因素 以及通过实施调动职工工作积极性的成果 二是要充分说明分配制 度不仅不会增加病人的医药费用 还能有效 减轻病人的经济负担 人 力资源科 8 近三年资产管理的相关情况介绍 登记本 等原始资料 财务科 设备科 9 9 近三年药品收支两条线管理情况介绍及相 关原始资料 三年来药 品收入比例 介绍经过控制措施有逐年下降 的趋势 财务科 10 公开收费情况的介绍 近三年收费公开的 执行情况 收费查敲 锣打鼓登记和收费投诉接待处理和登记 财 务科 人力资源科 11 近三年业务收入情况介绍 通过哪些措施 使之收入增加而业务 支出不断减少的措施和效果 财务科 12 近三年资产负债率情况介绍 要介绍采取 了哪些措施使固定资 产净值率上升 固定资产增长率和收益率上 升 流动资产收益率逐 步提高的措施和数据 财务科 13 近三年财政补助的情况介绍及数据 分为 床位补助费 专项补 助 设备 基建补助等 财务部 资料盒17 类别 医院管理 其它技术指标达标情况 医院其它技术指标达标情况的的介绍 必要 时提供原始材料 主要 包括 1 普通门诊医师的结构情况 规定要求主治 医师要 60 人力资 源科 2 介绍大型设备检查报告的时间 规定要求 48个小时 相关科室 3 检验 心电图 影像常规项目报告时间 规 定要求 30分钟 相 关科室 4 病床周转次数 15次 年 信息科 5 尸检率 5 6 卫技人员占总人数 75 人力资源科 7 职工对医院管理者的满意度 80 人力资 源科 8 患者医护人员对医技 药械 后勤工作人员 服务满意度 90 人 10 力资源科 9 职工对医疗器械和设备维修人员满意度 9 0 人力资源科 10 社会对医疗服务满意度 20 人力资源科 11 完成政府交付的指令性任务100 院办室 第二部分 医疗质量管理380分 资料盒18 类别 医疗质量管理 院科两级质量管理组织 医务 科 1 医疗质量管理的有关情况介绍 医务科 质 控办设臵情况 近三 年医疗质量管理年度工作计划及总结 近三 年医务科 质控办年度 质量管理活动情况记录 2 医疗管理组织和三级质控组织结构图 3 医疗质量管理规章制度目录 4 医疗医疗管理规范目录 5 医疗质量管理委员会 病案质量管理委员 会人员组成及说明 近 三年的工作计划及近三年度的活动记录 6 临床科室设臵系统图和各科室近三年工作 开展相关情况介绍 7 临床科室二级质控组织组成情况 及活动 记录 临床 医技质量 管理手册 8 院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全 管理责任制 科主任每 月一次的质控检查工作记录 9 十一个核心制度执行情况的介绍 包括 首诊负责制 三级 医院查房制度 疑难病例讨论制度 会诊 制度 危重病人抢 11 救制度 死亡病例讨论制度 手术分级管 理制度 术前讨论 和大手术上报审批制度 值班与交接班制 度 查对制度 病 历书写制度 10 近三年每季度检查的医疗质量检查通报 11 医疗质量相关的各种知情同意书目录及 样本 住院治疗知情 同意书 输血治疗知情同意书 手术治疗 知情同意书 麻醉 治疗知情同意书 自费类药品使用知情同 意书 特殊治疗知情 同意书 特殊检查知情同意书 资料盒19 类别 医疗质量管理 医疗技术管理和审批 医务科 1 近三年医院引进新技术新项目的相关情况 介绍 年度工作计划和 总结 2 新技术新项目审批表和审批程序介绍 3 新技术的申报 审批 跟踪 评价及风险防 范等相关的原始档案 资料 4 新技术 新项目专家委员会论证讨论记录 5 新技术 新项目知情告知及收费情况 收费 要报物价批准 资料盒20 类别 医疗质量管理 单病种质量管理 医务科 1 近三年医院单病种质量管理的情况介绍 年度工作计划和总结 2 单病种质量管理制度 考核办法及执行情 况 考核包括 诊断依 据 治疗方案 平均住院日 人均费用 3 单病种质量控制方案 4 近三年单病种质量控制每季度检查情况的 原始记录 5 近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况 的原始资料 6 近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论 记录和改进措施 12 资料盒21 类别 院感管理 合理使用抗菌素资料 药学部 1 抗菌药物管理领导小组文件 合理使用抗 菌药物有关情况介绍 2 抗菌药物使用管理制度 目录 3 抗菌药物使用规范 目录 4 近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况 5 近三年抗菌药物不良反应监测 统计 分析 及指导临床的通报等 资料 6 近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分 析 7 近三年临床抗菌药物应用适应症 禁忌症 剂量 疗程和职合用 药等情况检查统计分析资料 8 近三年临床合理使用抗菌药物检查 评价 和奖惩挂钩情况的资料 资料盒22 类别 医疗统计 病案管理 信息科 1 病案管理的基本情况介绍 病案机构设臵 和人员组成及持证上岗 等技术档案 2 科室建筑平面图 主要设备设施 三级病案 质量监控系统图 组 织和人员组成 3 病案管理委员会人员组成 文件 近三年 工作计划和总结以及 活动记录 近三年病案管理年度工作计划和 工作总结 4 病案管理工作制度 书写规范 病案借阅制 度和相关管理规定目 录 5 近三年病案登统计资料 病案质量通报 6 近三年病案复印管理与记录 7 近三年病案质量检查 评价 整改及与奖惩 挂钩情况的记录 13 资料盒23 类别 医疗统计 相关指标 信息科 医务科 提供近三年以下各项指标及相关说明 1 出入院诊断符合率 95 2 手术前后诊断符合率 95 3 临床主要诊断与病理论断符合率 26 4 急危重病抢救成功率 80 5 无菌手术切口愈合率 97 6 麻醉死亡率 0 02 7 甲级病案率 90 无丙级病案 8 院内急会诊到位时间 10分钟 9 处方合格率 95 10 平均住院日 16天 11 择期手术患者术前平均住院日 3天 12 同一病例七日内再住院率 0 5 13 病床周转次数 19次 年 14 急诊留观时间 48小时 15 急救药品完好率100 注 各种与之相关的记录要注明记录名称及页 资料盒24 类别 医疗统计 医疗技术水平指标 医务科 1 医院医疗技术水平统计表 内容 二级医院 必备项目 本院已完 成项目 已完成的专科项目 不能完成的必备 项目的原因说明 2 能完成的必备项目的病历 每项暂定3 5份 检查报告单或其 它证明资料 3 所完成项目的人次和技术评价 14 资料盒25 类别 医技科室管理 药品管理 器