生命体征--教案--护理学基础

教教 案案 2017 2018 学年学年 第第 2 学期 学期 教研室教研室 教教 师师 职职 称称 课课 程程 年年 级级20152015 级本科护理学专业级本科护理学专业 基础护理学教研室基础护理学教研室 马江平马江平 助教助教 基础护理学基础护理学 长治医学院护理学系长治医学院护理学系 教教 案案 长治医学院 2017 年 04 月 25 日 系别 专业 护理学本章节授课时数2 80 分钟 授课对象 年级 班次2015 级 5 8 班人 数 145 次数 1 授课章节第八章 生命体征的评估与护理 第一 二节 教 学 目 标 识记 能正确说出体温和脉搏的正常值及生理变化 理解 能正确识别异常体温和脉搏 应用 能正确测量和记录体温和脉搏 能运用所学知识 为体温 过高患者制定护理措施 教 学 内 容 导言 第一节 体温的评估与护理 一 正常体温及生理变化 二 异常体温的评估及护理 三 体温的测量 第二节 脉搏的评估与护理 一 正常脉搏及生理变化 二 异常脉搏的评估及护理 三 脉搏的测量 总结 2min 15min 17min 10min 8min 18min 8min 2min 教学重点 1 体温和脉搏异常变化的观察评估 2 正确测量 体温和脉搏的方法 教学难点体温和脉搏异常的病理生理改变及临床意义 教学方法讲授法 教具准备多媒体 课件 思考题口腔测温适合哪些病人 操作时应注意什么 参考资料李小寒等主编 护理学基础 第五版 课后分析 通过讲述体温和脉搏的相关内容 重点掌握两者的异常变化的观 察和评估以及如何进行护理 授课教师 马江平 职称 助教 1 时间时间 2min2min 15min15min 教教 学学 内内 容容 导入课题 患者 女 26 岁 文员 40 岁 体温在 39 40 左右波 动 持续两周 日差不差过 1 脉搏 106 次 分 呼吸 28 次 分 患者神志清 面色潮红 口唇干裂 患者精神不振 食欲 差 对健康表示担心 如果你是一名护士 你将如何护理这 位患者 带着这个问题 我们一起探讨学习本节课的内容 第一节第一节 体温的评估与护理体温的评估与护理 机体温度分为体核温度和体表温度 体温 body temperature 又称体核温度 core temperature 是指身体 内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 具有相对稳定且较皮肤 温度高的特点 皮肤温度也称体表温度 shell temperature 指皮肤表 面的温度 可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度 一 正常体温生理变化一 正常体温生理变化 一 体温的形成 体温是由三大营养物质糖 脂肪 蛋白质氧化分解而产生 三大营养物质在体内氧化时释放能 量 其总量的50 以上迅速转化为热能 以维持体温 并不 断地散发到体外 其余不足50 的能量储存于三磷酸腺苷 ATP 内 共机体利用 最终仍转化为热能散发到体外 二 产热与散热 1 产热过程 是细胞新陈代谢的过程 主要的产热部位 是肝脏和骨骼肌 产热的方式为战栗产热和非战栗产热 成 年人以战栗产热为主 而非战栗产热对新生儿尤为重要 2 散热过程 以物理方式散热 最主要的散热部位是皮 备备 注注 2 肤 呼吸 排尿 排粪也能散发部分热量 散热方式有四种 即辐射 传导 对流和蒸发 1 辐射 指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至 另一个与它不接触物体表面的一种方式 它是人体安静状态 下处于气温较低环境中主要的散热形式 辐射散热量同皮肤 与外界环境的温差及机体有效辐射面积等有关 2 传导 指机体的热量直接传给同它接触的温度较低 的物体的一种散热形式 与物体接触面积 温差大小及导热 性有关 由于水的导热性好 临床上常采用冰袋 冰帽 冰 凉 水湿敷为高热患者物理降温 就是利用传到散热的原 理 3 对流 是传导散热的一种特殊形式 指通过气体或 液体的流动来交换热量的一种散热形式 受气体或液体的流 动速度 温差大小的影响 它们之间成正比关系 4 蒸发 水分由液态转变为气态 同时带走大量热量 的一种方式 受环境温度和湿度的影响 有不感蒸发 不显 汗 发汗两种形式 例如 临床上对高热患者采用乙醇拭浴 方法 通过乙醇蒸发 起到降温作用 当外界温度低于人体皮肤温度时 通过辐射 传导 对 流等方式散热 当等于或高于人体温度时 蒸发成为唯一的 散热方式 三 体温调节 通常意义上的体温调节是指自主性 生理性 体温调节 其方式是 1 温度调节器 分为外周 中枢温度感受器 2 体温调节中枢 下丘脑 前部 散热中枢 后部 产 热中枢 3 四 体温的生理变化 1 正常体温 部 位平均温度正常范围 口 温37 0 36 3 37 2 肛 温37 5 36 5 37 7 腋 温36 5 36 0 37 0 2 生理变化 体温可随昼夜 年龄 性别 活动 药物等出现生理变 化 但范围很小 一般不超过0 5 1 1 昼夜 正常人体温在24小时呈周期性波动 清晨 2 6时最低 午后1 6时最高 这种波动称为昼夜节律 2 年龄 儿童 青少年的体温高于成年人 而老年人 的体温低于青 壮年 3 性别 成年女性的体温平均比男性高0 3 女性的 基础体温随月经周期呈规律性的变化 在排卵前体温较低 排卵日最低 排卵后升高 这与孕激素水平有关 其具有升 高体温的作用 临床上可通过连续测量基础体温了解月经周 期中有无排卵日和确定排卵日期 4 肌肉活动 5 药物影响 二 异常体温的评估及护理二 异常体温的评估及护理 4 17min17min 一 体温过高 一 体温过高 1 定义 体温过高 hyperthermia 又称发热 fever 是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而 引起的调节性体温升高 2 临床分级 以口腔温度为例 发热程度可划分为 低热 37 3 38 0 99 1 100 4 中等热 38 1 39 0 100 6 102 2 高热 39 1 41 0 102 4 105 8 超高热 41 0 以上 105 8 以上 3 发热过程及表现 1 体温上升期 特点是产热大于散热 表现为疲乏无 力 皮肤苍白 干燥无汗 畏寒甚至寒战 有骤升和渐升两 种形式 骤升指体温突然升高 数小时内升至高峰 见于肺 炎球菌肺炎 疟疾等 渐升指体温逐渐上升 数日内达高峰 见于伤寒等 2 高热持续期 特点是产热和散热在较高水平趋于平 衡 表现为 面色潮红 皮肤灼热 口唇干燥 呼吸脉搏加 快 头痛头晕 食欲下降等 3 退热期 特点是散热大于产热 体温恢复至正常水 平 表现为大量出汗 皮肤潮湿 有骤退 渐退两种形式 4 热型 fever type 1 稽留热 constant fever 体温持续在39 40度 左右 达数天或数月 24小时波动范围不超过1 多见于 肺炎球菌性肺炎 伤寒等 2 驰张热 remittent fever 体温在39度以上 24 小时内温差达1度以上 体温最低时仍高于正常 多见于败 5 血症 风湿热 化脓性疾病等 3 间歇热 intermittent fever 体温骤然升高至39 度以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经过一个间歇 又反复发作 多见于疟疾 4 不规则热 irregular fever 发热无一定规律 且 持续时间不定 见于流行性感冒 癌性发热等 5 护理措施 1 降低体温 可选用物理降温或药物降温方法 物理 降温有局部和全身冷疗两种方法 体温超过39 选用局部 冷疗 可用冷毛巾 冰袋 通过传导方式散热 超过39 5 选用全身冷疗 可用温水拭浴 乙醇拭浴方式 使用药物降 温应注意剂量 实施降温30分钟后应测量 2 加强病情观察 观察生命体征 定时测量 一般 每日4次 高热时4小时一次 体温恢复正常3天后 改为每 日1 2次 观察是否出现伴随症状 如寒战 淋巴结肿大 干屁打 出血 结膜充血等 观察发热的原因和诱因是否 消除 观察治疗效果 观察饮水量 饮食摄取量 尿量 及体重变化 3 补充营养和水分 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 鼓励患者多饮水 每日3000ml 为宜 4 促进患者舒适 休息 口腔护理 皮肤护理 5 心理护理 二 体温过低 二 体温过低 hypothermia 1 原因 1 散热过多 2 产热过少 3 体温调节中枢受损 6 2 临床分级 轻度 32 1 35 0 89 8 95 0 中度 30 0 32 0 86 0 89 6 重度 30 0 86 0 瞳孔散大 对光反射消失 致死温度 23 0 25 0 73 4 77 0 3 症状 发抖 血压下降 心跳 呼吸减慢 皮肤苍白 冰冷 躁动不安 嗜睡 意识障碍 甚至出现昏迷 三 体温的测量三 体温的测量 一 体温计种类与构造 1 水银体温计 2 电子体温计 3 可弃式体温计 4 其他 二 体温计的消毒与检查 三 体温测量的方法和步骤 注意事项 1 婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾患 口鼻手术 张口呼吸病人禁忌测口温 2 直肠或肛门手术 腹泻 心肌梗死病人禁忌测肛温 3 腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多者 肩关 节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测腋温 第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理 7 在每个心动周期中 由于心脏的收缩和舒张 动脉内的 压力也发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的波动 称为动脉脉搏 arterial pulse 简称脉搏 pulse 一 正常脉搏及生理变化一 正常脉搏及生理变化 一 脉搏的产生 二 脉搏的生理变化 1 脉率 指每分钟脉搏波动的次数 正常成人在安静状 态下为60 100次 分 影响因素 年龄 性别 体形 活动 情绪 饮食 药 物 2 脉律 3 脉搏的强弱 4 动脉壁的情况 二 异常脉搏的评估及护理二 异常脉搏的评估及护理 一 异常脉搏的评估 1 脉率异常 1 心动过速 成人脉率 100次 分 常见于发热 甲 亢心力衰竭 血容量不足等 一般体温每升高1 成人脉率 约增加10次 分 儿童5次 分 2 心动过缓 成人脉率 60次 分 常见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲减 阻塞性黄疸 2 节律异常 1 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提 前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 代偿间歇 称间歇脉 2 脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率 称为脉搏 8 10min10min 短绌 特点是心率完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不 等 常见于房颤患者 3 强弱异常 洪脉 细脉或丝脉 交替脉 水冲脉 重 搏脉 奇脉 4 动脉壁异常 三 脉搏的测量三 脉搏的测量 一 测量脉搏的部位 桡动脉 二 脉搏测量的方法 操作步骤 1 核对 2 体位 3 测量 4 计数 正常脉搏测30秒 乘以2 若发现患者脉搏短绌 应由2名护士同时测