完整病历范文

内内 科科 完完 完整住院病历范文完整住院病历范文 内科教研室内科教研室 完整住院病历完整住院病历 一一 姓名 潘 职业 个体户 性别 男 住址 年龄 36 岁 病史叙述者 病者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 籍贯 广州 入院日期 2007 9 3 民族 汉族 记录日期 2007 9 3 主诉 主诉 持续发热 4 天 伴咳嗽 咳痰 2 天 现病史 现病史 患者 4 天前起无明显诱因下出现发热 为低热 体温波动于 37 2 37 8 之间 持续无缓解 无伴畏寒 寒战 无明显出汗 无皮疹 无 全身酸痛 无关节肿痛 遂到当地卫生所就诊 予以抗生素静滴 症状无好转 前日仍发热 并出现咳嗽 咳痰 咳嗽于夜间出现 阵发性 不剧烈 咳白色 粘液样痰 量少 无臭味 后转为黄色粘痰 不易咳出 伴有轻度咽痛 不伴 咯血 呼吸困难 无胸闷 胸痛 无恶心 呕吐 无腹胀 腹痛 于昨晚来我 院急诊科就诊 查胸片示 右下肺炎 予以 立健诺 达力新 等抗感染治 疗 效果不明显 今日咳嗽加重再次来我院就诊 门诊以 右下肺炎 收入我 科 自发病精神 体力尚可 睡眠 胃纳欠佳 有尿频 尿急 无尿痛 尿量 正常 大便如常 体重无明显变化 既往史 既往史 平素体健 前列腺炎病史数年 否认有肝炎 肺结核等传染病病 史 否认有糖尿病 高血压病史 无手术 外伤史 否认食物及药物过敏史 预防接种史按计划进行 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 详见现病史 循环系统 无心悸 胸闷 胸痛史 无浮肿 晕厥史 消化系统 无返酸 嗳气 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 黄疸 呕血 便血 及黑便史 泌尿系统 有尿频 尿急 尿痛 无腰痛 无排尿困难 血尿 尿量异常 及夜尿增多 否认肾毒性药物应用史 否认铅 汞化学毒物接触或中毒史 造血系统 无头晕 乏力 无皮肤或粘膜瘀点 紫癜 血肿 无牙龈出血 鼻衄 骨痛史 无化学药品 工业毒物 放射性物质接触史 内分泌系统及代谢 无畏寒 怕热 多汗 无食欲异常 性格改变 明显 消瘦 双手震颤现象 无烦渴 多饮 多尿 无毛发增多或脱落 色素沉着 性功能改变 神经精神系统 无头痛 失眠或嗜睡 意识丧失 抽搐 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 性格改变 记忆力和智能减退 肌肉骨骼系统 无关节肿痛 运动障碍 关节畸形 肢体麻木 痉挛 萎 缩 个人史 个人史 原籍出生并长大 无长期外地居留史 无血吸虫病疫区 疫水接 触史 无 肝炎 结核 等传染病人接触史 无吸烟 饮酒嗜好 否认工业毒 物 粉尘及放射性物质接触史 否认有性病史及冶游史 婚育史 婚育史 27 岁结婚 配偶体健 夫妻关系和睦 育有一女 体健 家族史 家族史 父母亲均健在 父亲患有高血压病史 10 余年 无兄弟姐妹 否认 家族中有类似患者 否认其它家族遗传病史 体 格 检 查 体温 38 6 脉搏 100 次 分 呼吸 18 次 分 血压 118 91mmHg 一般状况 发育正常 营养中等 呈急性病容 自主体位 检查合作 皮肤粘膜 皮肤色泽正常 无潮红或苍白 无发绀 无黄染 无瘀点 紫 癜瘀斑及血肿 无皮疹 无皮下结节 无肿块 无蜘蛛痣及肝掌 无水肿 无 溃疡和斑痕 毛发分布正常 皮肤温度 湿度及弹性正常 淋巴结 耳前 耳后 枕后 乳突区 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝浅表淋巴结未及肿大 头部及其器官 头颅 大小正常 形态如常 头发色黑 有光泽 分布均匀 头部无疤痕 无包块 无凹陷 无压痛 眼 眉毛正常分布 无脱落或稀疏 无倒睫 眼睑无水肿 下垂 结膜未 见充血 水肿 出血点 滤泡 眼球无凸出或凹陷 无运动障碍 无震颤或斜 视 巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等圆等大 直径约 4 毫米 对光反射灵 敏 集合反射 调节反射存在 耳 耳廓正常无畸形 外耳道未见分泌物 乳突无压痛 听力正常 鼻 外形正常 无鼻翼扇动 双鼻腔通畅 鼻中隔无弯曲 无异常分泌物 鼻窦无压痛 口 唇无发绀 牙齿排列整齐 无龋齿 缺齿 义齿 牙龈淡红 无红肿 溃疡 出血 溢脓或铅线 伸舌居中无偏斜或震颤 有较薄舌苔 色白 无溃疡 口腔粘膜无出血点 溃疡 色素沉着 腮腺导管开口正常 咽红肿 咽反射存 在 扁桃体无肿大 颈部 对称 无抵抗感 颈动脉搏动无增强或减弱现象 未见颈静脉怒张 肝 颈回流征阴性 气管居中 甲状腺不大 胸部 胸廓无畸形 无局部膨隆或凹陷 无胸骨压痛或叩痛 胸壁无静脉 曲张 无皮下气肿 肺 视诊 呼吸运动对称 无增强或减弱 腹式呼吸为主 肋间隙无增宽或变窄 触诊 胸廓扩张度对称 无增强或减弱 前胸语颤对称 无增强或减弱 背 部右侧第 8 至 9 肋间语颤增强 左侧无异常 无胸膜摩擦感 皮下捻发感 叩诊 右侧肩胛线第 8 9 肋间叩诊为浊音 其余为鼓音 肺下界位于右锁 骨中线第 6 肋间 右侧肩胛线第 9 肋间 左侧肩胛线第 10 肋间 移动度为 4CM 听诊 双肺呼吸音清晰 于右侧肩胛线第 8 9 肋间可闻及小水泡音及管状 呼吸音 无胸膜摩擦音 捻发音 心 视诊 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0 5 厘米 处最明显 搏动范围直径约 2 厘米 未发现异常的心脏搏动 触诊 触诊心尖搏动位置同视诊 无抬举性心尖搏动 无震颤 无心包摩 擦感 叩诊 心脏浊音界正常 心浊音界如下所示 右 cm 肋间 左 cm 2 5 2 5 3 2 5 3 5 7 8 5 左锁骨中线距前正中线 9cm 听诊 心率 100 次 分 律齐 心音正常 无心音分裂 A2 P2 无额外心 音 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音 未闻及心包摩擦音 桡动脉 脉率 100 次 分 节律整齐 搏动有力 无脉搏短绌 奇脉 血管 弹性正常 周围血管征 无毛细血管搏动征 枪击音及 Duroziez 二重杂音 水冲脉和 动脉异常搏动 腹部 视诊 稍隆起 腹式呼吸为主 未见胃型 肠型及蠕动波 未见腹壁静脉 曲张 皮疹 色素 手术疤痕 条纹 未见疝和局部隆起 触诊 腹软 全腹无压痛及反跳痛 无液波震颤 腹部未扪及包块 肝 脾 胆囊肋下未触及 Murphy 征 双肾未触及 季肋点 上 中输尿管点 无压痛 肋脊点及肋腰点无压痛 麦氏点无压痛及反跳痛 叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 无肝区和脾区叩击 痛 移动性浊音阴性 双肾区无叩痛 听诊 肠鸣音 4 次 分 未闻及振水音和血管杂音 肛门及生殖器 无肛裂 痔疮 直肠指检括约肌紧张度正常 未发现肿物 无狭窄和压痛 阴毛分布正常 外阴发育正常 脊柱四肢 无畸形 棘突无压痛 叩痛 脊柱四肢活动度无异常 关节无 红肿 无强直 无杆状指 趾 肌肉无萎缩无压痛 下肢静脉无曲张 神经系统 肌张力正常 无肢体瘫痪 肌力 5 级 角膜反射 腹壁反射正 常存在 双侧肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射 跟腱反 射正常对称 无增强或减弱 双侧 Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征均阴 性 脑膜刺激征 Kernig 征 Brudzinski 征均阴性 实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 血常规 白细胞 10 39 109 L N 0 648 胸部 X 线检查 右下肺炎 病病 历历 摘摘 要要 潘冠深 男 36 岁 工人 发热四天伴咳嗽 咳痰 2 天 4 天前起无 明显诱因下出现持续性发热 无寒战 2 天前出现咳嗽 咳痰 咳白色粘液样 痰 量少 无臭味 后转为黄色粘痰 不易咳出 伴有轻度咽痛 不伴咯血 呼吸困难 无胸闷 胸痛 有尿频 尿急 无尿痛 查体 体温 38 6 脉搏 100 次 分 呼吸 18 次 分 血压 118 91mmHg 急性面容 无鼻翼煽动 咽红肿 胸部无压痛 背部右侧第 8 至 9 肋间语颤增强 叩诊浊音 可闻及小水泡音及 管状呼吸音 心腹检查未见异常 血常规 白细胞 10 39 109 L N 0 648 胸 部 X 线检查 右下肺炎 入院诊断 1 右下肺炎 2 高血压病 诊断依据 1 右下肺炎 细菌性 诊断依据 1 低热 4 天 咳嗽 咳痰 2 天 2 体温 38 6 咽红肿 急性面容 3 右侧肩胛线第 8 9 肋间语音震颤增强 叩诊浊音 可闻及小水泡音 及管状呼吸音 4 WBC 10 39 109 L 胸片示 右下肺炎 2 高血压待查 监测血压 在不同的时间测量 鉴别诊断 1 肺结核 支持点 有低热 咳嗽 咳痰 胸片提示右下肺炎症 结核病变常见于上 叶尖后段或下叶尖段 不支持点 无乏力 无咯血 无明显盗汗等结核毒性症状 无结核病人接 触史 结论 肺结核不排除 行 PPD 皮试 血沉 痰涂片找结核杆菌 痰培养可 以明确诊断 2 病毒性肺炎 支持点 急性起病 有低热 咳嗽 咳痰症状 不支持点 儿童及老年人 免疫力低下者多见 患者为青壮年 无头痛及 全身肌肉酸痛 无呼吸困难 胸片无间质性肺炎改变 结论 可基本排除 3 急性气管 支气管炎 支持点 急性起病 有低热 咳嗽 咳痰症状 可有双肺呼吸音粗糙及散 在干湿性啰音 不支持点 多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变 胸片表现为肺 纹理增粗 该病人检查不支持 结论 可基本排除 诊疗计划 1 完善相关检查 三大常规 生化常规 痰细菌培养 PPD 皮试 血沉 痰涂片找结核杆菌 肝功一组 2 予以抗感染治疗 对症支持治疗 3 嘱病人勤翻身拍背 促排痰 4 视病情及相关检查结果调整治疗方案 医生签名 完整住院病历 二 完整住院病历 二 姓名 陈 职业 工人 性别 女 住址 年龄 33 岁 病史叙述者 病者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 籍贯 贵州 入院日期 2007 7 7 民族 汉 记录日期 2007 7 7 主诉 主诉 畏寒发热 咳嗽 咳痰一月 加重二周 现病史 现病史 患者近一月前因受凉出现畏寒 咳嗽 咳白色粘痰 伴咽痛 鼻 塞 流清涕 无寒战 2 日后出现畏寒后发热 伴气促 体温 38 左右 平均 每日一次 自服药物和输液后 1 2 小时体温可降至 37 具体药物不详 咳 嗽无明显变化痰量增多 转为黄色脓痰 无胸闷 心悸 无恶心 呕吐 无腹 痛 腹泻 两周前症状加重 发热是体温升至 39 左右 最高体温达 41 伴大 汗 右肩胛及右肩部疼痛 咳嗽时加重 伴腹泻 便秘 即于东莞石排医院就 诊 门诊查胸片示 右下肺炎 按肺炎予以治疗 症状可暂时缓解 但仍反复 发作 患者今日来我院就诊 门诊查 CT 示 右下肺炎 为进一步诊治收入我院 患病以来 精神 睡眠欠佳 食欲不振一周 有便秘 腹泻 小便如常 体重 无明显下降 既往史 既往史 患者于 1998 年诊断为 心肌炎 治疗后未再发 否认 肝炎 结核 寄生虫 病史 无手术外伤史 外伤史 否认食物及药物过敏史 预防接种史不详 无输血史 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 有咳嗽 咳痰 气促 无发绀 无胸痛史 无盗汗 结核接触 史 循环系统 无心悸 胸闷 胸痛史 无浮肿 晕厥史 消化系统 无返酸 嗳气 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 黄疸 呕血 便血 及黑便史 泌尿系统 无腰痛 尿频 尿急 尿痛 无排尿困难 血尿 尿量异常及 夜尿增多 否认肾毒性药物应用史 否认铅 汞化学毒物接触或中毒史 造血系统 无头晕 乏力 无皮肤或粘膜瘀点 紫癜 血肿 无牙龈出血 鼻衄 骨痛史 无化学药品 工业毒物 放射性物质接触史 内分泌系统及代谢 无烦渴 多饮 多尿 无毛发增多或脱落 色素沉着 性功能改变 无畏寒 怕热 多汗 无食欲异常 性格改变 明显消瘦 双手 震颤现象 神经精神系统 无头痛 失眠或嗜睡 意识丧失 抽搐 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 性格改变 记忆力和智能减退 肌肉骨骼系统 无关节肿痛 运动障碍 关节畸形 肢体麻木 痉挛 萎 缩 个人史 个人史 患者出生于贵州 1998 年来广东东莞打工 无血吸虫病区疫水接 触史 无吸烟 酗酒史 平时饮食多规律 喜食辛辣 否认有性病史及冶游史 婚育史 婚育史 患者结婚 14 年 爱人体健 育有二子 均体健 月经史 初潮 14 15 岁 月经周期不规律 行经期约 3 4 天 最后一次 月经为 6 月 22 日 月经量少 颜色暗红 无臭味 家族史 家族史 父母亲均健在 否认家族性疾病和遗传性病史 家族中无类似疾 病史 体 格 检 查 体温 39 2 脉搏 98 次 分 呼吸 20 次 分 血压 108 69mmHg 一般状况 发育正常 营养中等 呈急性病容 自主体位 步态正常 精 神尚可 神智清楚 检查合作 皮肤粘膜 皮肤无黄染 无瘀点 紫癜瘀斑及血肿 无皮疹 无静脉曲张 皮肤温度高 湿度适中及弹性良好 无蜘蛛痣及肝掌 毛发分布正常 淋巴结 颈部 锁骨上 腋窝 滑车上浅表淋巴结未及肿大 其余淋巴结 未查 头部及其器官 头颅 无畸形 对称 头发分布均匀 未触及肿块 无凹陷 压痛 眼 眉毛无脱落或稀疏 无倒睫 眼睑无水肿 下垂 结膜未见充血 水 肿 出血点 滤泡 巩膜无黄染 角膜透明 无混浊 云翳 溃疡 瘢痕 双 侧瞳孔等圆等大 直径约 2 5 毫米 对光反射灵敏 集合反射 调节反射存在 耳 耳廓无畸形 外耳道未见分泌物 鼓膜完整 乳突无压痛 听力粗试 正常 鼻 鼻梁无塌陷 鼻翼略有扇动 双鼻腔通畅 无异常分泌物 鼻中隔无 弯曲 鼻窦无压痛 口 唇无发绀 口腔粘膜无出血点 溃疡 色素沉着 牙齿排列整齐 上 切牙略向前突出 牙龈无红肿 出血 伸舌居中无偏斜或震颤 咽未见明显充 血 两侧扁桃体无肿大 颈部 对称 无颈项强直 未见静脉曲张 气管居中 甲状腺不大 胸部 胸廓无畸形 双侧对称 未见出血点及静脉曲张 胸式呼吸为主 频 率 22 次 分 节律规整 肺 视诊 双肺呼吸动度基本相等 触诊 双肺呼吸动度基本相等 右下肺语颤较対側减弱 未及胸膜摩擦音 叩诊 右下肺叩诊浊音 左肺叩诊清音 肺下界位于右锁骨中线为第 6 肋 间 肩胛线为第 9 肋间 左肩胛线第 10 肋间 移动度约 4 厘米 听诊 左肺呼吸音粗 右下肺呼吸音减弱 可闻及少许湿啰音 未及胸膜 摩擦音 心 视诊 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0 5 厘米 处最明显 搏动范围直径约 1 5 厘米 未发现异常的心脏搏动 触诊 触诊心尖搏动位置同视诊 无抬举性心尖搏动 无震颤 无心包摩 擦感 叩诊 心脏浊音界正常 心浊音界如下所示 右 cm 肋间 左 cm 2 5 2 5 3 3 4 7 8 5 左锁骨中线距前正中线 9cm 听诊 心率 98 次 分 律齐 第一心音略有增强 各瓣膜听诊区未闻及杂 音 未闻及心包摩擦音 桡动脉 脉率 98 次 分 节律整齐 搏动有力 无脉搏短绌 奇脉 血管 弹性正常 周围血管征 无毛细血管搏动征 枪击音及 Duroziez 二重杂音 水冲脉和 动脉异常搏动 腹部 视诊 腹平坦 未见腹壁静张 出血 瘀斑 未见胃肠型 蠕动波 触诊 腹软 全腹无压痛及反跳痛 肝 脾 胆囊肋下未触及 Murphy 征 肝浊音界存在 无液波震颤 叩诊 轻度鼓音 移动性浊音阴性 肝浊音界存在 无肝区 双肾区无叩 痛 听诊 肠鸣音 6 次 分 未闻及振水音和血管杂音 肛门及生殖器 未检 脊柱四肢 无畸形 脊柱无侧弯 关节无红肿 活动自如 下肢未见水肿 神经系统 角膜反射 腹壁反射正常存在 膝腱反射 跟腱反射正常对称 无增强或减弱 双侧 Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征均阴性 脑膜刺激 征 Kernig 征 Brudzinski 征均阴性 无颈项强直 实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 东莞石排医院东莞石排医院 2007 6 24 胸部 X 线检查 右下肺炎 2007 7 1 血常规 WBC 16 8 109 L N 0 91 2007 7 3 CRP 41mg L ESR 56mm L 2007 7 4 CT 示右肺下叶实变 右侧胸腔少量积液 右侧叶间胸膜肥厚 病病 历历 摘摘 要要 陈德琴 女 33 岁 工人 畏寒发热 咳嗽 咳痰一月 加重二周 发热 频率由每天一次逐渐增至 2 3 次每周 发热时体温由 38 左右升至 40 以上 咳黄色脓痰伴气促 大汗 右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻 便秘 无胸闷 心 悸 恶心 呕吐 精神睡眠差 小便略黄 查体 体温 39 2 脉搏 98 次 分 呼吸 04 次 分 血压 108 69mmHg 神清 皮肤无黄染 淋巴结未及肿大 口唇 无明显发绀 咽无充血 扁桃体无肿大 右下肺语颤减弱 叩诊浊音 呼吸音 减弱可及少许湿啰音 左肺呼吸音粗 叩诊清音 心腹未见明显异常 胸部 X 线检查 右下肺炎 血常规 WBC 16 8 109 L N 0 91 CRP 41mg L ESR 56mm L CT 示右肺下叶实变 右侧胸腔少量积液 右侧叶间胸膜肥厚 入院诊断 1 发热查因 2 右下肺炎 诊断依据 右下肺炎 依据 患者 1 月前出现反复畏寒发热 咳嗽 咳痰伴气促等症状 查 体示体温 37 2 右下肺语颤减弱 叩诊浊音 呼吸音减弱可及少许湿啰音 左肺呼吸音粗 叩诊清音 外院查胸片和 CT 均示右下肺炎征象 血常规 WBC 16 8 109 L N 0 91 可于本院查胸片或 CT 进一步确诊 鉴别诊断 1 败血症 支持点 患者发热反复发作间歇期可至正常范围内 呈驰张热型且发病 急骤 体温迅速升高 患者有咳嗽 咳痰 WBC 16 8 109 L 支持感染的前 提条件 不支持点 患者无皮疹 关节红肿 疼痛 肝脾肋下未触及 抗感染治 疗后病情没有明显好转 反有加重 结论 做血培养可以鉴别 2 疟疾 支持点 患者开始发热平均每日一次 高热 体温可迅速上升至 40 以上 持续 1 2 小时后经输液或可自行缓解 不支持点 患者近一周发热频率增加 最高达 3 4 次每周 无输血史 无类似疾病病人接触史 结论 基本可以排除 3 恙虫病 支持点 起病急 短时间体温升高至 39 40 以上 驰张热型发热 不支持点 无淋巴结肿大 肝脾肋下未及 未见皮疹 结论 详细体格检查在腹股沟 腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位 寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断 诊疗计划 1 完善相关检查 2 暂予以抗感染 止咳 化痰等治疗 必要时给与物理降温 3 根据病情变化接检查结果调整治疗方案 医生签名 完整住院病历完整住院病历 三三 姓名 杨 职业 农民 性别 女 住址 年龄 30 岁 病史叙述者 病者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 籍贯 广州 入院日期 1996 10 15 9 00Am 民族 汉 记录日期 1996 10 15 3 00Pm 主诉 劳累后心悸 气促十年 双下肢浮肿一周 现病史 缘患者于 1986 年起每天行快步 骑车或负重时有心悸 气促感 休息后上述症状减轻或消失 曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊 谓之 心脏有杂音 因症状并不严重故未作系统诊治 照常工作 1992 年起每天 登上三楼时感气促 尚能胜任一般家务劳动 故仍未在意 1995 年春节前因大 扫除过劳后 再度出现心悸 气促加重 伴咳嗽 咯血丝痰 即在附近朝阳医 院住院 经静脉滴注 青霉素 葡萄糖 口服 止咳药 等药物治疗后 症 状渐缓解 当时具体用药剂量不详 两周后症状消失出院 出院诊断为 风湿 性心脏病 二尖瓣狭窄 出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊 口 服 利尿剂 护心药物 具体药名及剂量不详 自身感觉较以前为好 一周前 病人受凉后出现咳嗽 咯较多白色泡沫痰 间有痰中带血 件明显心悸 稍活 动即气促甚 难以平卧 并出现双下肢浮肿 自服门诊所开上述药药物后症状 未能缓解而于今日收住我院 本次起病后有发热 最高体温达 38 7 出汗较 多 全身酸痛不适 但无寒战 无游走性关节疼痛现象 上腹饱胀 胃纳差 小便量减少 色深 大便每二日一次 成形 一周来未服用过 洋地黄 制剂 既往史 患者一向体质较弱 自幼经常咽痛发作 否认有 肝炎 结核 等传染病史 按时预防接种 否认有药物 食物过敏史 无外伤 手术史 系统回顾 呼吸系统 自幼常有咽痛 发作时咽部有异物感并伴有发热 服 消炎片 数日即愈 无反复慢性咳嗽 咯痰 咯血史 无哮喘发作史 无胸痛现象 循环系统 见现病史 否认有血压增高及晕厥史 消化系统 无返酸 嗳气 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 黄疸 呕血 便血 及黑便史 泌尿系统 无腰痛 尿频 尿急 尿痛 无排尿困难 血尿 尿量异常及 夜尿增多 造血系统 无牙龈出血 鼻衄 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统 无食欲亢进 性格改变 明显消瘦 双手震颤现象 无多饮 多尿 无毛发增多或脱落 色素沉着 性功能改变 肌肉骨骼系统 无游走性关节红 肿 热 痛 无关节畸形 肌痛 肌肉 萎缩 神经系统 间有头昏 头痛 但无眩晕及晕厥发作 无意识丧失及抽搐现 象 无感觉异常 视力障碍及记忆力减退 个人史 原籍出生 长大 一直务农 未到过其他地方 无疫水接触史 病者居住地为非传染病及地方病流行区 文化程序初中 毕业后未再升学 个 性较沉静 无烟酒嗜好 否认爱人有性病史及冶游史 婚姻史 结婚已 6 年 爱人 33 岁 体健 夫妻关系和睦 月经及生育史 14 1996 10 5 月经量一般 无血块及痛经史 经期 4 6 24 规则 白带量不多 无异味 婚后避孕 未生育 家族史 父母亲均健在 有 1 弟 l 妹 均健康 家族史无类似病者 否认 家族中有精神病 遗传病等患者 体 格 检 查 体温 38 脉搏 83 次 分 呼吸 32 次 分 血压 100 70mmHg 一般状况 发育正常 营养中等 呈慢性病容 表情倦怠 懒于答言 半 卧位 呼吸短促 神志清楚 检查合作 皮肤粘膜 皮肤色泽正常 无黄染 无皮下出血点及瘀斑 未见环形红斑 与皮下结节 无蜘蛛痣及肝掌 毛发分布正常 皮肤温度较高但四肢端偏冷 湿度及弹性正常 双下肢踝关节以下凹陷性水肿 淋巴结 两颌下均可触及一个淋巴结 直径 1 0 厘米 质软 能移动 有 轻度压痛 全身其他部位浅表淋巴结无肿大 头 部 头颅 大小正常 形态如常 头发色黑 有光泽 分布均匀 头部无疤痕 无包块 无凹陷 无压痛 双颊潮红 眼 眼睑无水肿 下垂 倒睫 险结膜未见出血点 有轻度充血及滤泡增 生 眼球无凸出或凹陷 无震颤 无运动障碍 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔 等圆等大 直径约 3 毫米 对光反射存在 辐辏反射存在 耳 耳廓正常无畸形 外耳道未见分泌物 乳突无压痛 听力正常 鼻 外形正常 无鼻翼扇动 双鼻腔通畅 鼻中隔无弯曲 无流涕 鼻旁 窦无压痛 口 唇色轻发绀 口腔粘膜无出血点及溃疡 腮腺导管开口正常 伸舌居 中无偏斜 有较薄舌苔 色白 牙龈无红肿溢脓 牙齿排列整齐 龋牙 两侧扁 桃体 度肿大 轻度充血 隐窝清晰可见 右侧可见 3 4 个针尖大小白色渗出物 咽喉部稍发红 声音无嘶哑 颈 部 无抵抗感 颈动脉搏动无增强或减弱现象 可见颈静脉怒张 肝颈 回流征阳性气管居中 甲状腺不大 胸 部 胸廓无畸形 无局部膨隆或凹陷 无静脉曲张 无皮下气肿 无胸 骨压痛或叩痛 乳房扁平 松驰 无硬结及包块 乳头无分泌物 肺 视诊 呼吸运动对称性增强 肋间隙无增宽或变窄 触诊 语颤对称 无增强或减弱 无胸膜摩擦感 皮下捻发感 叩诊 双肺清音 双侧肺下界正常对称 锁骨中线为第 6 肋间 腋中线为 第 8 肋间 肩胛线为第 10 肋间 移动度双侧对称正常 为 6 厘米 听诊 双肺呼吸音增粗 两肺有散在干性罗音 于肺底部可听到中小水泡 音 以右侧显著 语音传导对称 无增强或减弱 无胸膜摩擦音 捻发音 心 视诊 心前区隆起 心尖搏动弥散 以左侧第 6 肋间锁骨中线外 2 厘米处 最明显 搏动范围约 3 3 厘米 触诊 可触及抬举性心尖搏动 心尖部可触及舒张期震颤 无心包摩擦感 触诊心尖搏动位置同视诊 叩诊 心脏向两侧扩大 心浊音界如下所示 右 cm 肋间 左 cm 2 4 5 5 7 5 9 5 10 11 左锁骨中线距前正中线 8 5cm 听诊 心率 100 次 分 心律绝对不齐 S1增强 有强弱不等现象 S2增 强 分裂 未闻及 S3 S4 可闻开瓣音 无喷射音 喀喇音 Click 心包叩击 音 Knock 奔马律等额外心音 心尖部 A SM3 6 级杂音 向左腋下传导 MDM4 6 级杂音 较局限 胸骨左缘第 4 5 肋间可闻及 SM2 6 级杂音 吸气时 增强 未闻及心包摩擦音 周围血管 脉搏短绌 无毛细血管搏动征 大血管枪击音及 Duroziez 二重 杂音 无水冲脉 奇脉 交替脉等 腹 部 视诊 稍隆起 未见胃型 肠型及蠕动波 腹式呼吸存在 脐无 外凸 可见腹壁静脉曲张 血流上行性 未见手术疤痕 触诊 腹软 无压痛及反跳痛 无液波震颤 无振水音 腹部未扪及包块 肝在右锁骨中线肋缘下 3 厘米触及 中等硬度 边缘钝 表面光滑 有轻压痛 脾及胆囊均未触及 Murphy 征 双肾未触及 输尿管点无压痛 肋脊点及 肋腰点无压痛 麦氏点无压痛及反跳痛 叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 无肝区叩击痛 移 动性浊音可疑阳性 双肾区无叩痛 听诊 肠鸣音 4 次 分 但较弱 未闻及血管杂音 生殖器 无异常发现 肛门直肠 无脱肛及外痔 脊柱四肢 无畸形 棘突无压痛 叩痛 脊柱四肢活动度无异常 关节无 红肿 无强直 无杆状指 趾 肌肉无萎缩无压痛 下肢静脉无曲张 神经系统 肌张力正常 五肢体瘫痪 肌力 V 级 角膜反射 腹壁反射等 浅反射正常存在 肱二头肌反射 肱三头肌反射 膝腱反射 跟膝反射 桡骨 膜反射等深反射存在 无增强或减弱 Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征 Conda 征 Hoffmann 征 Kemig 征 髌阵挛 踝阵挛等病理反射征均阴性 实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 1 血常规 96 10 15 红细胞 4 56 1012 L 血红蛋白 118g L 白细胞 13 65 109 L 分叶核 0 82 嗜酸 O 01 淋巴 0 16 大单核 0 01 2 尿常规 96 10 15 深黄色 微浊 酸性 比重 1 019 蛋白 糖 白细胞 3 5 个 高倍 透明管型 高倍 病病 历历 摘摘 要要 患者扬 女 30 岁 农民 因劳累后心悸 气促十年 双下肢浮肿一 周于 1996 年 10 月 15 日入院 患者于 1986 年起出现劳累后心悸 气促 休息 可减轻 因症状不重而未作系统治疗 1992 年开始每于登三楼时也有气促感 1995 年春节因过劳后出现咳啉 咯血丝痰 心悸 气促 在附近朝阳医院住院 两周后症状消失 出院诊断为 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 以后间断服药 感觉良好 一周前受凉后再度出现咳嗽 咯白色泡沫痰 痰中带血伴明显心悸 气促 难以平卧 并出现双下肢浮肿 尿少 发热达 38 7 自服药物后无效 而第一次收住我院治疗 该次起病后未服用 洋地黄 制剂 患者自幼常有咽 痛发作 但无游走性关红 肿 热 痛史 入院体查 T 38 P 83 次 分 R32 次 分 Bp100 70mmHg 神志清楚 表情倦怠 半卧位 呼吸短促 皮肤 及巩膜无黄染 无皮下出血点及瘀斑 末见环形红斑及皮下结节 两颌下均可 触及一个直径为 1 0 厘米大小 质软 能移动 有轻压痛之肿大淋巴结 头颅 五官无畸形 双颊潮红 唇色轻度发绀 两侧扁桃体 度肿大 轻度充血 右 侧可见 3 4 个针尖大小白色渗出物 颈软 气管居中 甲状腺不大 可见颈静 脉怒张 肝颈回流征阳性 双肺呼吸音增粗 有散在干性罗音 双肺底可闻中 小水泡音 以右侧显著 心尖搏动弥散 以左侧第 6 肋间锁骨中线外 2 厘米处 最明显 搏动范围约 3 3 厘米 可触及抬举感心尖搏动 心尖部可触及舒张期 震颤 心界向双侧扩大 心率 100 次 分 心律绝对不齐 S1增强 有强弱不 等现象 S2增强 分裂 可闻及开瓣音 OS 心尖部 A SM3 6 向左腋 下传导 MDM4 6 较局限 胸骨左缘 4 5 肋间 SM2 6 吸气时增强 有脉搏短绌现象 腹稍隆起 可见腹壁静脉曲张 血流上行性 肝于右锁骨中 线肋缘下 3 厘米 表面光滑 边缘钝 有触痛 无叩痛 脾末触及 移动性浊 音可疑阳性 肠鸣音较弱 四肢关节无畸形 无杵状指 趾 双下肢踝关节以 下凹陷性水肿 神经系统生理反射存在 未引出病理反射体征 实验室检查 1 血常规 红细胞 4 56 1012 L 血红蛋白 118g L 白细胞 13 65 109 L 分叶核 0 82 2 尿常规 蛋白 白细胞 3 5 个 高倍 透明管型 高倍 初步诊断 1 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 狭窄为主 心脏扩大 心房颤动 心功能 级 2 风湿热待排除 3 心源性肝硬化待排除 4 肺部感染 5 慢性扁桃体炎急性发作 6 砂眼 双 1 7 龋牙 7 诊断依据 1 青年女性 自幼有咽痛史 有劳累性心悸 气促十余年 症状逐渐加重并 有咯血痰史 该次因受凉后症状再发并有咳嗽 发热 双下肢浮肿 尿少 不 能平卧 上腹饱胀 2 体查 半卧位 呼吸短促 面颊潮红 唇轻发绀 颈静脉怒张 肝颈回 流征阳性 双肺有干湿罗音 心尖搏动弥散 触诊有舒张期震颤 心界扩大 心率快 律不齐 S1 S2增强 可闻开瓣音 心尖部可闻及 SM3 6 级杂音及 MDM4 6 级杂音 肝大 双下肢凹陷性水肿 3 血常规白细胞总数及分叶核均增高 尿常规有蛋白 白细胞及透明管型 鉴别诊断 1 风湿热 支持点 年青女性 过去有 风心病 史 近期有受凉后出现的上呼吸道 症状 发热 有左右心功能不全表现 体查有心脏扩大 心脏杂音及心律失常 存在 血白细胞计数增高 不支持点 无典型皮下结节压环形红斑 无舞蹈征 无游走性关节红 肿 热 痛 结论 不能排除 需要 ASO ESR CRP 心电图 心肌酶学等检查及临床 观察进一步排除 2 风心病伴亚急性感染性心内膜炎 支持点 有 瓣膜病 基础心脏病 有上呼吸道感染史 有发热 及蛋白 尿等改变 不支持点 全身中毒症状不明显 元皮肤粘膜出血点 未见 Osler 结节或 Janeway 病变 脾无肿大 无杵状指 趾 无明显动脉栓塞现象 结论 需进一步排除 应多次血培养 药敏试验以及作超声心动图检查 3 原发性扩张型心肌病 支持点 年青女性 有心脏扩大 心律失常 左右心功能不全 不支持点 诊断 原发性扩张型心肌病 应采取排除诊断法 本例已有明 确风心病病史 故可以排除 诊疗计划 1 一般对症治疗 包括卧床 吸氧 镇静剂 必要时 低盐易消化饮食 注意水电解质酸碱平衡 加强护理等 2 选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因 3 针对心功能不全可选用强心剂 洋地黄类 利尿剂及扩血管药物 4 心律失常 心房颤动 的治疗 主要控制心室率 在选用洋地黄制剂的同 时 根据病情必要时可加用 受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定 普 罗帕酮或胺碘酮等 5 心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式 6 抽血查抗 0 血沉 C 反应蛋白 抗 DNA 酶 B Anti DNaseB 等 申请 胸部 X 光片 超声心动图 心电图等检查 7 有风湿活动时还应抗风湿治疗 有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗 生素治疗 6 8 周 医师签名 完整住院病历完整住院病历 四四 姓名 王 职业 工人 性别 男 住址 年龄 59 岁 病史叙述者 病者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 籍贯 广州 入院日期 2005 4 8 民族 汉 记录日期 2005 4 8 主诉 主诉 反复咳嗽 咳痰 10 年 复发 加重伴气喘 1 周 现病史 现病史 患者 10 年前起无明显诱因下出现咳嗽 咳痰 晨起较重 白天较 轻 晚间睡前有阵咳或排痰 早晨痰较多 常为白色粘液或浆液泡沫样痰 病 初无伴气喘 无发热 曾到当地医院诊断为 慢性支气管炎 应用药物治疗 具体不详 后症状有所改善 但上述症状反复出现 多在冬春季发作 每年 大约持续 3 4 月 性质同前 近 1 周感冒后 咳嗽 咳痰复发且加重 伴有轻 度气喘 爬楼时出现 但夜间能平卧 无夜间阵发性呼吸困难 无心悸 无发 热 无咯血 无胸痛 遂到我院门诊就诊 查肺功能检查示 中度阻塞性通气 功能障碍 第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 FEV1 FVC 减少 小于 70 最大通气量减少 小于预计值的 80 门诊拟 慢性阻塞性肺部疾病 收入 院 本次发病以来 精神和食欲尚好 睡眠正常 大小便正常 体重无明显改 变 既往史 既往史 平素体健 否认有肝炎 肺结核等传染病病史 否认有糖尿病 高血压病史 无手术外伤史 否认食物及药物过敏史 预防接种史不详 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 见现病史 循环系统 无心悸 胸闷 胸痛史 无浮肿 晕厥史 消化系统 无返酸 嗳气 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 黄疸 呕血 便血 及黑便史 泌尿系统 无腰痛 尿频 尿急 尿痛 无排尿困难 血尿 尿量异常及 夜尿增多 否认肾毒性药物应用史 否认铅 汞化学毒物接触或中毒史 造血系统 无头晕 乏力 无皮肤或粘膜瘀点 紫癜 血肿 无牙龈出血 鼻衄 骨痛史 无化学药品 工业毒物 放射性物质接触史 内分泌系统及代谢 无畏寒 怕热 多汗 无食欲异常 性格改变 明显 消瘦 双手震颤现象 无烦渴 多饮 多尿 无毛发增多或脱落 色素沉着 性功能改变 神经精神系统 无头痛 失眠或嗜睡 意识丧失 抽搐 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 性格改变 记忆力和智能减退 肌肉骨骼系统 无关节肿痛 运动障碍 关节畸形 肢体麻木 痉挛 萎 缩 个人史 个人史 原籍出生并长大 未到过疫区 无疫水接触史 无外出旅居史 病者居住地为非传染病及地方病流行区 文化程度高中毕业 抽烟 30 余年 每 日约 20 支 无饮酒嗜好 否认有性病史及冶游史 婚育史 婚育史 患者 30 岁结婚 育有一子一女 夫妻感情好 爱人体健 家族史 家族史 父母亲均健在 有一弟一妹 以及一子一女 均健康 家中成员 否认有类似症状 否认有肝炎 结核等传染病病史 否认糖尿病 高血压病史 及家族遗传病史 体 格 检 查 体温 36 5 脉搏 80 次 分 呼吸 24 次 分 血压 110 80mmHg 一般状况 发育正常 营养中等 呈慢性病容 表情倦怠 自主体位 呼 吸稍促 神志清楚 检查合作 皮肤粘膜 皮肤色泽正常 无潮红或苍白 无发绀 无黄染 无瘀点 紫 癜瘀斑及血肿 无皮疹 无皮下结节 无肿块 无蜘蛛痣及肝掌 无水肿 无 溃疡和斑痕 毛发分布正常 皮肤温度 湿度及弹性正常 淋巴结 耳前 耳后 枕后 乳突区 颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝浅表淋巴结未及肿大 头部及其器官 头颅 大小正常 形态如常 头发色黑 有光泽 分布均匀 头部无疤痕 无包块 无凹陷 无压痛 眼 眉毛正常分布 无脱落或稀疏 无倒睫 眼睑无水肿 下垂 结膜未 见充血 水肿 出血点 滤泡 眼球无凸出或凹陷 无运动障碍 无震颤或斜 视 巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等圆等大 直径约 3 毫米 对光反射灵 敏 集合反射 调节反射存在 耳 耳廓正常无畸形 外耳道未见分泌物 乳突无压痛 听力正常 鼻 外形正常 无鼻翼扇动 双鼻腔通畅 鼻中隔无弯曲 无异常分泌物 鼻窦无压痛 口 唇无发绀 牙齿排列整齐 无龋齿 缺齿 义齿 牙龈淡红 无红肿 溃疡 出血 溢脓或铅线 伸舌居中无偏斜或震颤 有较薄舌苔 色白 无溃疡 口腔粘膜无出血点 溃疡 色素沉着 腮腺导管开口正常 咽稍发红 两侧扁 桃体 I 度肿大 轻度充血 声音无嘶哑 颈部 对称 无抵抗感 颈动脉搏动无增强或减弱现象 未见颈静脉怒张 肝 颈回流征阴性 气管居中 甲状腺不大 胸部 胸廓无畸形 无局部膨隆或凹陷 无胸骨压痛或叩痛 双乳房对称 无硬结及包块 乳头无分泌物 胸壁无静脉曲张 无皮下气肿 肺 视诊 呼吸运动对称 无增强或减弱 腹式呼吸为主 肋间隙无增宽或变窄 触诊 胸廓扩张度对称 无增强或减弱 语颤对称 无增强或减弱 无胸膜 摩擦感 皮下捻发感 叩诊 双肺叩诊清音 双侧肺下界正常对称 锁骨中线为第 6 肋间 腋中 线为第 8 肋间 肩胛线为第 10 肋间 移动度双侧对称正常 为 6 厘米 听诊 双肺呼吸音增粗 两肺有散在干 湿啰音 咳嗽后减少 语音传导 对称 无增强或减弱 无胸膜摩擦音 捻发音 心 视诊 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第 5 肋间左锁骨中线内 0 5 厘米 处最明显 搏动范围直径约 1 5 厘米 未发现异常的心脏搏动 触诊 触诊心尖搏动位置同视诊 无抬举性心尖搏动 无震颤 无心包摩 擦感 叩诊 心脏浊音界正常 心浊音界如下所示 右 cm 肋间 左 cm 2 5 2 5 3 5 3 4 5 5 7 5 左锁骨中线距前正中线 8 5cm 听诊 心率 80 次 分 律齐 心音正常 无心音分裂 A2 P2 无额外心 音 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音 未闻及心包摩擦音 桡动脉 脉率 80 次 分 节律整齐 搏动有力 无脉搏短绌 奇脉 血管 弹性正常 周围血管征 无毛细血管搏动征 枪击音及 Duroziez 二重杂音 水冲脉和 动脉异常搏动 腹部 视诊 稍隆起 腹式呼吸存在 未见胃型 肠型及蠕动波 未见腹壁静脉 曲张 皮疹 色素 手术疤痕 条纹 未见疝和局部隆起 触诊 腹软 全腹无压痛及反跳痛 无液波震颤 腹部未扪及包块 肝 脾 胆囊肋下未触及 Murphy 征 双肾未触及 季肋点 上 中输尿管点 无压痛 肋脊点及肋腰点无压痛 麦氏点无压痛及反跳痛 叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间 无肝区和脾区叩击 痛 移动性浊音阴性 双肾区无叩痛 听诊 肠鸣音 4 次 分 未闻及振水音和血管杂音 肛门及生殖器 无肛裂 痔疮 直肠指检括约肌紧张度正常 未发现肿物 无狭窄和压痛 阴毛分布正常 外阴发育正常 脊柱四肢 无畸形 棘突无压痛 叩痛 脊柱四肢活动度无异常 关节无 红肿 无强直 无杆状指 趾 肌肉无萎缩无压痛 下肢静脉无曲张 神经系统 肌张力正常 无肢体瘫痪 肌力 5 级 角膜反射 腹壁反射正 常存在 双侧肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射 跟腱反 射正常对称 无增强或减弱 双侧 Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征均阴 性 脑膜刺激征 Kernig 征 Brudzinski 征均阴性 实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 血常规 白细胞 12 0 109 L N 0 82 胸部 X 线检查 两肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 斑点状阴影 以下肺 野明显 肺功能检查 中度阻塞性通气功能障碍 第一秒用力呼气量占用力肺活量的比 值 FEV1 FVC 减少 小于 70 最大通气量减少 小于预计值的 80 心电图 正常范围 痰涂片与痰培养 痰涂片示革兰氏阳性球菌 痰培养见肺炎链球菌生长 痰嗜酸性粒细胞计数 正常 病病 历历 摘摘 要要 王 男 59 岁 工人 反复咳嗽 咳痰 10 年 复发 加重伴气喘 1 周 抽烟 30 余年 每日约 20 支 查体 体温 36 5 脉搏 80 次 分 呼吸 24 次 分 血压 110 80mmHg 自动体位 神清合作 咽稍发红 两侧扁桃体 I 度 肿大 轻度充血 颈静脉未见怒张 双肺呼吸音增粗 两肺有散在干 湿啰音 咳嗽后减少 心界不大 心率 80 次 分 律整 心前区各瓣膜听诊区未闻及杂 音 腹软 全腹无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢无凹陷性水肿 神经 系统检查未见异常 血常规 白细胞 12 0 109 L N 0 82 胸部 X 线检查 两 肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 斑点状阴影 以下肺野明显 肺功能检 查 中度阻塞性通气功能障碍 第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 FEV1 FVC 减少 小于 70 最大通气量减少 小于预计值的 80 心电图 正常范围 痰涂片与痰培养 痰涂片示革兰氏阳性球菌 痰培养见肺炎链球菌 生长 痰嗜酸性粒细胞计数 正常 入院诊断 慢性阻塞性肺部疾病 急性加重期 诊断依据 1 中年男性 慢性病程 长期大量吸烟史 2 反复咳嗽 咳痰 每年发病时间 3 个月 连续 2 年以上 近 1 周感冒 后复发且症状加重伴气喘 体检两肺可闻及干 湿啰音 咳嗽后减少 3 X 线胸片 肺功能测定符合慢性气道炎症和通气功能障碍 4 血常规 痰培养提示急性感染 鉴别诊断 1 支气管哮喘 可有哮喘或其他过敏性疾病家族史 常于幼年起病 表现 发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理变化及 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时呼气延长 双肺可闻 及弥漫性哮鸣音 上述症状可经治疗或自行缓解 症状不典型者 做支气管舒 张试验或支气管激发试验及最大呼气流量峰值 PEFR 日内变异率可助诊断 与咳嗽变异型哮喘较难鉴别 它常有反复发生的顽固性咳嗽和气道反应性增高 抗生素 止咳药物疗效差 平喘药有效 2 支气管扩张症 肺结核 肺癌 矽肺 支气管扩张症常有幼年发生麻疹 百日咳 肺炎病史 成年后反复咳嗽 咳痰 合并细菌感染时咳大量脓痰 痰 液静置后可分层 部分病人可反复咯血 病变部位固定性湿啰音 可有杵状指 趾 肺结核有咳嗽 咯血 痰量少 多有结核中毒症状 肺癌以顽固性刺激 性咳嗽 反复或持续性痰中带血为主 矽肺有粉尘吸入职业史 该病人病史 症状 体征与这些疾病不符 X 线胸片 胸部 CT 痰液细菌及细胞学检查 纤 维支气管镜检查等可有助于明确诊断 3 慢性心功能不全 有心脏病史 发病时常有夜间发作性喘憋 咳嗽 痰 量不多 坐起后可减轻或缓解 双下肺湿啰音 两下肢浮肿 胸片 心电图 超声心电图检查可助诊断 4 胃食道反流病 可致慢性咳嗽 但常有反酸 胸骨湖灼热感 烧心 感 嗳气 内镜检查 24 小时食管 pH 检测有助诊断 5 系统性红斑性狼疮可累及肺脏而致咳嗽 但以皮肤粘膜 关节症状为主 要表现 常有多系统损害 检测自身抗体如抗核抗体 抗 dsDNA 抗体 抗 ENA 抗体等可有助明确诊断 治疗原则 1 确定急性加重期的原因 如细菌或病毒感染 及病情严重程度 2 支气管扩张药 3 控制性吸氧 4 抗生素 5 祛痰药 6 必要时 糖皮质激素 医生签名 完整住院病历完整住院病历 五五 姓名 吴 职业 公务员 性别 女 住址 年龄 33 岁 病史叙述者 病者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 籍贯 广州 入院日期 2005 4 8 民族 汉 记录日期 2005 4 8 主诉 主诉 反复发作胸闷 气喘 30 年 复发伴呼吸困难 3 天 现病史 现病史 患者 30 年前开始出现发作性胸闷 气喘 多于夏季梅雨时期发作 有时感冒后诱发 伴有频繁咳嗽 咳白色泡沫痰 量较多 先后多次到当地医 院诊断为 支气管哮喘 发作轻时服用 氨茶碱 可缓解 病重时常需住院静 脉输液方可缓解 缓解期无咳痰 无胸痛 无咯血 此次因新房装潢 闻及油 漆味诱发 数分钟后自服 氨茶碱 无效 并很快出现呼吸困难 大汗 夜间 不能入睡 在外院静脉滴注 青霉素 2 天效果差 遂到我院急诊 拟 支气 管哮喘 急性发作期 收入院 此次发病以来 无发热 无心悸 无胸痛 无 夜间阵发性呼吸困难 食欲一般 精神和睡眠差 大小便正常 体重无明显变 化 既往史 既往史 自幼体弱 否认有肝炎 肺结核等传染病病史 否认有糖尿病 高血压病史 无手术外伤史 否认食物及药物过敏史 预防接种按时完成 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 见现病史 循环系统 无心悸 胸痛史 无浮肿 晕厥史 消化系统 无返酸 嗳气 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 黄疸 呕血 便血 及黑便史 泌尿系统 无腰痛 尿频 尿急 尿痛