慢性肾衰竭2012.11

慢性肾衰竭Chronic renal failure,新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 杨军,TELQQ：20280346,授课内容,CRF和CKDCRF的流行病学和概念CRF的分期和发病机制CRF的可逆因素CRF的临床表现CRF的诊断CRF的治疗,慢性肾脏病（CKD),是一组疾病导致CRF病因的统称,CKD流行病学,美国CKD患病率15.1%我国CKD患病率10.8%,关爱您的肾脏每年四月的第二个星期四,美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病预后质量指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)1 中提出的慢性肾脏病（CKD）指：肾脏损伤（肾脏结构或功能障碍）3个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）GFR60ml/（min1.73m2） 3个月，有或无肾脏损伤,慢性肾脏病 CKD,KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2),CRF概念 (definition),千万别认为CRF是一种病 一种肾功能状态尔 各种肾脏疾病持续发展导致的 慢性肾功能减退的严重阶段 表现为一个综合征：内环境紊乱和全身各系统症状,CRF-分期,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病（痛风）,自身免疫性疾病(SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病（乙肝）,慢性肾盂肾炎,病因（根底病）(etiology),国外(西方发达国家)糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾,中国慢性肾炎梗阻性肾病糖尿病肾病狼疮肾高血压肾病多囊肾,慢性肾衰竭发病机制,肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用肾脏固有细胞凋亡,慢性肾衰竭发病机制,尿毒症症状的发生机制,肾毒素聚集,排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能微炎症状态、营养素缺乏,水、电解质及酸碱平衡紊乱,肾性贫血、肾性骨病,CRF进展的危险因素,CRF渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿高血脂吸烟其它：贫血、营养不良等,CRF进展的危险因素,CRF急性加重的危险因素根底病的复发或加重有效循环血量不足肾脏供血急剧减少严重的高血压肾毒性药物应用尿路梗阻严重感染与CRF程度不相称的贫血高钙血症、肝功能衰竭等,慢性肾炎高血压病糖尿病缺血性肾病狼疮性肾炎等,01:26:17,The First Hospital of XXMC,17,临床表现,慢性肾衰竭 GFR浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多（摄入过量的钠、水 ）,水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性),体液丧失(呕吐、腹泻),血容量不足直立性低血压肾功能恶化,一、水、电解质和酸碱平衡失调,A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia),二、钾的平衡失调,临床表现-电解质紊乱,临床表现-电解质紊乱,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管重吸收HCO3-的能力下降,血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降,低钙血症(Hypocalcemia) 高磷血症(Hyperphosphatemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism),(四)磷和钙的平衡,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸、蛋白质等摄入减少,CRF,01:26:17,The First Hospital of XXMC,25,心、肺的表现高血压:很常见心衰心包炎动脉粥样硬化深大呼吸肺水肿,各系统症状,EPO的作用机理,EPO作用于骨髓红系，促进多能干细胞分化成红细胞前体，刺激幼稚红细胞向网织红细胞分化，诱导血红蛋白生成，同时使骨髓网织红细胞提早释放。,造血干细胞多功能干细胞 BFU-E CFU-E 网织红细胞 红细胞,分化成其他各类血细胞前体,释放,EPO,EPO,幼稚红细胞,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,出血倾向,CRF,凝血因子缺乏,01:26:17,The First Hospital of XXMC,28,胃肠道症状食欲不振恶心呕吐口中浓烈尿味消化道粘膜溃疡或出血,各系统症状,01:26:17,The First Hospital of XXMC,29,神经、肌肉表现疲乏、失眠性格改变尿毒症脑病神经肌肉兴奋性增加周围神经病变,各系统症状,皮肤的表现尿毒症面容口唇苍白面色蜡黄 面部浮肿目光忧伤皮肤瘙痒,各系统症状,肾性骨营养不良（renal steodystrophy）高转化型骨病骨软化症骨再生不良混合性骨病,各系统症状,低转化骨病,辅助检查,尿常规血常规肾功能电解质影像学检查,诊断四步曲,diagnosis,可逆的根底病,狼疮性肾炎系统性坏死性血管炎恶性高血压肾盂肾炎肾结核新近几个月尿路梗阻,01:26:17,The First Hospital of XXMC,35,有效循环血量不足 感染 高血压 应用肾毒性药物 严重酸中毒 心衰 尿路梗阻 重度贫血 应激状态,可逆因素,治 了,Treatment,早期防治对策和措施,及时、有效的控制血压ACE-I和ARB的独特作用严格控制血糖控制蛋白尿纠正贫血、戒烟等,保守治疗纠正可逆的根底病纠正可逆因素对症支持及其他治疗替代治疗肾移植,Treatment,纠正可逆因素有效循环血量不足,特征肾功突然恶化，血压没有升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖,特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状常见的肾外感染在呼吸道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗,纠正可逆因素感染,特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉 的痉挛，使肾血流量下降高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗（低盐、利尿、透析）、扩管治疗降压勿过快过急，避免肾功能急剧恶化,纠正可逆因素严重高血压,特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要,纠正可逆因素心力衰竭,特征突然尿量减少超声、核素结石、肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理尽快解除梗阻,纠正可逆因素尿路梗阻,特征常见氨基糖甙类、造影剂、甘露醇处理尽量不用，确实必要，小剂量一旦造成肾功恶化，立即停药,纠正可逆因素肾毒性药物,特征深大呼吸加重高代谢及心衰处理补碱纠酸透析,纠正可逆因素严重的酸中毒,积极治疗可逆的根底病,狼疮性肾炎的治疗ANCA相关性血管炎恶性高血压肾盂肾炎等,纠正可逆的根底病和可逆因素，其疗效绝对不是对症和替代治疗所能比拟的,上面说的很正确、很重要!,休息的重要性恢复体力病情稳定减少并发症休息睡眠读书,听音乐户外散步，闭目养神,肾衰病人的作息,吃什么？,水怎么喝？盐怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？,俺老实，也不会说个啥，但俺知道，肾衰饮食很复杂,CRF的营养治疗 低蛋白、高热量,蛋白质： LPD (0.60.8g/kg/d) LPD -KA (0.40.6g/kg/d) Ccr50ml/min， 0.8-1.2g/kg/d Ccr25-50ml/min，0.6-0.8g/kg/d Ccr10-25ml/min，0.4-0.6g/kg/d碳水化合物：(占总热量的3/4)维生素：B族， 叶酸等保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解 每日摄入热量 30 40kcal/kg/d,CKD营养治疗方案,分期12 34 5,ESRD( Stage 3 = 47,000 /百万人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸, 2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,必需氨基酸(aa)的作用,促进蛋白质合成，改善营养状况利用NEAA降低代谢产物,-酮酸（-KA）的作用,氨基酸的前体作用同上,低蛋白饮食加必需aa或-KA,吸附剂的应用,药用炭片多孔炭粒子极不溶于水，也不被分解对小、中分子物质均有吸附作用有一定前途,对症治疗,水肿 低盐 利尿 限水 透析 桑那浴,去掉水分的感觉，爽！,对症治疗,高钾血症10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠葡萄糖加胰岛素阳离子交换树脂口服 透析最快、最有效,对症治疗,低钾血症钙磷代谢失调碳酸钙：结合磷、补钙、纠酸葡萄糖酸钙1,25(OH)2D3 、 阿法骨化三醇神经肌肉症状强调透析,对症治疗,贫血的治疗输血、造血原料的补充促红素(EPO)的应用1985年用于临床， 2000u、3000u每周三次，每次一支，H必须加用铁剂和叶酸维持血色素于正常低限有效指标：ret增高,过敏高血压（530%）癫痫（5.4%）血液凝固性增高偶见肝脏损害,促红素的副作用,没有副作用的药物是不存在的,关键是它的作用和你怎么用,透析治疗,口服透析(oral administration dialysis)血液透析(hemodialysis,HD)腹膜透析(peritoneal dialysis ,PD),透析治疗,口服透析最简单最经济最笨拙最无效,当她肾功能正常时,=,=,当她肾功能衰竭时,当她采取了透析治疗,=,析,透,透析治疗,血液透析(HD) 原理 通路 效果 缺点,1血液透析(hemodialysis，HD),治 疗,腹膜透析(PD) 原理 通路 效果 缺点,透析治疗,Peritoneal DialysisHow is Peritoneal Dialysis Done?,Peritoneum,PeritonealDialysis Solution,Bag with Fresh Solution,ImplantedCatheter,Bag for Used Solution,Healthy Kidney,Renal Replacement,Physical Basis,Diseased Kidney,PD的优点和前景,较高的早期存活率良好的残存肾功能保护作用更低的交叉感染危险性更灵活的假期和旅游，就业率较高,PD作为ESRD一体化治疗初始治疗的首选已有初步共识，在广大农村和边远地区更有非常好的应用前景,腹透为什么能延缓残余肾功能减退,1. Lysaght et al. ASAIO Trans 37(4):598-604, 19912.Horinek,et al.Adv Perit Dial, 2004,20:137-40. 3. Tsutomu K,et al, Blood Purif 2004;22(suppl 2)：67-71,过程持续性、生理性 两大突出优势,避免间歇性血透，造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤,continuous,physiological,残余肾功能的重要标志残余尿量,代 价,肾移植=,血 透=,腹 透=,01:26:17,The First Hospital of XXMC,74,透析管插植完毕,短管,透析管,钛接头,透析液与与管路