排卵障碍的诊断和治疗恩施

排卵障碍的诊断和治疗,Clinical gynecologic endocrinology and infertility,促排卵是不孕症治疗的重要手段,排卵障碍诊断治疗的程序,诊断有无排卵障碍排卵障碍的原因针对原因的治疗卵巢贮备正常无排卵患者,排卵障碍的诊断方法,病史：月经排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化排卵前LH峰直接观察：超声,月经提示有无排卵,正常多有排卵，并非绝对，复苏周期23%无排卵稀发月经3550天部分有排卵 月经26月一般无排卵，部分有排卵闭经患者大多无排卵缩短注意卵巢功能减退缩短又延长更年期,排卵后孕酮水平上升确定排卵,排卵后黄体形成，分泌孕酮孕酮测定体温上升-BBT子宫内膜转化分泌期-诊断性刮宫宫颈粘液由羊齿状结晶至椭圆体,测血孕酮水平,黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周）孕酮水平 2.5ng/ml BBT双相 34ng/ml 有排卵 15ng/ml 黄体功能正常卵泡未破裂黄素化孕酮脉冲分泌,孕酮,BBT的评价,体温上升在LH峰后2日，黄体酮4ng/ml，持续1116天,BBT,诊断性刮宫分泌期内膜排卵,80例卵泡发育不良：1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7 分泌，仅33增生，分泌期改变不能作为排卵的依据部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8分泌期变化,诊刮,LH峰出现诊断排卵,成熟卵泡产生雌激素正反馈作用垂体，增加垂体对GnRH的敏感性，刺激LH峰形成LH峰触发排卵，卵母细胞恢复减数分裂，促进黄体形成，分泌孕酮,LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但应注意脉冲波动,造成的判断误差,LH,LH峰值，基础值的3倍，上升10倍LH峰通常持续4850hLH峰出现在排卵前3436h一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰 临床妇科内分泌学与不孕P166,LH,LH峰是排卵前的标志,血和尿LH浓度平行,LH,超声监测排卵,根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期1.32mm/d成熟卵泡的直径个体间差异很大1423mm区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡,超声,卵泡囊肿误认为卵泡,病案号2104 ，沈X，周期28天,未测E2确认是否为优势卵泡，孕酮转化时间短，内膜不同步，未孕,排卵障碍诊断小结,月经正常，3545天 大部分有排卵，2月6月和闭经大部分无排卵超声比较可靠，连续观察孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不必然 排卵，除外过早，或未破裂黄体化LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍,联合使用几种方法,每种方法均有局限性，无金标准联合使用，超声+p测定 超声+LH峰,鉴别排卵障碍的原因,单纯不排卵PCOS：月经稀发异常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素闭经，孕酮撤退阴性，雌激素撤退阳性，雌激素低，FSH，LH正常或低PRL：低雌激素闭经，溢乳，高PRL血症，垂体肿瘤卵巢早衰：低雌激素闭经，高FSH，LH,确定排卵障碍的病因,有月经单纯无排卵PCOS,闭经HH，POF，高PRL血症，PCOS孕酮和雌激素撤退试验激素测定超声,闭经的诊断,孕酮撤退（） pcos，LH，T （）低E，子宫 E撤退 （）子宫 （）低E：POF，高PRL，2低嗅觉 激素测定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超声AFC,促排卵原则,安全性：单卵泡发育监测卵泡发育，确定是否有效卵巢贮备正常无排卵患者防止多卵泡发育，预防OHSS，多于3个成熟卵泡取消注射HCG，可用GnRHa代替HCG触发排卵,促排卵及其辅助药物,不排卵的直接原因，FSH相对不足，没有超过卵泡发育的最低阈值，卵泡不能优势化，不断募集所有的促排卵药物作用机制是提高FSH水平，或用外源性FSH，或用药物使内源性FSH超过卵泡发育的阈值口服CC，它莫西酚，来曲唑GnHCG-代替内源性LH,PCOS促排卵方案,一线：减肥，CC，来曲唑二线：低剂量Gn，LOD（LOD条件：不孕少于3年，LH10）三线：ART辅助治疗：二甲双胍,1.克罗米酚作用机制,第一个人工合成非类固醇，化学结构与它莫昔芬，己烯雌酚类似拟，抗雌激素作用竞争结合下丘脑雌激素受体，解除雌激素的负反馈直接刺激垂体Gn分泌增加卵巢对Gn的敏感性用CC超过5日可导致血清FSH水平的增加 持续5-6日综合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的发育，排卵,克罗米酚的用法剂量及副反应,月经3-5天开始，用5天，监测卵泡发育50mg起始，逐渐加量不一定注射HCG子宫内膜和宫颈的抗雌激素作用,2. 来曲唑（letrozole LE),作用机制：芳香化酶抑制剂 垂体下丘脑：雌激素下降，取消雌激素对垂体下丘 脑负反馈，FSH上升 局部：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受体表达，对FSH敏感性增加，IGF1等自分泌和旁分泌因子表达增加无直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45h）2.55mg/d 月经37天,CC，LE促排比较,4项前瞻随机研究结论妊娠率与CC相同，或高于CC内膜厚于CC，E2低，排卵率高，D21天孕酮水平高结论：与CC同为一线促排卵，甚至优于CC,LE与CC比较J Hum Reprod Sci.2012 Jan;5(1):20-5.,LE2.5-5mg，CC50-100mg,促排卵卵泡的直径Fertil Steril 2012,97:1089,根据1996年前瞻研究，美国生殖学会2003年公布了使用CC时主导卵泡峰直径为19-30，平均25mm近十年来来曲唑的使用迅速普及，用于对CC无效者，原因不明不孕症，两篇文献报道，来曲唑主导卵泡比CC大另一项研究认为无差别,LE，CC促排卵成熟卵泡的直径（fertil Steril 2012,97:1089）,内膜厚妊娠率高，主导卵泡适中妊娠率高，过大或过小妊娠率下降,3. Gn促排卵,对CC，LE抵抗者与CC，LE合用减少剂量或单用小剂量开始超声监测卵泡发育卵泡成熟注射HCG支持黄体,Gn促排卵注意事项,防止OHSS和多胎，超过3个卵泡取消HCG注射或用GnRHa代替HCGFSH阈值与阈值窗,关于FSH阈值概念的历史（baill clinical obstet and Gynicol 1993,7:297),1978年Brown提出FSH阈值，卵巢发生反应的最低FSH值，低于阈值无论用药时间有多长，卵泡无反应，E2水平不上升1966年 Tonsend提出用Gn治疗有效剂量与卵巢反应过度之间界限很小(1/4支)只要增加剂量在阈值以上1030就可引起卵泡发育,CC抵抗FSH的阈值高,饶某26岁，月经稀发30180天，超声监测无排卵，卵巢卵泡12 诊断PCOS,4. 二甲双胍,口服降糖药，减少吸收和糖原异生，增加利用，降低空腹胰岛素水平增加胰岛素与受体结合，对胰岛素的敏感性，治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症辅助和预备治疗,二甲双胍（metformin）,New England journal of medicine （6个周期）,高PRL血症,P，E，PRL高于正常测定PRL上午，不运动，与月经无关溴隐停CB154 2.5mg垂体肿瘤不建议手术妊娠可停药,垂体下丘脑闭经,低雌激素闭经，P，E ，FSH，LH正常或低于正常，PRL正常HMG促排卵，HCG触发排卵仍然能发生OHSS,POF,建议赠卵极少患者用OC后停药妊娠1/130,促排卵开始时间,月经规律，基本规律，3-5天开始闭经患者超声检查，激素测定确定卵巢处于基础状态可开始，孕酮撤退次日开始月经不规律，超声参考, 内分泌检查再开始,月经周期与排卵周期分离,俞XX 29岁，2010，7就诊基础情况：周期4-5/28天，FSH12.5，LH4.8，E2 34pg/ml（外院检查）1/7 D3 FSH3.6, LH1.9, E2 265pg/ml, PRL 11, T36.8ng/dl AFC:LF 5,