闭经的诊断和治疗

闭经的诊断和治疗,南京医科大学第一附属医院妇产科刘嘉茵,病理性闭经的分类,中枢-下丘脑-垂体的功能异常 功能性下丘脑性闭经 药物有关的排卵抑制 心因性闭经 器质性下丘脑-垂体病变卵巢功能异常 卵巢早衰 先天性性腺发育不良 卵巢性高雄激素征 子宫性的闭经,有撤药性出血,无撤药性出血,FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A,有撤药性出血,无撤药性出血,黄体酮试验+TSH，PRL,FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A,LH/FSH T,FSH，E2 正常,PRL,FSH E2,DHEA-S 17-OHP,阴道探头B超检查,卵巢早衰,多囊卵巢综合征,高泌乳素血征,下丘脑性闭经,肾上腺,垂体兴奋试验,CT,MRI,地米抑制试验,闭经常用的辅助检查方法,激素的测定 Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL， DHEA-S（或17-OHP） Day 13-14 E2，LH Day 22 P,闭经常用的辅助检查方法,B超检查,闭经常用的辅助检查方法,垂体兴奋试验 Day3-5 LHRH 50-100 ug 静脉推注,克罗米芬激惹试验 克罗米芬50-100mg/day +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 FSH 基础值 FSH 反应值,闭经常用的辅助检查方法,反应值 26 U/L,中枢-下丘脑性闭经,低促性腺激素-低性激素性闭经病史及临床表现。激素测定提示FSH、LH和E2 等激素均低值。B超检查提示卵巢正常。垂体兴奋试验正常。治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。,垂体性闭经 高泌乳素血征,病史和临床表现诊断 血PRL： 检查血PRL的时间、注意事项、复查的重要性； 影象学检查： CT、 MRI治疗方案 溴隐停、左旋多巴 服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系,早晨 晚上 1# 1# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.5# 1# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.5# 0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25# 0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25# 0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.125# 0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25#,溴隐停的使用方法,说明：如果闭经或月经紊乱，可用雌孕激素序贯疗法；促排卵方案可用HMGB超监测排卵；如果发现妊娠，可以立即停药；用药时注意副作用；,卵巢性闭经 Turners，单纯性腺发育不全,染色体和基因的异常* 45，X0；45，X0/46，XX；身材矮小*原发或继发性闭经促性腺激素升高或正常幼稚子宫，卵巢条索状智力稍差或低下极少有生育能力雌孕激素序贯治疗,卵巢性闭经 卵巢早衰，卵巢抵抗综合征,卵巢早衰（POF） 卵巢抵抗综合征 （ROS）女性40岁以前绝经； 继发性闭经； 高促性腺激素，低性腺激素； 高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗； 促性腺激素抵抗；常常有家族遗传倾向； 有可能自行妊娠；约20%左右有染色体异常； 卵巢中有初级卵泡储备*约20%左右伴有自身免疫性疾病； 卵巢内卵泡完全衰竭*人工赠卵是妊娠的唯一途径；,卵巢抵抗综合征,卵巢早衰,卵巢性闭经 多囊卵巢综合征,高雄激素血征和慢性不排卵闭经和/或月经不规则胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病异常的LH/FSH卵巢增大，呈多囊性改变克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征治疗： 减轻体重，抗雄激素治疗 胰岛素增敏剂，促排卵治疗 雌孕激素周期性治疗,治疗PCOS 药物治疗,一般治疗： 胰岛素增敏剂1.改变生活方式和节奏； 1. 二甲双胍的使用；2.减轻体重10-15%； 2. 罗格列酮等其它剂型；降低雄激素： 诱导排卵促进怀孕 1.达英-35；或其他避孕药； 1. 克罗米芬2.氨体舒通； 2. HMG,卵巢性闭经 多囊卵巢综合征,高雄激素血症 下丘脑性月经不调 功血、闭经或月经稀发 闭经、月经稀发 肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎 消瘦、营养不良等 血清FSH正常，LH/FSH2 FSH和LH均降低 雌激素水平正常或升高 雌激素水平降低 雄激素水平升高，SHBG降低 雄激素水平正常或降低 B 超提示PCO改变 B 超提示正常，无优势卵泡 雌孕激素联合治疗 雌孕激素序贯治疗,卵巢性闭经 卵泡膜细胞增殖征,LH/FSH正常；雄激素水平更高；克罗米芬抵抗；病理上见到卵巢皮质的间 质中黄素化细胞从；可能为PCOS的严重阶段；,卵巢性闭经 卵巢雄激素肿瘤,支持细胞- 睾丸间质细胞瘤； 卵泡膜细胞瘤； 门细胞瘤； 颗粒细胞瘤；高雄激素血征，男性化表现明显；B超、CT检查示卵巢包块；选择性卵巢静脉测定雄激素来源；剖腹探查。,多为酶的缺乏（21羟化酶、11B羟化酶等；）早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；胆固醇 21* 11*孕烯醇酮 孕酮 11-去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17* 17* 21* 11*17-羟孕烯醇酮 17-羟孕酮 11-去氧皮质醇 皮质醇脱氢表雄酮 雄烯二酮 雌酮雄烯二酮 睾酮 雌二醇,卵巢性闭经 PCOS的鉴别诊断肾上腺皮质增生征,卵巢性闭经 PCOS的鉴别诊断肾上腺皮质增生征,血和尿中的17-OHP升高（10-1000ng/ml， 2ng/ml）；血皮质醇下降；地塞米松抑制试验 口服地米0.75mg q 6h 共5天，于0、1、3、5天测17-OHP； 于0、5天测血清睾酮；ACTH兴奋试验 ACTH 1-24 250ug 静脉推注， 于30分钟测血17-OHP升高（10ng/ml， 3.3mg/ml）,闭经的药物治疗 雌孕激素,雌孕激素序贯疗法 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 雌孕激素联合疗法 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,E,P,E,P,闭经的药物治疗 克罗米芬,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HMG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,补佳乐,克罗米芬,克罗米芬,HCG,HCG,闭经的药物治疗 LHRH，HMG，FSH,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 LHRH的脉冲治疗 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,FSH/HMG,HCG,150 U/day,25 ug/6