带下病

带下病,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,目的与要求,掌握 带下病的定义及辨证论治。 熟悉 带下病的主要机理及其治疗原则。了解 带下病的鉴别诊断。,关于带下,带下 泛指经带胎产杂等多种妇科疾病(广义） 生理性带下 带下发生异常的疾病（病理状态、狭义） （本章讨论内容 ）,带下广义,古代称妇科疾病。中医学以为带脉环绕人体腰部一周，犹如腰带。凡带脉以下，名曰“带下”，故妇科病统称之为“带下”。 金匮要略妇人杂病脉症并治：“妇人之病此皆带下，非鬼神”。 尤在泾 纂注：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也”。,生理性带下,妇女青春期开始，从阴道流出的少量白色或透明无特殊气味的粘液，以润泽阴部，此为生理性带下。更年期断经后的妇女，由于卵巢功能低下，生殖器官萎缩，白带分泌就稀少淡薄。育龄妇女月经来潮前，白带显著增多。妊娠妇女虽然暂时停经，但由于雌激素的作用，子宫颈和阴道壁里的水分和血管里的血液比平时增多，白带也自然增多。,一、定义,带下病-带下量明显增多，色、质、气味异常，伴有全身或局部症状者。西医学中的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调、妇科肿瘤等疾病引起的分泌物异常，可参考本节论治。,西医如何认识白带,白带它包括尿道旁腺、前庭大腺、子宫颈腺体以及子宫内膜腺体分泌的粘液，阴道壁中毛细血管和淋巴管的渗出液。混合后的粘液中含有阴道上皮的脱落细胞及少量白细胞，即形成白带。,历史沿革,黄帝内经骨空论首见 “带下”之名。诸病源候论专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。 傅青主女科列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“带下俱是湿证”。,二、病因病机,主要病因：湿邪为患傅青主女科：“夫带下俱是湿症。”外湿：指感受湿邪。内湿：肝脾肾功能失调，水湿内生, 此亦为发病的內在条件。 发病机理：湿邪伤及任带二脉， 任脉不固，带脉失约,“湿”为带下病主因,傅青主女科中提出：“带下俱是湿症”，明确指出了湿邪是带下病的病因。湿为有形之阴邪，其性重浊黏滞，易困阻气机。外感湿邪和湿邪内生均可导致带下病的发生。外湿多发生于经行产后子宫血室开放之际，或洗浴用具不洁，或久居阴湿之地，湿浊之邪乘虚而人，损伤任带，发为带下。内湿为脏腑功能失调所产生，其中脾肾肝三脏尤为重要。,脾者属于中土，有运化水湿的作用，为水液代谢的主要脏器之一。土能制水，脾土虚弱，不能运化水湿，湿浊内阻，下犯子宫、任带等，任带失约，从而形成带下。肾者属于下焦水脏，亦有分化水湿的作用，也是水液代谢的主要脏器。肾气不足，带脉及子宫等亦将失于“藏”、“约”，从而导致内湿带下。肝郁气滞，克伐脾土，影响肾脏，进而导致带下。,带下起病以何者为因,在急性期或亚急性期，多责之于外湿；体质下降而发病者，多属脏腑功能失调，并与任脉、带脉的气血不足有关。然而，外湿入侵亦常以内湿为前提，即外湿与内湿相应，致成带下。,病因病机,一、脾虚二、肾阳虚三、阴虚挟湿四、湿热下注 五、热毒蕴结,运化失职水湿内停,1、脾虚,素体脾虚饮食不节劳倦过度思虑过多,情志抑郁,肝木乘土,流注下焦,伤及任带,带 下 病,损伤脾气,任脉不固，带脉失约,2、肾阳虚,禀赋不足房劳多产年老体虚久病伤肾,命门火衰肾阳虚损,任带失约,封藏失职肾气不固,精液滑脱,带下过多,3、阴虚夹湿,素体阴虚 相火偏旺 年老真阴渐亏 阴虚失守久病失养,感受湿邪,伤及任带带下过多,4、湿热下注,内湿 湿蕴化热外感湿邪,湿热 流注下焦,损伤任带，带下过多,5、热毒蕴结,摄生不慎阴部手术消毒不严 感受湿热 酿而成毒经期产后忽视卫生素有痼疾,损伤任带带下过多,邪毒损伤任带二脉,三、 诊断要点,病史症状检查：妇科检查 辅助检查,诊断病史,经期产后余血未净之际，忽视卫生，不禁房事。妇科手术后感受邪毒病史。,量：带下量多色：白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔质：或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或如泡沫状气味：无臭，或有臭气，或臭秽难闻伴随症状:外阴、阴道灼热、瘙痒、疼痛或兼有尿频尿痛,诊断症状,带下病 诊断妇科检查,阴道炎：带下量多，色、质、气味异常。念珠菌性阴道炎：带下量多，色白，稠厚如豆渣样。滴虫性阴道炎：带下量多，色黄，稀薄，泡沫状。细菌性阴道病：带下量多，色白，稀薄，均匀，腥臭。老年性阴道炎：稀薄，淡黄或脓血性，阴道粘膜充血，小出血点。,以下部分图片可能引起部分人的不安与反感，请注意！,念珠菌感染,念珠菌感染,细菌性阴道炎,带下病诊断妇科检查,宫颈炎：见宫颈糜烂，宫颈息肉，宫颈纳氏囊肿。,淋 菌 感 染,带下病 诊断辅助检查,阴道分泌物、宫颈拭子检查分泌物涂片检查（病位阴户、阴道子肠、子门）宫颈细胞学检查、阴道镜、宫颈活检（病位子门宫颈）-三阶梯,带下病常见病种的鉴别,四、鉴别诊断,1带下呈赤色时与经间期出血、经漏（月经病）2带下呈赤白带或黄带淋漓时与子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤（肿瘤性疾病）3带下呈黄色时与阴疮4带下呈白色时与白浊,带下病 鉴别诊断,赤带与漏下、经间期出血鉴别赤带：月经周期及色、量、质正常，月经干净后阴道内流出的一种赤色粘液，似血非血，绵绵不断。漏下：经血非时而下，淋漓不断，量或多或少。经间期出血：在两次月经之间，即排卵期出现的有周期性的少量阴道出血。, 带下病 鉴别诊断,子宫颈癌：宫颈赘生物乳头状突起，或溃疡，接触性出血。子宫内膜癌：诊刮出内膜组织如腐肉样。子宫粘膜下肌瘤：如突出宫颈口，则可见宫颈口有一赘生物，质较硬，暗红色。, 带下病鉴别诊断,黄带与阴疮鉴别阴疮：阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓液。, 带下病 鉴别诊断,白带与白浊白带：从阴道流出的白色粘性液体，或白色质稠的秽物。白浊：尿道流出混浊如脓之物。,五、 辨证论治,带下的量、色、质、气味为辨证要点。色淡、质稀 、腥臭 虚、寒色深、质稠 、秽臭 实、热 治则：除湿为主治脾宜运、宜升、宜燥治肾宜补、宜固、宜涩湿热和热毒宜清、宜利,辨证论治,脾虚型,完带汤人参 白术 淮山 甘草 益气健脾陈皮 苍术 燥湿健脾，行气和胃白芍 柔肝柴胡 疏肝解郁,升阳除湿黑芥穗 入血分,祛风胜湿车前子 利水渗湿方歌：完带汤方重健脾，双术参淮草陈皮，柴芍车前黑荆芥，脾虚湿盛带下宜。,加减,若有肾虚 +杜仲 续断 菟丝子若带多日久，滑脱不止者 金樱子 芡实 乌贼骨 白果若有湿蕴化热用易黄汤（山药 芡实 黄柏车前子 白果）健脾祛湿，清热止带。,肾阳虚型,辨证论治,内补丸方药组成： 鹿茸、紫苑（茸）、熟附子、菟丝子、 白蒺藜、潼蒺藜、黄芪、肉桂、肉苁蓉、桑螵蛸方歌：内补丸为补益剂， 两茸两子两蒺藜， 黄芪肉桂能培元， 肉蓉桑蛸涩带齐。,阴虚挟湿型,辩证论治,加减：失眠多梦+柏子仁 酸枣仁 咽干口燥甚沙参 麦冬 五心烦热甚地骨皮 银柴胡 头晕目眩者女贞子 旱莲草 白菊花 钩藤 舌苔厚腻者薏苡仁 扁豆 车前草,湿热下注型,辩证论治,止带方方药组成： 茯苓、猪苓、栀子、黄柏、茵陈、 车前子、赤芍、丹皮、牛膝、泽泻方歌：止带方中用二苓， 湿热全凭栀柏清， 茵泽车前丹赤芍， 牛膝引药带下停。,热毒蕴结型,辩证论治,用药经验脾虚带下 健脾方药中加用淮山药、莲子、莲须、芡实、苍术、白术。肾虚带下 补肾方药中加用芡实、金樱子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎。湿热带下 清热利湿方药中加用白鸡冠花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、银杏、川萆薢 。,四 外治法,1、外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。 滴虫性阴道炎：3%硼酸液 念珠菌阴道炎： 3%苏打水2、阴道纳药法：洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。 滴虫性阴道炎用灭滴灵 念珠菌阴道炎抗真菌药3、热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。,预防阴道炎,应该注意以下几点： 少穿紧身或贴身的裤子如牛仔裤等，夏日宜穿裙子或宽松裤。另外要避免穿着紧身尼龙内裤，内裤应选择棉质的。 为了减少刺激或者过敏，应该用无香味的卫生用品，避免使用添加芳香剂的卫生巾或手纸。 不要用各种药夜清洗阴道，这样做反而会破坏阴道的内环境，导致阴道炎的发生。 有些女性朋友担心白带弄脏内裤或懒得清洗内裤，平日总是用卫生护垫，这种做法是不可取的。不是月经期，尽量不要用卫生护垫。可以每天晚上用清水洗净外阴，更换内裤。,白带增多，白带异味或白带夹血,仔细询问病史，了解诱因,妇科检查及实验室检查,辨证论治,带下病患者就诊流程图,肿瘤,炎症,转归与预后预防与调摄,特别强调,因为本病相当一部分有传染性，故病人的性伴侣要同时治疗！,小结：,本病特点： 以带下的量、色、质、气味变异为特征。 为常见病，春夏两季为发病高峰期。 病情缠绵，反复发作，不易速愈。 实证居多，亦有虚中挟实者。 常并发月经不调、闭经、不孕、癥瘕。,诊治提示：,1.重视病史、体征。2.辨证与辨病结合，注意区分恶性肿瘤及性传播疾病。3.防治结合，防止个人交叉感染及医源性感染。,病例分析,病例：患者陈某某，女，28岁，近一月因工作劳累出现带下量多，色白，质稀，无臭味，神疲乏力，纳少便溏，四肢不温。舌质淡胖，苔白腻，脉缓弱。已婚未孕。妇检：外阴正常，阴道分泌物稍多，色白质稀，子宫颈中度糜烂颗粒型，宫体后位，大小活动正常，双侧附件正常。请作出中西医诊断，拟出中医治法、方药以及西医治疗方法。,病例分析,中医诊断：带下病（脾虚湿困）。西医诊断：慢性宫颈炎。治法：健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤加减。党参15g，白术15g，苍术12g ，炙甘草6g，陈皮6g，车前子15g，荆炭9g，薏苡仁30g，茯苓15g。西医治疗：外阴、阴道冲洗后宫颈局部上药：复方碘+冰硼散，隔天一次，5次为一疗程。,病例分析,患者女性25岁，因“白带增多5天，伴发热腹痛1天”就诊。患者5天前因性交后出现白带增多，色黄，异味，伴外阴痒，当时患者自用肤阴洁后白带症状稍好转，昨天出现下腹隐痛伴发热，T38，故来我院就诊。当时症见：精神良好，发热无恶寒，白带量多，色黄质稠异味，下腹隐痛，大便干结，小便黄。舌红苔黄腻脉滑数。妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，见分泌物量多，色黄，子宫前位，稍胀，压痛，双侧附件增厚，压痛。中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）,带下病 课后思考,试述带下病的定义。何为带下病的辨证要点？脾阳虚型、湿热下注型带下的治法及方药。,复发性念珠菌性阴道炎病因,1 抗生紊的使用抗生素的滥用可改变阴道内菌群比例，使微生物之间相互制约的关系失调，乳酸杆菌失去优势亦易使念珠菌得以繁殖而引起感染，抗生素使用的时间越长患念珠菌性阴道炎的机会就越多，故提醒临床医生严格掌握使用抗生素，以免破坏菌群平衡。,2 阴道冲洗阴道正常菌群中最重要的是乳酸杆菌，其在阴道自净中起主要作用，白色念珠菌在阴道内生长最合适的pH环境为4 5，反复阴道冲洗破坏了阴道本身的自净作用，改变其pH值，易使念珠菌得以繁殖而引起感染。3 口服避孕药大量雌激素对念珠菌性阴道炎发病有影响，小剂量的雌激素不增加念珠菌性阴道炎发病的风险，但近几年来的研究发现口服避孕药与复发性念珠菌性阴道炎有关。,4 妊娠妊娠期由于雌激素的增加使阴道粘膜充血、水肿、通透性增强，同时宫颈腺体分泌明显增加，致使阴道分泌物显著增多。高水平的雌激素导致高糖原含量的阴道环境，从而为念珠菌的生长、粘附提供了丰富的糖原，所以妊娠是念珠菌性阴道炎的好发阶段。,5 长期使用免疫抑制剂现代医学技术提高了一些有严重免疫性疾病患者生命力，这些个体易受真菌感染的折磨，长期抗真菌治疗增加了念珠菌抗原性，且白色念珠菌感染可进一步导致机体免疫功能下降，加重感染。,6 性激素念珠菌外阴、阴道炎(VVC)一般见于生育年龄的妇女，雌激素使阴道粘膜增生变厚，使阴道上皮细胞内糖原的含量明显增加，阴道