病历(案)管理与持续改进分析

病历 案 管理与持续改进 评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施 C 1 设置病案科 室 2 配置病案管理人员满足工作需要 形成梯队 非相关专业的人员 50 3 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 室 4 配设计算机系统等相应的设施 设备 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看医院提供设置病案科 室 文件 2 病案科 室 工作人员一览表 学历 专业 技术职称 从事专 业年限 非相关专业的人员小于 50 3 查看计算机硬件与病案管理软件 系统 4 病案科 室 主任具有相关专业 的高级职称 谢量 B 符合 C 并 高 中 初级人员结构梯队满足医院需求 现场核查现场核查 核对病案科 室 主 任和在岗人员的资质 符合相关规 定 并形成人才梯队 4 23 1 1 按照 医疗 机构病历管 理 规定 等有 关法规 规 范 的要求 设 置病案科 室 由具备专门 资质的人员 负责病案质 量管理与持 续改进工作 配设相应的 设施 设备 与人员梯队 A 符合 B 并 1 有从事医疗或管理高级职称 且从事病案管理 五年以上的人员负责病案科 室 2 非相关专业的人员 20 现场核查现场核查 核对病案科 室 在岗工作人员中 非相关专业的人员 20 4 23 1 2 制定病案管 理 使用等 方 C 1 有病案工作制度和人员岗位职责 2 有病案工作流程 3 工作人员知晓本岗位职责和履职要求 熟悉病 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 1 医院制订的病案科 室 工作制 度 规范 工作流程 2 医院制订的病案科 室 各岗位 谢量 案管理的相关法律 法规和规章 工作职责 3 相关培训资料 B 符合 C 并 1 有人员培训的规划 2 有参加病案专业继续教育的记录 3 病案科 室 对制度和流程落实情况进行检查 对存在问题与缺陷有改进措施 访谈调查访谈调查 询问 2 名工作人员 了解其对本岗位职能职责和相关法 律 法规知识知晓度 知晓率 100 现场核查现场核查 1 1 核查 核查病案科 室 对制度和流程 落实情况进行检查的情况 2 2 核查 核查继续教育手册记录 面的制度 规范 流程 等 执行文件 并对相关人 员 进行培训与 教育 A 符合 B 并 1 病案管理人员均接受规范培训 并有记录 2 职能部门有监管 对改进措施进行追踪与成效 评价 跟踪核实跟踪核实 从职能部门及医院负 责教育培训管理部门的检查记录中 抽取对科室检查中所发现的问题 追踪是否提出相应的整改措施 对 整改成效的追踪评估记录 C 1 医师要按照规范书写门诊 急诊 住院患者病 历 2 保存每一位来院就诊患者的基本信息 3 住院患者的姓名索引 1 患者个人的基本信息 2 项目包括 姓名 性别 出生日期 或年龄 应尽可能使用二代身份证采集身份证号 住址 甚至照片信息 还应当包括联系人 电话 住院 科室等详细信息 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看医院制订的病历书写基本规 范 2 从医院信息系统中能查找到每一 位来院就诊患者的基本信息 3 职能部门的检查记录 此项结合 4 5 7 3 考核 谢量 4 23 2 1 按规定为门 诊 急诊 住 院患者写书 符合 病历 书 写基本规范 要求病历记 录 B 符合 C 并 访谈调查访谈调查 询问 2 名医师 了解 1 每一位医师知晓有关病历书写的要求 2 质量管理相关部门 病案科以及临床各科对病 历书写规范进行监督检查 对存在问题与缺陷提 出整改措施 对病历书写要求的知晓度 知晓率 100 现场核查现场核查 核查质量管理相关部 门 病案科以及临床各科对病历书 写规范进行督查的资料 A 符合 B 并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成 效评价 持续改进病历质量 跟踪核实跟踪核实 从职能部门对住院病 历质量的检查记录中 追踪检查所 发现的问题及所提出的整改措施的 落实情况 C 1 对门 急诊患者至少保存包括患者姓名 就诊 日期 科别等基本信息 2 为急诊留观患者建立病历 3 急诊病房的病历按照住院病历规定执行 4 建立医师工作站 有处方及检查化验报告等查 询功能 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 1 医院制订的各类门 急诊患者就 诊 留观 急诊住院 ICU 记录的 规范要求与评价标准 2 职能部门的检查记录 谢量 B 符合 C 并 质量管理相关部门 病案科以及临床各科对病历 书写规范进行监督检查 对存在问题与缺陷提出 整改措施 现场核查现场核查 抽查急诊留观病历 急诊病房 ICU 病历各 5 份 按照 湖南省病历书写规范 的要求 判定甲级病案率 90 4 23 2 2 为每一位门 诊 急诊患 者 建立就诊记 录或急诊留 观病历 A 符合 B 并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效 评价 跟踪核实跟踪核实 从职能部门对门急诊 病历质量的检查记录中 追踪检查 所发现的问题及所发现的问题及所 提出整改措施落实情况 4 23 2 3 为每一位住 C 1 每一位住院患者有姓名索引系统 内容至少包 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 1 医院制订的住院病历质量监控管 谢量 括姓名 性别 出生日期 或年龄 身份证号 2 有唯一识别病案资料的病案号 3 有为患者及时调取病案具体时间规定 保证患 者就诊时对所需病案的可及性 理规定 明确实行唯一识别病案资 料的病案号 2 病案科 室 的相关服务措施 B 符合 C 并 1 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记 录 2 保证病案的完整性 连续性 3 职能部门对病案保存与使用情况进行检查 对 存在的问题与缺陷提出整改措施 现场核查现场核查 1 利用医院管理信息系统病案管理 模块 随机抽取 50 份连号病历 编 号为一人一号 无空号 错号 重 号现象 2 按姓名索引查找病历 并在 15 分钟内获得病案 访谈调查访谈调查 询问 10 名医师 了解 对病案 科 室所提供服务的满意 度 满意率 100 院患者建立 并保存病案 A 符合 B 并 职能部门对整改措施落实情况进行监督 病案保 存规范 调取方便 临床科室对病案室提供服务 满意度高 跟踪核实跟踪核实 从职能部门对住院病 历质量的检查记录中 追踪检查所 发现的问题及所发现的问题及所提 出整改措施落实情况 4 23 2 4 住院病案首 页应有主管 医师签字 应列出患者 所 有与本次诊 C 1 病案首页上 各级医师签字符合病案首页填写 相关要求 体现三级医师负责制 2 病案首页诊断填写完整 主要诊断的正确率达 到100 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看职能科室的检查记录与检查 情况通报 2 病案科 室 每月对病案首页填 写准确性的统计表 现场核查现场核查 随机抽取 50 份纸质病 历 查看并统计首页三级医师签名 张益群 符合率 诊断填写完整率 主要诊 断的正确率 均为 100 B 符合 C 并 1 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要 手术 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规 定要求 2 病案首页中的诊断在病程 检查化验报告中获 得支持依据 3 病历中各种手术与操作并发症 使用药物 器 材所致不良反应 病程记录或检查化验报告所获 得的诊断应规范地填写在病案首页中 无遗漏 4 有临床科室自查及主管职能部门督查 有整改 措施 跟踪核实跟踪核实 从临床科室的自查记 录 质控员检查记录和职能部门检 查记录中 抽取检查发现问题需要 整改的病历 10 份 核查是否按要 求整改 疗相关的诊 断与手术 操作名称 A 符合 B 并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价 监管与持续改进有成效 跟踪核实跟踪核实 职能部门提供案例说 明 各科室对住院病历质量检查中 发现的问题高度重视 采取了相应 的整改措施 有持续改进的效果 C 1 病程记录及时 完整 准确 符合 病历书写 基本规范 2 相关人员知晓岗位职责 查阅资料查阅资料 时限为 1 个年度 查看病案科 室 对评审周期内各 年度的病历质量检查资料进行统计 分析的资料 张益群 4 23 2 5 病程记录及 时 完整 准 确 符合卫 生部 病历 书 写基本规范 B 符合 C 并 1 病程记录根据病情观察 查房情况结合检查结 果有分析 有判断 体现三级医师的诊断思路和 处理方案 2 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评 现场核查现场核查 随机抽取 10 份在架住 院病历 随机抽取 不限科室 核 查病程记录是否符合国家 省级卫 生行政部门制定的病历书写规范的 要求 合格率 95 价 促进提高病程记录质量 访谈调查访谈调查 询问 2 名临床医师 了解其对病程记录规范的知晓地 知晓率 100 A 符合 B 并 用数据表明 病历质量改进有成效 跟踪核实 抽查 2 个病区 追踪 临床科室质控员对医师病历书写平 时检查 质控的情况 评价科室病 历质量检查 评价措施是否落实 C 1 保持病案的可获得性 1 有方法 如病案示踪系统 控制每份病案的 去向 2 病案如果没有其他替代品 如 影像 缩影 病案则不能打包存放或远距离存放 委托存放 2 有3年病案存放的发展空间 3 对未归的病案有催还的实际记录 4 对病案使用期限和使用范围有明确的规定 5 患者出院后 住院病历在7个工作日之内回归病 案科达 90 查阅资料 时限为 1 个年度 1 医院制订的病案报送 核对 校 正 评价等环节的规范 2 病案科 室 对违反规定情形的通 报 3 职能部门的检查记录 张益群 B 符合 C 并 1 患者出院后 住院病历在3个工作日之内回归病 案科达 90 2 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时 回归病案科的科室进行追踪 分析 改进管理 保障回归率 现场核查现场核查 随机抽取已办毕出院 手续 3 天 5 天的患者住院号 50 个 从病案室提取病历 可现场提 交率 90 4 23 2 6 保持病案的 可获得性 A 符合 B 并 现场核查 1 患者出院后 住院病历在2个工作日之内回归病 案科达 95 在7个工作日内回归病案科100 2 病案管理有序 去向明确 保持病案的可获得 性 1 随机抽取已办毕出院手续 2 天 4 天的患者住院号 50 个 从病案 室提取病历 可现场提交率 100 2 从病历借阅登记本 追踪办理借 出手续病历的去向 10 份 并 核实是否在借出人员处 C 1 保护病案及信息安全性有措施 有应急预案 2 有防止丢失 损毁 篡改 非法借阅使用的相 关制度 3 有回避与保护患者隐私的规范与措施 4 病案库有防盗 防尘 防湿 防蛀 防高温措 施 5 配置相应的消防器材 消防安全符合规范 查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看医院制订的保护病案及信息 安全相关制度 2 配置消防器材的位置示意图 3 医院制订的应急预案 4 职能部门的检查记录 张益群 B 符合 C 并 1 病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程 2 指定专人负责安全管理 3 科室定期进行安全 检查 对存在问题和缺陷及时改进 现场核查 1 核查病案库设施 含消防设施 是 否符合要求 2 核查病案库有防盗 防尘 防湿 防蛀 防高温措施是否达到规定要 求 访谈调查 询问 1 名工作人员 了解其对应急预案和处理流程的知 晓度 知晓率 100 4 23 3 1 医院有保护 病案及信息 安全的相关 制度 有应 急 预案 A 符合 B 并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导 跟踪核实 从职能部门对病案库 安全设施检查的记录中 追踪所提 及时消除隐患 保障安全 出 整改措施的落实情况 C 1 有 病历书写基本规范 的实施文件 发至每 一位医师 2 病历书写作为临床医师 三基 训练主要内容 之一 3 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一 4 有病历书写的相关培训与训练计划 查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看医院制订的 病历书写基本 规范 的实施文件 2 相关培训资料 访谈调查 询问 2 名医师 了解 其对 病历书写基本规范 相关内 容的知晓度 知晓率 100 杨伟军 B 符合 C 并 有实施培训与训练的完整记录 考核资料 现场核查 核查实施培训与训练 考核资料 全院在岗医师参训率 95 培训考核合格率 98 4 23 4 1 有 病历书 写基本规范 的实施文件 发至每一位 医师 A 符合 B 并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 95 病历书写考核合格率 95 现场核查 1 核查实施培训与训练考核资料 全院在岗医师参训率 95 培训考 核合格率 98 2 核查取得 医师执业证书 2 年 内的医师 参训率 100 培训考核 合格率 100 4 23 4 2 有病历质量 控制与评价 组织 C 1 有病历质量控制与评价组织 由具备主治医师 以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历 的人员主持 2 有病历质量监控评价标准 相关医师均知晓标 准内容 3 临床各科定期对病历质量进行检查与评价 作 为医师考核内容 查阅资料 时限为 1 个年度 1 医院组建病历质量控制与评价小 组的文件 明确组成人员 工作职 责 2 病历质量控制与评价小组的工作 计划与工作记录 3 病历质量监控评价标准 4 临床各科定期对病历质量进行检 杨伟军 4 职能部门定期对病历质量进行督导检查 作为 科室考核内容 5 院科两级及时通报病历检查情况 反馈至各科 室和责任医师 对存在问题与缺陷及时改进 查与评价资料 抽 2 个科 5 职能部门的检查记录与检查结果 通报 此项结合 4 5 6 3 考核 B 符合 C 并 1 医院有专职的质控医师 科室有兼职的质控医 师 2 医院至少每季度对病历质量进行总结 分析 评价 提出整改措施 改进病历质量 现场核查 1 按 500 张床位 l 名专职院级质控 人员 每科 1 2 名兼职质控人员的 标准配备病历质控人员 2 核查专职质控员的相关资料 专业 技术职称 从事质控时间 3 核查病历质量检查结果分析报告 每季度 A 符合 B 并 院科落实整改措施 持续改进病历质量 年度住 院病案总检查数占总住院病案数 70 病历甲级 率 90 无丙级病历 现场核查 1 随机抽取出院病历 内 外 妇 儿科 C D 型非死亡病例 10 份 依据 湖南省住院病例 案 医疗质 量评定标准 评价 病例质量 病历 甲级率 90 无丙级病历 2 核查年度住院病案总检查数 院 科二级检查 占总住院病案数 70 抽 1 个病区评审前 1 年度的 4 23 5 1 采用卫生部 发布的疾病 分类ICD 10 与手术操作 C 1 对出院病案进行疾病分类 编码符合卫生部规 定 2 疾病分类编码人员有资质与技能要求 3 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划 查阅资料 时限为 1 个年度 1 在岗编码员一览表 专业 技术 职称 资质证 培训资料 要求 从事编码人员为相关专业专科以上 学历或接受过较系统的培训 取得 杨伟军 相应资质 2 编码员接受省级及以上专门的培 训资料 及所取得培训合格证 3 卫生行政部门 医院组织对编码 准确率抽查情况的通报 现场核查 抽取 20 份出院病历 核查疾病分类与手术操作分类编码 编码准确率 95 B 符合 C 并 1 落实培训计划 提供技术支持 提升培训与教 育质量 2 病案科 室 定期与不定期对疾病分类编码员 的准确性进行评价 指导 提高编码质量 现场核查 1 抽查 2 名编码员的资质与培训合 格证 2 核查医院开展诊断相关疾病组 DRGs 情况 分类ICD 9 CM 3 对出 院病案进行 分类编码 A 符合 B 并 1 编码员编码准确性不断提高 2 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类 3 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类 现场核查 抽取 20 份出院病历 核查疾病分类与手术操作分类编码 编码准确率 98 访谈调查 询问 5 名医师 中 初级 了解其对疾病分类与手术操 作分类相关知识知晓度 知晓率 90 4 23 5 2 建立出院病 案信息的查 询系统 C 1 有出院病案信息的查询系统 2 病案首页内容完整 准确 3 病案首页全部资料信息录入查询系统 至少能 为评审提供2年以上完整信息 查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看出院病案信息的查询系统 2 在查询系统中查看病案首页全部 资料信息 抽看 2 例 杨伟军 B 符合 C 并 1 查询系统资料完整 功能完善 1 根据病案首页内容的任意项目 单一条件查 询住院患者的病案信息 2 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目 复合查询住院的病案信息 2 能提供3年内的完整病历首页信息 现场核查 1 抽查 20 份病案首页 电子版 核 对其内容是否完整 2 核查病案的权限管理与审核制度 3 能否采用单一条件或复合查询 3 年内的病案信息 A 符合 B 并 能提供5年完整病案首页信息 现场核查 核查是否能采用单一 条件查询或两个或两个以上的项目 复合查询 5 年内病历首页完整信息 C 1 医院对 住院病历首页 各项信息的定义符合 卫生部关于修订住院病案首页的通知 要求 2 对相关人员进行培训 其熟知 住院病历首页 各项信息的定义 3 由具备资格的人员按规定填写各项信息 做到 录入正确 可靠 4 住院病历首页 各项信息的正确率 90 徐湘平 4 23 5 3 有制度和程 序保障 住 院病历首页 各项信息 填写 录入 正确 可靠 B 符合 C 并 1 医院将 住院病历首页 各项信息的填写质量 作住院病历质控考核的组成部分 2 医院对临床科室与医师 对住院处均纳入考核 3 病历质量控制与评价组织有评价 记录其存在 问题与缺陷 4 住院病历首页 各项信息的正确率 95 A 符合 B 并 1 职能部门履行监管职责 对临床科室与医师 对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成 效评价 2 住院病历首页 各项信息的正确率 98 C 1 有病案服务管理制度 有明确的服务规范与程 序 2 病案服务限于相关医务人员及管理人员 患者 及其委托代理人 公安机关 检察院 法院等有 关司法机关 医疗保险机构相关人员 3 依照法律 法规和规章为患者及其委托代理人 司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务 履 行借阅 复印或复制申请核查与病案信息核查 4 有回避与保护患者隐私的规范与措施 5 有完整的病案服务登记信息 包括借阅人 借 阅与归还时间 借阅目的以及复印或复制的内容 保留相关借阅 复印或复制人的申请 身份证明 单位介绍信等资料 5 有完整的病案服务登记信 息 包括借阅人 借阅与归还时间 借阅目的以 及复印或复制的内容 保留相关借阅 复印或复 制人的申请 身份证明 单位介绍信等资料 查阅资料 时限为 1 个年度 1 查看医院制订的病案服务管理制 度 2 医院制订的病案服务规范与程序 3 职能部门的检查记录 徐湘平 4 23 6 1 有病案服务 管理制度 为 医院医务人 员及管理人 员 患者及 其委托代理 人 有关司 法机关及医 疗 保险机构人 员提供病案 服务 B 符合 C 并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数 现场核查 1 核查病案登记 借阅 审批 复 印等环节制度与规范的执行情况 2 核查提供病案服务的能力 人员 设备设施 A 符合 B 并 职能部门对病案服务有监管 保障病案依法借阅 调取 复印便捷 防止病案丢失 损毁 篡改 保护患者隐私 跟踪核实 从职能部门对病案服 务检查的记录中 追踪借阅 调取 复印等环节是否存在不便捷或规定 执行不到位的问题 评价病案服务 的质量 以及防止病案丢失 损毁 篡改的措施是否落实 C 1 有电子病历系统建设方案与计划 2 在院长主持下 有明确的主持部门与多部门的 协调机制 3 有具体措施