第十八章 肾功能衰竭

第十八章 肾功能衰竭,余 靖,一、肾脏的正常功能,内分泌功能,泌尿功能,灭活PTH、胃泌素,激肽释放酶,前列腺素,促红细胞生成素,肾素,二、肾功能衰竭(Renal Failure) 当各种原因严重损害了肾脏的功能（主要是排泄功能），导致肾小球滤过率下降，各种代谢废物在体内潴留，从而出现一系列的症状和体征，这种临床综合征称为肾功能衰竭。,三、肾功能衰竭的分类,ARF是指由于各种原因是两肾排泄功能在短时间内急剧降低，引起代谢废物在体内潴留和水、电解质及酸碱平衡失调的临床综合征。,四、急性肾功能衰竭 ARF,少尿型ARF:非少尿型ARF：,(一)少尿型ARF的病因与分类 根据引起ARF的病因的不同分为三大类： 肾前性ARF: prerenal ARF 70%-80% 肾性ARF: intrarenal ARF 20% 肾后性ARF: postrenal ARF 1%-2%,ARF病因的划分并不是绝对的,1. 肾前性ARF 凡能使有效循环血量减少、心输出量下降或引起肾血管收缩的因素，就是引起ARF的肾前性因素。,(功能性肾衰),3. 肾后性ARF (阻塞性肾衰) 见于肾以下尿路的急性梗阻，即从肾盂到尿路 口任何部位的梗阻。,1. 肾前性ARF充分扩容，迅速恢复肾血流供应2. 肾性ARF治疗肾实质性疾病，尽快清除肾毒物，避免使用肾毒性药物；输液原则是量出而入、宁少勿多3. 肾后性ARF疏通尿路,区分病因指导治疗：,（二）ARF的发病机制,2. 肾缺血肾血管收缩,(1)体内儿茶酚胺 ,(2)肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,(3)前列腺素（PG）生成 ,(4)腺苷生成 ,3. 肾缺血肾血液流变学变化：(1)纤维蛋白原增多，引起血液粘度升高； (2)白细胞阻塞微血管，增加血流阻力，降低血流量； (3)微血管口径缩小，自动调节能力丧失。,肾小管上皮细胞,（1）少尿期尿的变化：a. 尿量的变化：大多100-200ml/d; 400ml/d 为少尿；100ml/d 为无尿。b. 尿比重：降低，1.010-1.012之间。c. 肾小管对钠重吸收减少，尿钠40mmol/L。d. 尿中出现管型、蛋白。,1. 少尿期,（2）少尿期的代谢紊乱：a. 高钾血症；b. 水钠潴留；c. 代谢性酸中毒；d. 氮质血症。,ARF时高钾血症产生的原因及危害：,ARF时水钠潴留的原因及危害：,氮质血症(azotemia),氮质血症就是指血中尿素、尿酸、肌酐含量增加，而以尿素增加为主。以血尿素氮（BUN）作为判断氮质血症的指标。,控制氮质血症限制蛋白质饮食，补充足够的碳水化合物， 以减少体内蛋白质的分解,（1）多尿期的尿量增多的机制： 病因去除，肾血流量、肾小球滤过功能逐渐恢复，GFR逐渐； 新生肾小管重吸收功能尚未恢复； 少尿期潴留体内的尿素，随尿排出增多，产生渗透性利尿； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,2. 多尿期,（2）多尿期的处理： 多尿期最初几天，应按少尿期治疗原则处理。 应注意及时补Na+、H2O、K+。 氮质血症解除后，可逐渐补充蛋白质，提高抵抗力。,3. ARF恢复期：,五、慢性肾功能衰竭 CRF 在各种病因作用下，肾单位发生进行性、不可逆性破坏，则在一段相对较长的发展过程后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持体内环境恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍，此种情况称为CRF。,CRF是一个慢性渐进性发展过程，其病程是进行性加重的。,凡能引起肾实质慢性破坏的疾病，均可引起CRF。 CRF是各种慢性肾疾病的共同结局。,2. 肾单位的代偿机制 肾的储备能力； 肾单位的功能性代偿，单个GFR增加 ； 肾单位的代偿性肥大； 肾的调节功能。,3. 肾功能衰竭的机制 健存肾单位日益减少； 矫枉失衡； 肾小球过度滤过； 肾小管-肾间质损伤。,（1）健存肾单位： 在慢性肾疾病时，肾单位不断被破坏而失去功能，另有一部分肾单位轻度受损或仍属正常，这部分肾单位发生代偿性肥大，如肾小球滤过功能增强，肾小管重吸收和排泄功能也相应动增强，这部分肾单位通过增强其功能来进行代偿，试图维持两肾正常的排泄功能，维持内环境恒定。这部分肾单位称之为健存肾单位。,（2）矫枉失衡： 矫枉失衡是指机体对GFR降低的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。,（1）CRF时尿的变化：,夜尿 ：夜间排尿增多，夜间尿量和白天尿量相近，甚至超过白天尿量。,多尿 ： 健存肾单位血流量代偿性增加，滤出的原尿量增加； 原尿流速快，通过肾小管时未能及时重吸收； 原尿中溶质含量高，引起渗透性利尿； 髓袢发生病变，髓质间质不能形成高渗环境，尿液不能浓缩 。,少尿：CRF晚期，肾单位极度减少。,4. CRF时机体功能代谢变化,（2）CRF时体液内环境的改变：,钾代谢障碍:,钙代谢障碍-低钙血症,（5）肾性骨营养不良(renalosteodystrophy) 又称肾性骨病，指CRF时，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的纤维性骨炎、骨软化、骨质疏松和骨硬化。 钙磷代谢障碍导致继发性甲旁亢； VitD3代谢障碍 ； 酸中毒.,六、尿毒症（uremia） 尿毒症是急、慢性肾功能衰竭发展的最严重阶段，是机体内多系统、多脏器调节异常的结果。在肾衰末期，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状。,1. 尿毒症的发生机制尿毒症毒素 （uremia toxin) 存在于尿毒症患者血浆内