腹股沟疝

今日疝外科,天津市人民医院 疝外科王荫龙 王西墨,今日疝外科胶原代谢、无张力修补、合成材料,人为什么会发生疝？腹股沟疝的真实发病率是多少？疝到底应该怎样补？用什么补？局部麻醉与日间手术有无必要？,疝的发病机制,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,腹壁的薄弱区域,腹横筋膜,耻骨肌孔,疝的发病机制,潜在的腹膜鞘突，但用胎儿时鞘突未闭并不能完全清楚解释腹股沟斜疝的发病。其他因素如内环结构异常、腹横筋膜变薄等可能在斜疝的发展过程中起一定作用。,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,疝的发病机制,腹内压增高（慢性支气管炎、老年性肺气肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等）有关。腹壁强度减弱,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,疝的发病机制,Bellon采用免疫组化方法证明了在直疝患者的腹横筋膜的成纤维细胞中出现了结构异常，并可被金属蛋白酶（MMP-2 ）所标记。提示遗传学上的缺陷发挥了作用,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,疝的发病机制,胶原代谢与疝吸烟转移性肺气肿 蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调 外周胶原溶解 /型胶原的比例 下降导致腹横筋膜 的张力和弹性降低,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,Raymond Read,疝的发病机制,胶原代谢与疝大鼠的实验 ：全身应用BAPN和切断内环术可致90%以上雄性大鼠发生疝,而单独应用BAPN仅有6% 10%发生疝,仅行内环切断术的有20%会发生疝。在动物实验中发现金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)转移生长因子(TGF), 可以预防大鼠模型切口疝的发生,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,疝的发病机制,疝的发生需同时有解 剖学的缺陷和胶原交联 的异常因此疝可以被看 作是胶原纤维全身性病 理改变的局部表现代谢疾病所导致的疝的形成机制是当前疝病理学的研究方向,解剖学的认识先天因素机械因素遗传因素 代谢因素,Robert Bendavid,It is not inconceivable that in the future, antiproteases may be included in ones diet, much as vitamins are today in the maintenance of good health and prevention of disease. Perhaps one day, classification will re-assign hernias under Inborn errors of Metabolism and Diseases of Malnutrition.,疝的发病率和患病率,发病率和患病率：很难统计，因其依赖于性别和年龄分布。国内外对腹股沟疝流行病学调查资料较少。自然人腹股沟疝年发病率国外报道在13%,天津市成人腹股沟疝流行病学调查,目的：获得2005年“腹股沟疝”在天津市成人中的自然发病率与患病率 ；探讨“腹股沟疝” 患病率的相关影响因素方法：对天津市人口采取客观的、随机的分层抽样调查，从“行政区”和“年龄性别”两个纬度进行分层控制，按照的人口比例分配样本量。,分层抽样人口比例分配样本量,天津市成人腹股沟疝发病率和患病率,总样本量(n=5000),腹压增高史对于腹股沟疝患病率的影响,总样本量(n=5000),腹压增高史对于腹股沟疝患病率的影响- 习惯性便秘 & 反复发作的咳嗽,总样本量(n=5000),总样本量(n=5000),腹压增高史对于腹股沟疝患病率的影响- 腹水 & 排尿困难,总样本量(n=5000),总样本量(n=5000),吸烟史对于腹股沟疝患病率的影响,总样本量(n=5000),疝气家族史对于腹股沟疝患病率的影响,总样本量(n=5000),疝的纯组织修补技术,基本原则：Reconstruction of the posterior inguinal floor,Bassini重建的后壁是包括横筋膜及腹横肌的腱膜以及内斜肌三层一起缝到腹股沟韧带。,改良的Bassini,疝的纯组织修补技术,从Bassini到今天医学家们描述了80余种纯组织疝修补方法： Halsted 1889 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954,疝的纯组织修补技术,Earl Shouldice,疝的纯组织修补技术,从Bassini到Shouldice评价除了使用不可吸收的连续缝合及重叠方式来修腹横筋膜之外，Shouldice与原始的Bassini非常相似。50年来，Shouldice repair可以说是疝气手术的gold standard，Shouldice手术的最大问题在于当腹横筋膜极度薄弱或缺损时还是容易再发，也因femoral triangle的上缘的femoral shealth被拉上来重建后壁，继发性股疝会增加。,无张力疝修补术,1984年起，Lichtenstein和Amid等一起开始在手术中常规使用聚丙烯网片，并将这种手术方式命名为“无张力疝成形术”。Lichtenstein 疝成型术的两大理论基础1代谢特点 （胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）2传统手术在缝合处创造张力 2000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准；在英国，至少70%的外科医生都使用Lichtenstein的无张力疝成形术。,Amid,无张力疝修补术的种类,尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有10几种，但都以三种基本修补方式为基础，（1）加强耻骨肌孔的(腹膜前修补) Stoppa手术；（2）加强腹股沟管后壁的(筋膜前补)Lichtenstien；（3）针对疝环的（网塞）Plug手术。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术）或改变其形状（Kugel）， 或把两种结合（Mesh Plug & Patch ）及 所谓的三明治手术），或三种合一(PHS)。,无张力疝修补术的种类,选择哪一种修补方式？,原则 尽可能少的干扰解剖生理结构和降低复发评价手术方法 复发率、手术的安全性、操作难度、学习曲线、术后恢复活动时间、费用、并发症的发生率和严重程度。,平片是两维并且平行于腱膜和腹横筋膜，它和腹壁的运动方向是协调一致的,塞子是三维立体的，它穿过了腹横筋膜，且垂直于腹壁平面，可能对腹股沟管的生理运动产生干扰,网塞的移位、收缩,筋膜前和腹膜前,网片与髂血管及前列腺区的严重粘连,需要对这一复杂的解剖空间进行不必要的分离,传统张力手术,无张力手术,腹股沟疝的解剖基础腹横筋膜的薄弱或缺损,疝修补的基本原则腹横筋膜的加强和替代,Ferguson; Plug,Lichtenstein无张力疝修补术被普遍接受,符合疝修补的基本原则重建腹股沟管后壁。补片对腹横筋膜起着替代和加强双重作用。这种手术方式可在局麻下安全进行。使得病人在术后可以马上活动。与腹腔镜手术相反，这一技术的学习曲线短，易于掌握。费用低材料少、局麻、日间,用什么材料修补,理想材料要求: (1) 组织液不能改变其物理性能; (2)无化学活性; (3) 无炎症和异物反应,抗感染能力强; (4) 无致癌性; (5) 不引起变态或过敏反应; (6) 能耐受机械疲劳,有较强的张力强度;(7) 可消毒; (8) 能按需要进行裁剪; (9) 与宿主细胞亲合能力好;(10) 柔软,可敷贴性,Lichtenstein手术体会,病人资料：病人1212例，修补1287例次（其中双侧疝75例）性别（男：女） 1099：113年龄（岁） 63（2794）Nyhus分型 ： A： b：C： 11：562：383：214：19：98局麻 ： 腰麻 ： 硬膜外 1066：36：110日间：住院 705：585,Lichtenstein手术体会,术后并发症 （n=34）,Lichtenstein疝修补术存在的问题,麻醉方式与日间手术,麻醉方式与日间手术,优势 局部浸润麻醉在具有安全、简单、有效、经济等特点的同时，还可以避免全麻和腰麻可能导致的呼吸和免疫系统并发症、避免了长时卧床和尿潴留 减少接触性感染和并发症 减少等候住院床位时间并可灵活选择手术时间，同时可最大效率 地使用手术室。 能缩短病人与家庭的分离时间 减轻经济负担适应症 1 年龄1870岁可复性腹股沟疝；2 美国麻醉医师协会（ASA）级(无器官、生理、生化或精神系统紊乱)、级（伴有系统性疾病，尚无功能受限。）及部分III级（伴有严重系统性疾病，已出现功能不全但得以控制）。,小结,人为什么会发生疝？ 代谢因素所导致的疝形成是当前疝病理学的研究方向腹股沟