第四章 六经辨证

六经辨证,主讲：师大庆,第一节概述,Back to school,学习要求：1、掌握六经的概念，了解六经辨证的源流。2、掌握六经病的传变规律。3、熟悉六经病的治则。,Back to scool,一、六经的概念,六经,太阳,阳明,厥阴,少阴,少阳,太阴,（一）划分依据,素问至真要大论：“愿闻阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。”,太阳三阳阳明二阳少阳一阳,太阴三阴少阴二阴厥阴一阴,（二）六经实质,1、代表脏腑、经络2、代表六气之化3、划分疾病类型,1、代表脏腑、经络,脏腑经络例如：太阳膀胱、小肠阳明胃、大肠少阳胆、三焦,三阳经六腑三阴经五脏以六经之名将脏腑、经络连为一体。,2、代表六气之化,代表风、寒、暑、湿、燥、火六气。素问天元纪大论：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。”,3、划分疾病类型,张仲景伤寒论：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六经病“经者，界也。”,三阳病六腑（多实、热、表证）三阴病五脏（多虚、寒、里证）,二、六经辨证的概念,用六经来概括脏腑、经络生理病理变化及气化功能，并以此来解释病位、病性、传变及立法处方等问题的辨证方法。,三、六经辨证的源流,四、六经病的传变规律,传变疾病动态变化的反映传：指病情循着一定的趋向发展。变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。,（一）传变条件,正气的盛衰感邪的轻重治疗的当否,（二）传变类型,循经传：太阳少阳阳明表里传：相互表里的两经之间的传变。例如：太阳少阴。,（三）发病形式,合病并病直中,1、合病,指两经或三经同时发病，无先后次第之分。如太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病。,2、并病,指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病。,合病、并病仅限于三阳经。,3、直中,指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。,五、六经病的本证、兼证,（一）本证-主要病机又称主证，是占主导地位的证候，是辨证的依据。如太阳中风本证。,（二）兼证-次要病机在主证基础上的兼见证候。如在太阳中风本证基础上出现的桂枝加厚朴杏子汤证。,六、六经病的治则,治则,扶正,祛邪,三阳病祛邪为主三阴病扶正为主清陈修园“保胃气，存津液”,附：六经病的治疗特点,1.重胃气2.重阳气3.表里同病的处理,第二节太阳病辨证,学习要求：1、掌握太阳中风本证及兼证、太阳伤寒本证及兼证的辨治。2、熟悉太阳表郁轻证的辨治。,3、了解太阳温病的概念。 4、掌握太阳蓄水证的辨治，熟悉太阳蓄血证的辨治。,一、太阳的生理-营卫肺-卫外,（一）太阳的阳气：太者，大也。 “太”又有开初之意。 太阳，又称为“巨阳、老阳”。,（二）太阳经络与脏腑：,素问灵兰秘典论：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。,素问灵兰秘典论：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”,膀胱气化功能肾中阳气肾中阳气人身阳气之根本体表之阳气太阳之阳气“太阳主表”,（三）太阳的功能：主一身之表,体表营卫循行之处。营气滋养卫气防御、温煦与调节肌腠开合营卫互用卫在外而为固，营在内而为守,太阳主表统摄营卫。太阳主表的功能与营卫功能密切相关，还与肺主皮毛的功能有关。,二、太阳病理,太阳病本质上为外邪中于肤表后所引起的营、卫的病理反应，还包括太阳经络的病变。,1、病因：风寒邪气2、证候类型：由于体质因素和感邪的轻重不同，可见不同类型。,太阳病证,太阳经证,太阳腑证,太阳温病,太阳中风证,太阳伤寒证,表郁轻证,太阳蓄水证,太阳蓄血证,3、太阳病转归,痊愈传经变证,第一部分太阳病证,太阳病提纲太阳中风太阳伤寒太阳表郁太阳温病,1、太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。2、太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。,一、太阳病提纲,第1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”,(一)病因病机,风寒邪气营卫失和,(二)辨证要点,1、脉浮乃正气抗邪于表，气血充盛于肌表所致。浮脉为表证之主脉。,2、头项强痛,太阳病的定位性症状。风寒袭入太阳经络所致。,3、恶寒,卫失温煦表证主症,（三）疑问,本条为何未提发热？原因有二：1、三阳病都有发热，非太阳独有。2、发热有早晚。（第3条）,二、太阳中风,（一）概念,第2条：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。注意与内科中风病区别,（二）病因病机,1、病因风寒邪气,2、病机,风邪对卫气的影响腠理开合具体而言即腠理开而不合卫气不固，营阴外泄中风表虚证,（三）临床表现,发热、汗出、恶风,头项强痛,鼻鸣干呕,诊断要点,发热、汗出、恶风头项强痛、脉浮缓,（四）治则方药,治则解肌祛风，调和营卫方药（第12条）桂枝汤,第12条： “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”,甘草,桂枝,生姜,大枣,芍药,卫,营,调和营卫,药食同源,桂枝汤,调和营卫,调和脾胃,调和阴阳,(五)服法与护理,服法护理,喝热粥助药力,粥后温覆,获效停药,不效继服,药后禁忌,（六）临床运用,太阳中风杂病如汗出异常、过敏性鼻炎、皮肤病等。,第54条：求异思维，确定营卫不和“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”,桂枝汤证,太阳中风证,（七）兼证次要病机,太阳中风兼证，即是在典型太阳表虚证的基础上，兼有其他病候之证。,由于其病证的核心是太阳中风证，病机以卫强营弱为主导，故其治疗仍以解肌祛风为基础，而对兼夹病证予以适当处理。,桂枝加葛根汤,桂枝加厚朴、杏子汤,桂枝加附子汤、去芍药汤、新加汤,1、桂枝加葛根汤证,第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,项背强几几：项背强急，俯仰不能自如。太阳病提纲即有头项强痛之症。本条不仅项强，且连及背部。,反汗出恶风-中风表虚,治则：解肌祛风升津舒经方药：桂枝加葛根汤（桂枝汤葛根）,葛根（甘、辛、凉）,解肌退热助桂枝汤解表；生津升阳 濡养经脉，解除经脉 之拘挛；颈项部引经药 局部作用突出。,临床运用,1、感冒2、落枕3、颈肩肌肉紧张综合证,2、桂枝加厚朴、杏子汤,第18条,第43条,第18条：喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。,喘家素有喘疾之人,素疾,新患,喘,太阳中风,风寒袭表肺气不利,第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,下之,误治,喘,邪气入肺肺气不利,误下致喘,症状相同,异病同治,治则：解肌祛风 ，降气平喘方药：桂枝加厚朴、杏子汤,临床运用,感冒咳喘误治致喘,3、桂枝加附子汤,第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。,汗漏不止,卫阳不固,阴津耗伤,小便难四肢微急，难以屈伸,筋脉失养,治则：调和营卫，温经固表方药：桂枝加附子汤,为何未加养阴药？,伤寒论重阳气-有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。,津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤而患阳之亡。陆渊雷,因感寒而伤阳，故袪寒以复阳,附子（辛、甘，大热；有毒）回阳救逆第一药,临床案例,自汗证（刘渡舟医案）同事一亲戚，患自汗证多年，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效。请教如何治疗。告之：如无热象，可试用桂枝加附子汤。用后果效。同事感慨：阳虚出汗，非附子而不能止！,4、桂枝新加汤,第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。,病因发汗太过，气阴两伤现症恶风、发热；身疼痛脉沉迟,辨证要点,不通则痛不荣则痛,治则解肌祛风，补益气营方药桂枝新加汤（芍药、生姜加量，加人参）,临床运用,产后身疼痛,三、太阳伤寒,（一）概念,第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。,（二）病因病机,1、病因风寒邪气,易伤阳气寒性收引寒性凝滞,2、病机,寒邪对卫气的影响腠理开合具体而言即腠理合而不开卫阳被遏，营阴郁滞伤寒表实证,风寒邪气,肌表,营卫失和,合而不开,（三）临床表现,发热、恶寒,头项强痛、体痛,无汗而喘,第一组症状,发热(必)恶寒,为何必恶寒？,第二组症状,头项强痛体痛,寒性凝滞,第三组症状,无汗而喘肺气失宣,诊断要点,发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧,(四)鉴别诊断,中风表虚证伤寒表实证,相同,不同,病因相同,发热、恶风、头项强痛、脉浮,汗出，脉缓,无汗，脉紧,体质,（五）治则方药,治则辛温发汗，宣肺平喘方药（第35条）麻黄汤,第35条：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。,麻黄,杏仁,桂枝,甘草,辛温,发散,宣肺,平喘,麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。张仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝。 -本草纲目,服后覆取微汗不须喝粥,(六)临床应用,太阳伤寒多种痛证喘证泌尿系统疾病、皮肤病等。,2002年2月2日。余某，女、47岁。时值腊月岁末，因数日公事繁忙催收货款，驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累，次日凌晨起浑身寒颤，头疼身痛，身盖三床棉被尚觉寒冷，其夫急电招我前往诊视。临床榻前见其三床丝棉被紧盖覆面，呻吟之声不绝，舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫一息四、五至，六脉浮紧。问其何时起病，有何所苦？答谓；昨夜回家11时许，洗澡后疲惫身重，即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷，叫其夫加被加至三床仍不觉暖，继而浑身骨头疼痛。问；曾发烧喘咳出汗否？答；没有，现在只是冷得难受，浑身骨头疼得利害，头痛到眼睛都难睁开。,（七）兼证,东,西,南,北,1、大青龙汤证,第38条第39条,第38条：太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。,麻黄汤证,？,喘,第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。,辨证要点,发热、恶寒、无汗、烦燥,病因病机：风寒束表，内有郁热治则方药：大青龙汤,麻黄汤,石膏生姜大枣,大青龙汤,散风寒,清里热,麻黄六两解表开郁宣散,发汗峻剂,汗多亡阳,石膏（辛、甘、寒）,清热除烦生津,麻黄配石膏,相反相成，相互制约，寒温并用、表里双解。,临床运用,呼吸系统疾病,病案举例,范某，男，46岁。某年6月8日就诊。以“恶寒不解五天”为主诉。发病前有淋雨受寒史，现症见：恶寒浑身紧缩感，头重且痛，就诊那天气温为30度左右，但患者穿着两件的上衣和裤子，头背被人敲打后觉得较舒畅，无明显汗出，自服草药后可见汗出，汗出后人觉舒畅，但过了一会儿汗止后上症又作，无明显口干口苦，无咽痛无咳嗽，大便正常，小便黄，胸闷烦燥，胸口觉热，舌质淡红苔薄腻，脉浮。,该患者形体中等，肌肉坚紧，为体力劳动者。病之初起为太阳病的麻黄汤证，因误治失治致表寒不解，郁热内增，而转为大青龙汤证。当此之时，以汗出为首务。投以大青龙汤一剂： 生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g,炙甘草6g生石膏20g,，生姜三大片，红枣12g,曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。 -张锡纯医案,按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。,运用注意事项,1、多见于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人身上。 2、有明确的受寒或受湿的病史。3、注意服药后出汗情况。,2、葛根汤证,第31条第32条,第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。,定位性症状,第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。,腹泻,辨证要点,项背强几几、无汗、下利,病因病机：风寒束表，内迫阳明治则方药：发汗散寒，升津舒经，升清止利,葛根汤,葛根、麻黄,桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣,桂枝汤,太阳伤寒证项背强几几麻黄汤葛根桂枝汤葛根麻黄,？,1、麻黄汤为发汗峻剂。项背强几几由筋脉失养（虚）所致，若用麻黄汤发汗，易加重项背强几几。2、桂枝汤中芍药、大枣、生姜酸甘化阴，利于项背强几几缓解。3、葛根为阳明经要药。,临床运用,外感病。胃肠炎,2、小青龙汤证,第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。,第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。,补充,发热、恶寒、无汗,呕、咳喘,（寒性）咳、喘、发热，恶寒、无汗,辨证要点,病因病机：风寒束表，（寒）水饮内停治则方药：辛温解表，温化水饮。小青龙汤,表里同治,小青龙汤,麻黄汤,干姜、细辛、五味子、半夏,麻黄、桂枝、芍药、甘草、,辛温酸敛,寒饮,原植物,药物,散寒止痛温肺化饮宣通鼻窍,细辛,药物,原植物,临床运用,慢性支气管炎支气管哮喘等疾病,辨证关键环节,1、望面色水色面部青黑色，或下睑呈青黑色。水斑面部对称性色素沉着。水气面部虚浮，眼睑肿。,2、辨痰涎：,色白质稀形如泡沫或如蛋清状,3、望舌苔,水滑苔,4、与气候的关系,喘,桂枝加厚朴杏子汤,麻黄汤,小青龙汤,病因病机,临床表现,治疗原则,四、太阳表郁,1、概念2、临床表现3、辨证要点4、病因病机5、治则方药6、鉴别,（一