DB37T 3696-2019 职工医疗保障经办服务规范

ICS03.060A 11DB37山东省地方标准DB 37/T 36962019职工医疗保障经办服务规范Specification on healthcare security service for employees2019 - 09 - 30发布2019 - 10 - 30实施山东省市场监督管理局 发布DB37/T 36962019目次前言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14参保登记14.1单位参保登记14.2单位职工参保登记24.3灵活就业人员参保登记25医疗保险关系转移接续26参保缴费信息查询26.1单位参保缴费信息查询26.2个人参保缴费信息（个人权益记录）查询37医疗保险个人账户一次性支付38在职转退休医疗保险缴费年限确认39参保地就医49.1门诊49.2住院410异地就医410.1长期异地就医410.2转外就医510.3异地急诊转住院611生育保险611.1生育医疗费611.2生育补助金611.3生育津贴612服务改进7附录A（资料性附录）基本医疗保险参保信息登记表8附录B（资料性附录）医疗保险变更登记表9附录C（资料性附录）医疗保险注销登记表10附录D（资料性附录）职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表11附录E（资料性附录）医疗保险个人账户销户结清支取代办单12附录F（资料性附录）职工生育津贴领取审核表13参考文献14前言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、曲发川、赵振、田雅。20职工医疗保障经办服务规范1 范围本标准规定了我省职工医疗保障相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、个人账户一次性支付、在职转退休医疗保险缴费年限确认、参保地就医、异地就医、生育保险等的经办要求。本标准适用于我省职工医疗保障经办服务。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/T 3694.2医疗保障第2部分：术语3 术语和定义DB37/T 3694.2界定的及下列术语和定义适用于本文件。3.1参保职工按照国家法律、法规和有关政策规定参加了职工基本医疗保险、生育保险等的个人。3.2参保地就医统筹地区内就医。3.3异地就医非统筹地区就医。4 参保登记4.1 单位参保登记4.1.1 新成立的机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位，应向当地医疗保障经办机构（以下简称经办机构）申办医疗保险参保登记；因单位名称、住所（地址）、单位类型、隶属关系等信息事项发生变更的，应申办变更登记；因单位撤销、解散、合并、改制等原因注销的，应申办注销登记。4.1.2 通过市场监管部门“一网通办”企业登记平台注册的企业： 参保登记：经办机构通过信息共享获取企业注册信息，为企业自动办理开户登记； 变更登记：参保单位填写医疗保险变更登记表，向经办机构申报变更登记，经办机构受理审核通过后，即时办结；注销登记：经办机构通过信息共享获取企业注销信息，为企业自动办理注销登记。4.1.3 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位： 参保登记：填写单位基本医疗保险参保信息登记表（见附录A），向经办机构提供单位批准成立文件申报办理参保登记，经办机构受理审核通过后，即时办结； 变更登记：填写医疗保险变更登记表（见附录B），向经办机构申报变更登记，经办机构受理审核通过后，即时办结； 注销登记：填写医疗保险注销登记表（见附录C）（经办机构实现与社保信息共享的，通过信息共享获取注销信息，无需填写医疗保险注销登记表），向经办机构申报注销登记，经办机构受理审核通过后，即时办结。4.2 单位职工参保登记4.2.1 各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位在职职工，由用人单位向经办机构申报办理职工参保、变更登记。4.2.2 用人单位应向经办机构提交职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表（见附录D）申办职工参保登记，经办机构受理审核通过后，即时办结。4.3 灵活就业人员参保登记4.3.1 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可参加职工基本医疗保险。4.3.2 灵活就业人员应持公民身份证、户口簿或居住证等原件向所辖地经办机构或委托服务机构申办，经办机构或服务机构受理审核通过后，即时办结。5 医疗保险关系转移接续5.1 参保职工（不含退休人员）需跨统筹地区变动医疗保险关系的，且在原参保地经办机构办理基本医疗保险停保手续后，持公民身份证或社会保障卡向原参保地申请办理医疗保险关系转出。5.2 原参保地经办机构出具基本医疗保险参保凭证并发送至新参保地经办机构。5.3 新参保地经办机构接收基本医疗保险参保凭证后，开具基本医疗保险转移接续联系函并发送至原参保地经办机构。5.4 原参保地经办机构收到基本医疗保险转移接续联系函后，向新参保地发出基本医疗保险转移类型变更信息表。5.5 原参保地经办机构按规定为参保职工办理个人账户资金划转或提取手续。5.6 新参保地经办机构按规定为参保职工办理个人账户资金转入接续手续。5.7 医疗保险关系转入和转出的办理均应在15个工作日内完成。6 参保缴费信息查询6.1 单位参保缴费信息查询机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位，可在公布的经办服务大厅、医疗保险自助服务终端、公共服务平台等查询相关缴费人员信息并打印查询结果。6.2 个人参保缴费信息（个人权益记录）查询6.2.1 参保职工可在经办服务大厅、医疗保险自助服务终端、公共服务平台等即时查询个人权益信息并打印查询结果。6.2.2 参保职工在经办服务大厅现场办理查询时，应提供公民身份证或社会保障卡。6.2.3 可查询的个人权益内容包括： 个人基本信息； 缴费时间； 缴费记录； 支付记录； 个人账户余额等。7 医疗保险个人账户一次性支付7.1 参保职工出国定居、医疗保险关系转移至统筹地区外，可向参保地经办机构申请办理医疗保险个人账户一次性支付。参保职工死亡的，可由其法定继承人或代理人向参保地经办机构申请办理。7.2 参保职工出国定居、医疗保险关系转移至统筹地区外的： 参保职工持公民身份证、社会保障卡、银行借记卡，申请办理；参保职工委托他人办理的，还需提交医疗保险个人账户销户结清支取代办单（见附录E）； 经办机构受理审核通过后，即时出具个人账户一次性支取单； 参保职工或代理人持个人账户一次性支取单向指定银行申请支付，由指定银行将个人账户资金转至本人社会保障卡或银行账户；或由经办机构将个人账户资金划拨到社会保障卡或银行账户。7.3 参保职工死亡的： 法定继承人或代理人根据相关法律要求，书面申请办理，经办机构审核通过后即时出具个人账户一次性支取单； 法定继承人或代理人持个人账户一次性支取单向指定银行申请支付，由指定银行将个人账户资金转至指定的银行账户，或由经办机构将个人账户资金划拨到指定的银行账户。8 在职转退休医疗保险缴费年限确认8.1 参保职工达到退休条件时，应进行医疗保险缴费年限确认，达到参保地医疗保险最低缴费年限规定的，享受退休人员医疗保险待遇。8.2 参保单位或本人应提供参保职工退休的相关材料（已与养老保险信息实现共享的，无需提供）、退休人员基本医疗保险缴费年限确认申请表等办理，经办机构即时受理： 已达到最低缴费年限的退休人员，退休次月享受退休人员医疗保险待遇； 未达到最低缴费年限的退休人员，可根据实际情况选择补缴方式： 一次性补缴：经办机构审核后，出具未达到最低缴费年限补缴单，退休人员一次性补缴医疗保险后，享受退休人员医疗保险待遇； 继续缴费：符合参保地有关政策规定的退休人员，也可申请继续缴费至达到最低缴费年限后，享受退休人员医疗保险待遇。9 参保地就医9.1 门诊9.1.1 普通门诊9.1.1.1 参保职工按照政策规定，持社会保障卡到协议定点医疗机构就医享受门诊医疗保险待遇。9.1.1.2 在协议定点医疗机构就医发生的符合普通门诊支付范围的医疗费用直接结算，参保职工只需支付个人负担部分。9.1.1.3 签约的参保职工需变更协议定点医疗机构的，应办理协议定点医疗机构变更登记手续。9.1.2 门诊慢性病9.1.2.1 资格确认、备案9.1.2.1.1 患有参保地规定范围内门诊慢性病的参保职工，按照政策规定进行资格确认、备案后，享受门诊慢性病医疗保险待遇。9.1.2.1.2 参保职工可在协议定点医疗机构或经办机构申请门诊慢性病资格确认、备案。申请资格确认时，需提交所申请门诊慢性病病种的相关病历、检查化验报告等材料： 在协议定点医疗机构办理时，协议定点医疗机构审核参保职工提供的申办材料，确认符合要求的，上传申办材料至经办机构，由经办机构进行确认备案； 在经办机构办理的，经办机构审核参保职工提供的申办材料，确认符合要求的，给予备案。9.1.2.1.3 恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、每季度至少审核办理一次，办结后次日享受待遇。9.1.2.2 结算参保职工选定协议定点医疗机构就医，发生的门诊慢性病支付范围内的医疗费用直接结算，参保职工只需支付个人负担部分。9.2 住院9.2.1 参保职工在参保地协议定点医疗机构住院时，持社会保障卡或公民身份证到协议定点医疗机构直接办理住院手续。9.2.2 出院时，基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险等相关费用由协议定点医疗机构直接结算，参保职工只需支付个人负担部分。10 异地就医10.1 长期异地就医10.1.1 备案10.1.1.1 异地安置人员、长期异地居住人员、常驻异地工作人员等需连续6个月以上统筹地区外居住的，应先行办理长期异地就医备案，才能享受相关的医疗保险待遇。10.1.1.2 异地安置人员、长期异地居住人员向参保地经办机构提供居住证、居住证办理回执单、其他异地居住等材料之一，对不能提供上述材料的，参保职工应提供异地居住书面承诺。经办机构受理审核通过后，即时办结备案。10.1.1.3 常驻异地工作的，参保职工或参保单位向参保地经办机构提供参保单位出具的异地工作说明或承诺。经办机构受理审核通过后，即时办结备案。10.1.2 门诊结算10.1.2.1 已办理长期异地就医备案的参保职工，需在备案地进行门诊就医的，应先行选定门诊慢性病或门诊统筹的协议定点医疗机构，并向参保地经办机构备案。备案后，发生的门诊医疗费回参保地经办机构手工报销。10.1.2.2 参保职工或单位向参保地经办机构提供医院收费有效票据、费用清单，经办机构受理审核通过后，15个工作日内将医疗报销费用拨付至参保职工的社会保障卡或银行账户。10.1.3 住院结算10.1.3.1 长期异地就医备案人员应在备案地协议定点医疗机构住院就医。10.1.3.2 协议定点医疗机构实现异地住院联网结算的，参保职工持社会保障卡办理住院登记，出院时直接结算，只需支付个人负担部分。10.1.3.3 协议定点医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保职工回参保地经办机构办理手工报销： 参保职工或单位向参保地经办机构提供医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）；属于意外伤害情形、按规定属医疗保险支付范围内的，还应提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺）； 经办机构受理审核通过后，15个工作日内将医疗费用拨付至参保职工的社会保障卡或银行账户。10.2 转外就医10.2.1 备案10.2.1.1 参保职工需通过转诊、转院到统筹地区外就医的，应先在参保地具有转诊、转院资质的医疗机构办理转诊、转院手续。10.2.1.2 转诊医疗机构上传参保职工转诊信息至经办机构，经办机构办理备案。医疗机构同意转诊但未开通医疗机构端上传转诊信息的，医疗机构电话告知经办机构办理备案。10.2.2 结算10.2.2.1 办理转外就医备案后，参保职工在备案地协议定点医疗机构按转外就医规定住院。10.2.2.2 协议定点医疗机构实现异地直接结算的，出院时直接结算，参保职工只需支付个人负担部分。10.2.2.3 协议定点医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保职工到参保地经办机构办理手工报销： 参保职工向经办机构提交医院收费有效票据，住院、门诊慢性病费用清单，出院记录（诊断证明）； 经办机构受理审核通过后，15个工作日内将医疗费用拨付至参保职工社会保障卡或银行账户。10.3 异地急诊转住院10.3.1 参保职工在统筹地区外发生急诊住院的，在办理异地急诊备案后，享受异地急诊转住院医疗保险待遇。10.3.2 参保职工在异地协议定点医疗机构开具急诊诊断证明，通过在参保地经办机构现场办理、电话办理或网上办理等方式申办备案，经办机构受理审核通过后即时备案。10.3.3 因意外伤害发生急诊住院的，应至参保地经办机构办理手工报销。其他异地急诊可根据协议定点医疗机构的实际情况直接结算或手工报销。10.3.4 协议定点医疗机构实现异地联网结算的，参保职工出院时直接结算，只需支付个人负担部分。10.3.5 医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保职工到参保地经办机构办理手工报销： 参保职工向经办机构提交医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）、急诊诊断证明；属于意外伤害情形、按规定属医疗保险支付范围内的，还应提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺）； 经办机构受理审核通过后，15个工作日内将医疗费用拨付至参保职工的社会保障卡或银行账户。11 生育保险11.1 生育医疗费11.1.1 符合国家生育政策并按规定参保缴费的女职工，享受生育医疗费待遇。11.1.2 生育医疗费由医疗机构直接结算的，医疗机构应审核生育服务手册。无生育服务手册的，应由女职工提供个人承诺书。符合要求的，出院时在医疗机构直接结算生育医疗费，参保女职工只需支付个人负担部分。11.1.3 医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保女职工应到参保地经办机构申办手工报销。申办时应提供医院收费有效票据，住院、门诊费用清单，出院记录（诊断证明），门诊病历原件或复印件；医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的，还需提供个人承诺书。11.1.4 经办机构即时受理，15个工作日内办结。11.2 生育补助金11.2.1 符合国家生育政策、按规定参保缴费且配偶未就业的男职工，享受生育补助金待遇。11.2.2 参保单位或个人到参保地经办机构申办生育补助金手工报销。申办时应提供：医院收费有效票据，住院费用清单，出院记录（诊断证明），参保男职工配偶未就业承诺书；医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工还需提供个人承诺书。11.2.3 经办机构即时受理，15个工作日内办结。11.3 生育津贴11.3.1 符合国家生育政策并按规定参保缴费的女职工，享受生育津贴待遇。11.3.2 生育津贴与生育医疗费同时支付。不能同时支付的，参保单位或个人向参保地经办机构申领生育津贴。申领时，向经办机构提供生育津贴领取审核表（见附录F）、社会保障卡或银行账户；医疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工还需提供个人承诺书。11.3.3 经办机构即时受理，15个工作日内按月或一次性将生育津贴发放至本人社会保障卡或银行账户。12 服务改进医疗保障经办服务应借助智能化、信息化等手段推动“一窗受理、一次办好”，在确保基金安全的情况下实现提交材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优。AA附录A （资料性附录）基本医疗保险参保信息登记表基本医疗保险参保信息登记表见表A.1。表A.1 基本医疗保险参保信息登记表单位名称统一社会信用代码通讯地址单位性质机关单位 参公事业单位 公益一类事业单位 公益二类事业单位监督管理类事业单位生产经营活动事业单位参公社会团体非参公社会团体 企业 其他法定代表人姓 名联系电话身份证号码经办人员姓 名所在部门手机号码联系电话参保险种医疗保险 生育保险 补充医疗保险 长期护理保险 其他（）仅机关事业单位填报单位在编人数退休人数单位申明本单位依法申请基本医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。 单位（盖章） 年 月 日（医疗保障经办机构）审核意见经审核，你单位 不符合参保登记办理条件。你单位 符合参保登记办理条件。经办人： 审核人： 年 月 日BB附录B （资料性附录）医疗保险变更登记表医疗保险变更登记表见表B.1。表B.1 医疗保险变更登记表统一社会信用代码： 填表日期：原登记事项变更事项单位名称：单位名称：住所（地址）：住所（地址）：单位类型：单位类型：隶属关系：隶属关系：主管部门或总机构：主管部门或总机构：变更时间：法定代表人（负责人）姓名：联系方式：缴费单位经办人姓名：所在部门：联系方式：备注（医疗保障经办机构）审核意见经办人： 审核人：CC附录C （资料性附录）医疗保险注销登记表医疗保险注销登记表见表C.1。表C.1 医疗保险注销登记表单位名称（章）：统一社会信用代码批准注销、解散等文件名称批准日期注销原因单位撤销 （ ）单位解散 （ ）单位合并 （ ）单位改制 （ ）成建制转出 （ ）其他 （ ）医疗保险注销日期（医疗保障经办机构）经办人： 审核人： 年 月 日DD附录D （资料性附录）职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表见表D.1。表D.1 职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表 单位名称(盖章)：身份证号码姓名月缴费基数（元/月）增减原因增减员时间缴费人员类别参加工作时间增减险种手机号码备注增员原因减员原因1234567891012345填报人： 联系电