疑难病例讨论记录文本样表

范文范例 参考指导 word 格式整理 赤水市人民医院放射科赤水市人民医院放射科 6 6 月份疑难病例讨论记录 三 月份疑难病例讨论记录 三 讨论时间讨论时间 2014 年 6 月 13 日 地点地点 放射科阅片室 主主 持持 人人 曾 祥 资料准备及讨论记录人资料准备及讨论记录人 应参加人员应参加人员 向飞 刘国容 杨西南 杨奕 黎勤 袁驰 杨炯炯 安坤 杨森林 实实 到到 人员人员 未未 到到 人员人员 患者姓名患者姓名 王筑湘 性别性别 男 年龄年龄 62岁 检检 查查 IDID 50368 科室科室 普外烧伤泌尿科 床号床号 30 简要病史简要病史 全身发现散在肿块渐增大1月 辅助检查资料辅助检查资料 无 影像诊断影像诊断 肝脏 双肺 双肾 肾上腺 肾周 腹盆腔 腹膜 腹膜后及腹壁软组 织多发转移性病灶考虑 右肾萎缩 胰腺 头部增大 转移灶待排 建议 CT 增强扫描 进一步检查 临床诊断临床诊断 1 全身多发肿块 脂肪瘤 2 高血压 2 级 极高危险组 3 冠心病 讨讨 论论 记记 录录 向 飞 医师意见 医师意见 肝脏 双肺 双肾 肾上腺 肾周 腹盆腔 腹膜 腹膜后及 腹壁软组织多发病灶 首先考虑转移性病变 该病变需要进一步检查 是否能发现原 发病灶 刘 国 容 医师意见 医师意见 全身多发脏器 软组织病变无法做出明确的诊断 建议淋巴 范文范例 参考指导 word 格式整理 结穿刺活检 活检对该病变的诊断有所帮助 杨西南 杨奕 袁驰 黎勤 申建明 医师意见 医师意见 同意上述医师意见 杨炯炯 安坤 杨森林 见学技士意见 见学技士意见 同意上述医师意见 存在问题 存在问题 总总 结 结 肝脏 双肺 双肾 肾上腺 肾周 腹盆腔 腹膜 腹膜后及腹壁软组织 多发转移性病灶考虑 右肾萎缩 建议淋巴结穿刺活检 胰腺头部增大 转移灶待排 建议 CT 增强扫描进一步检查 整改意见 整改意见 范文范例 参考指导 word 格式整理 备注备注 每周五下午 14 30 开始 作为疑难病例读片时间 影像科人员无特殊情况必须参加 质控组 医师准备病例资料 介绍病情 检查经过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提 出诊断意见 由当日值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科赤水市人民医院放射科 6 6 月份疑难病例讨论记录 四 月份疑难病例讨论记录 四 讨论时间讨论时间 2014 年 6 月 17 日 地点地点 放射科阅片室 主主 持持 人人 曾 祥 资料准备及讨论记录人资料准备及讨论记录人 应参加人员应参加人员 向飞 刘国容 杨西南 杨奕 黎勤 袁驰 杨炯炯 安坤 杨森林 实实 到到 人员人员 未未 到到 人员人员 患者姓名患者姓名 汪代成 性别性别 男 年龄年龄 74 岁 检检 查查 IDID 50118 科室科室 内一科 床号床号 22 简要病史简要病史 进行性吞咽困难 9 个月 呕血 2 天 辅助检查资料辅助检查资料 测随机指尖血糖为 5 2mmol l 心电图未见明显异常 影像诊断影像诊断 1 食道 Ca 考虑 2 上纵隔占 位性病灶 建议作 CT 增强检查 3 右肺 上叶纤维化灶 临床诊断临床诊断 1 食道癌伴出血 2 高血压病3级高危险组 讨讨 论论 记记 录录 范文范例 参考指导 word 格式整理 向 飞 医师意见 医师意见 食管癌典型的症状为进行性咽下困难 先是难咽干的食物 继 而是半流质食物 最后水和唾液也不能咽下 常吐黏液样痰 为下咽的唾液和食管的 分泌物 患者逐渐消瘦 脱水 无力 持续胸痛或背痛表示为晚期症状 癌已侵犯食 管外组织 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退 或部分癌肿脱落后 梗阻症状可 暂时减轻 常误认为病情好转 刘 国 容 医师意见 医师意见 早期无咽下困难时 应与食管炎 食管憩室和食管静脉曲张相 鉴别 已有咽下困难时 应与食管良性肿瘤 贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别 鉴 别诊断方法主要依靠吞钡 X 线食管摄片和纤维食管镜检查 杨西南 杨奕 袁驰 黎勤 申建明 医师意见 医师意见 同意上述医师意见 杨炯炯 安坤 杨森林 见学技士意见 见学技士意见 同意上述医师意见 存在问题 存在问题 范文范例 参考指导 word 格式整理 总总 结 结 真菌在某些高发区的粮食中 食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标 本上 均能分离出多种真菌 其中某些真菌有致癌作用 有些真菌能促使亚硝胺及其 前体的形成 更促进癌肿的发生 1 食道 Ca 考虑 2 上纵隔占位性病灶 建议作 CT 增强检查 回访术后病理 整改意见 整改意见 备注备注 每周五下午 14 30 开始 作为疑难病例读片时间 影像科人员无特殊情况必须参加 质控组 医师准备病例资料 介绍病情 检查经过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提 出诊断意见 由当日值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科赤水市人民医院放射科 6 6 月份疑难病例讨论记录 五 月份疑难病例讨论记录 五 讨论时间讨论时间 2014 年 6 月 23 日 地点地点 放射科阅片室 主主 持持 人人 曾 祥 资料准备及讨论记录人资料准备及讨论记录人 应参加人员应参加人员 向飞 刘国容 杨西南 杨奕 黎勤 袁驰 杨炯炯 安坤 杨森林 实实 到到 人员人员 未未 到到 人员人员 患者姓名患者姓名 肖雅元 性别性别 女 年龄年龄 7 岁 检检 查查 IDID 51193 科室科室 五官科 床号床号 18 简要病史简要病史 右颈部肿痛 2 天 辅助检查资料辅助检查资料 影像诊断影像诊断 1 考虑颌下及舌根部迷走甲状 腺 2 右侧鼻咽后顶壁增厚 腺样体肥大 临床诊断临床诊断 右颈部急性淋巴结炎 范文范例 参考指导 word 格式整理 考虑 咽侧壁肿瘤待排 3 两侧颈动脉鞘 多发淋巴结肿大 讨讨 论论 记记 录录 向 飞 医师意见 医师意见 腺样体也叫咽扁桃体或增殖体 位于鼻咽部顶部与咽后壁处 属于淋巴组织 表面呈桔瓣样 腺样体和扁桃体一样 出生后随着年龄的增长而逐渐 长大 2 6 岁时为增殖旺盛的时期 10 岁以后逐渐萎缩 腺样体肥大系腺样体因炎症 的反复刺激而发生病理性增生 本病也常常有家族遗传史 并且该患儿患有异位甲状 腺 异位甲状腺是一种胚胎发育畸形 甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降 途中的其他部位 如咽部 舌内 舌骨上 舌骨下 喉前 胸骨上 气管内 食管内 胸骨后及胸腔内等处 其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见 刘 国 容 医师意见 医师意见 鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一 男性发病率为女性的 2 3 倍 我国病例报道年龄分布在 3 90 岁 但 30 50 岁是高发年龄区 鼻咽癌患 者中有家族史者较为常见 由于患儿身份特殊所有无法证实 儿童鼻咽癌较少见 该 患儿首先考虑感染性病变 杨西南 杨奕 袁驰 黎勤 申建明 医师意见 医师意见 同意上述医师意见 杨炯炯 安坤 杨森林 见学技士意见 见学技士意见 同意上述医师意见 范文范例 参考指导 word 格式整理 存在问题 存在问题 总总 结 结 鼻咽癌患者最早发现的体征 颈部肿块为此病首发者约占 60 若原发癌 位于鼻咽一侧 通常先转移到同侧颈淋巴结 后可侵及对侧 肿大淋巴结常为颈胸锁 乳突肌后缘乳突尖下方 下颌角后方的颈内静脉上群深淋巴结 以后病变渐向下蔓延 累及颈深中 下群淋巴结及锁骨上淋巴结 1 考虑颌下及舌根部迷走甲状腺 2 右 侧鼻咽后顶壁增厚 腺样体肥大考虑 咽侧壁肿瘤待排 3 两侧颈动脉鞘多发淋巴 结肿大 由于该病例特殊建议抗感染诊疗后复查 整改意见 整改意见 备注备注 每周五下午 14 30 开始 作为疑难病例读片时间 影像科人员无特殊情况必须参加 质控组 医师准备病例资料 介绍病情 检查经过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提 出诊断意见 由当日值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科赤水市人民医院放射科 6 6 月份疑难病例讨论记录 六 月份疑难病例讨论记录 六 讨论时间讨论时间 2014 年 6 月 27 日 地点地点 放射科阅片室 主主 持持 人人 曾 祥 资料准备及讨论记录人资料准备及讨论记录人 应参加人员应参加人员 向飞 刘国容 杨西南 杨奕 黎勤 袁驰 杨炯炯 安坤 杨森林 实实 到到 人员人员 未未 到到 人员人员 患者姓名患者姓名 廖方儒 性别性别 男 年龄年龄 57岁 检检 查查 IDID 51464 科室科室 内一科 床号床号 49 范文范例 参考指导 word 格式整理 简要病史简要病史 腹痛 1 月余 辅助检查资料辅助检查资料 腹部 B 超提示 1 肝脏 实质性占位性病变 考虑肝 Ca 2 脾大 随机血糖 5 2mmol L 影像诊断影像诊断 1 考虑肝右叶 Ca 伴门静脉 Ca 栓形成 动 门静脉瘘形成 腹水 2 肝 右叶后缘腹膜转移性病灶考虑 3 肝右叶 囊肿 脾大 4 腹膜后主动脉旁淋巴结肿 大 临床诊断临床诊断 1 肝Ca 2 腹膜炎 讨讨 论论 记记 录录 杨 西 南 医师意见 医师意见 凡是中年以上 特别是有肝病史的病人 如有原因不明的肝区 疼痛 消瘦 进行性肝肿大者 应及时作详细检查 如甲胎蛋白 AFP 检测和 B 型 超声等影像学检查 有助于诊断 甚至可检出早期肝癌 单从该患者 CT 片看影像学征象非常典型 增强时注入造影剂呈 快进 快出 征象 并且门静脉 Ca 栓形成 刘 国 容 医师意见 医师意见 原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚 目前认为其 发病是多因素 多步骤的复杂过程 受环境和因此双重因素影响 流行病学及实验研 究资料表明 乙型肝炎病毒 HBV 和丙型肝炎病毒 HCV 感染 黄曲霉素 饮水污 染 酒精 肝硬化 性激素 亚硝胺类物质 微量元素等都与肝癌发病相关 在我国 HBV 感染是工作发病的主要致癌因素 黄曲霉素和饮水污染则可能是最重要的促癌因 素 而继发性肝癌 转移性肝癌 可通过不同途径 如随血液 淋巴液转移或直接侵 范文范例 参考指导 word 格式整理 润肝脏而形成疾病 该患者影像学征象典型可明确诊断 向飞 杨奕 袁驰 黎勤 申建明 医师意见 医师意见 同意上述医师意见 杨炯炯 安坤 杨森林 见学技士意见 见学技士意见 同意上述医师意见 存在问题 存在问题 总总 结 结 半数以上病人肝区疼痛为首发症状 多为持续性钝痛 刺痛或胀痛 主要是由于肿瘤迅速生长 使肝包膜张力增加所致 位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈 则疼痛可牵涉至右肩背部 当肝癌结节发生坏死 破裂 可引起腹腔内出血 出现腹 膜刺激征等急腹症表现 该患者影像学征象典型 无需进一步检查 1 考虑肝右叶 Ca 伴门静脉 Ca 栓形成 动 门静脉瘘形成 腹水 2 肝右叶后缘腹膜转移性病灶考 虑 整改意见 整改意见 备注备注 每周五下午 14 30 开始 作为疑难病例读片时间 影像科人员无特殊情况必须参加 质控组 医师准备病例资料 介绍病情 检查经过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提 出诊断意见 由当日值班医师将所讨论的病例进行记录 范文范例 参考指导 word 格式整理 赤水市人民医院放射科赤水市人民医院放射科 6 6 月份疑难病例讨论记录 二 月份疑难病例讨论记录 二 讨论时间讨论时间 2014 年 6 月 11 日 地点地点 放射科阅片室 主主 持持 人人 曾 祥 资料准备及讨论记录人资料准备及讨论记录人 应参加人员应参加人员 向飞 刘国容 杨西南 杨奕 黎勤 袁驰 杨炯炯 安坤 杨森林 实实 到到 人员人员 未未 到到 人员人员 患者姓名患者姓名 李金元 性别性别 男 年龄年龄 42 岁 检检 查查 IDID 49510 科室科室 普外烧伤泌尿科 床号 床号 39 简要病史简要病史 咳嗽 咳痰 3 月 上腹疼痛 1 月 辅助检查资料辅助检查资料 第三军医大学西南 医院 行 纤维支气管镜 检查未见异 常 灌洗液真菌培养 鉴定 有酵母样真 菌生长 请结合真菌D 葡聚糖和涂片 影像诊断影像诊断 1 考虑胰腺炎伴假性囊肿形成 腹腔积液 建议 CT 增强扫描检查除胰腺外 肿瘤可能 2 左肾囊肿 3 两肺下叶多 发感染性病灶 临床诊断临床诊断 1 腹痛原因 2 双肺感染 真菌性 讨讨 论论 记记 录录 范文范例 参考指导 word 格式整理 向 飞 医师意见 医师意见 急性胰腺假性囊肿是指囊肿内容急性聚积而成的囊肿 多继发 于急性胰腺炎和胰腺损伤 急性胰腺炎的病因随不同国家与地区而异 在国内胆石诱 发的急性胰腺炎占多数 酗酒引起的较少 而欧美国家酒精性急性胰腺炎占多数 胆 石性仅占10 慢性胰腺假性囊肿是在慢性胰腺炎基础上因胰管梗阻破裂所致 慢性胰腺炎的病 因主要为胆石 酗酒与损伤 少见于高脂血症 原发性甲状旁腺功能亢进的高钙血症 等 刘 国 容 医师意见 医师意见 胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别 伴 随脓肿的病人常有感染表现 偶尔 假性囊肿可表现为体重下降 黄疸和触及无痛性 肿大的胆囊 常首先考虑为胰腺癌 CT 扫描显示病变为液性 提示为胰腺囊肿可做 出正确诊断 增生性囊肿 还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌 约占胰腺囊性病变的5 术前 应与胰腺假性囊肿鉴别 其确切的鉴别诊断主要依靠活检来确定 杨西南 杨奕 袁驰 黎勤 申建明 医师意见 医师意见 同意上述医师意见 杨炯炯 安坤 杨森林 见学技士意见 见学技士意见 同意上述医师意见 存在问题 存在问题 范文范例 参考指导 word 格式整理 总总 结 结 急性胰腺炎与慢性胰腺炎的发病机理 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在 胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 慢性胰腺炎是由于胆道疾病或酒精中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害 和纤维化 常伴钙化 假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩 整改意见 整改意见 备注备注 每周五下午 14 30 开始 作为疑难病例读片时间 影像科人员无特殊情况必须参加 质控组 医师准备病例资料 介绍病情 检查经过 参加人员不分资历 各抒己见 主持人作总结分析 提 出诊断意见 由当日值班医师将所讨论的病例进行记录 赤水市人民医院放射科赤水市人民医院放射科 6 6 月份疑难病例讨论记录 一 月份疑难病例讨论记录 一 讨论时间讨论时间 2014 年 6 月 4 日 地点地点 放射科阅片室 主主 持持 人人 曾 祥 资料准备及讨论记录人资料准备及讨论记录人 应参加人员应参加人员 向飞 刘国容 杨西南 杨奕 黎勤 袁驰 杨炯炯 安坤 杨森林 实实 到到 人员人员 未未 到到 人员人员 患者姓名患者姓名 刘元余 性别性别 女 年龄年龄 68岁 检检 查查 IDID 48508 科室科室 内一科 床号 床号 44 简要病史简要病史 头痛 头昏 5 天辅助检查资料辅助检查资料 随机指尖血糖 6 1mmol L 头部 CT 示 1 左侧基底节 区腔隙性脑梗塞 2 胸部 CT 平扫 两 肺支气管病变 范文范例 参考指导 word 格式整理 影像诊断影像诊断 盆腔畸胎瘤 临床诊断临床诊断 1 左侧基底节区腔隙性脑 梗塞2 急性支气管炎3 高血压病 1级 极 高危组 讨讨 论论 记记 录录 向 飞 医师意见 医师意见 畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种 来源于生殖细胞 分为成熟畸胎瘤 即良性畸胎瘤 和未成熟性畸胎瘤 恶性畸胎瘤 良性畸胎瘤里 含有很多种成分 包括皮肤 毛发 牙齿 骨骼 油脂 神经组织等 恶性畸胎瘤分 化欠佳 没有或少有成形的组织 结构不清 早期畸胎瘤多无明显临床症状 大多是 体检时偶然发现 杨 奕 医师意见 医师意见 卵巢畸胎瘤是一